医保要闻 | 严查！这些行为重点打击→

2022年，武汉市将进一步强化医保基金监管工作，进一步聚焦基层定点医疗机构、医养结合机构内设定点医疗机构、篡改肿瘤患者基因检测结果、血液透析骗取医保基金、医保卡违规兑付现金以及纳入医保基金支付的高值药品、医用耗材使用及管理等重点领域，深入开展打击欺诈骗保专项整治工作。

高压态势打击欺诈骗保

2019年武汉市医保局成立当年，即通过组织定点医药机构开展自查自纠、全覆盖的现场检查、交叉检查、重点核查，组织开展了打击欺诈骗保专项治理。

2020年，武汉市打击欺诈骗保专项治理工作实现了“两个首次”，即，首次联合卫健部门对2708家定点医疗机构2018年1月以来规范使用医保基金的情况开展了全覆盖抽查复查，首次实现了武汉市本级对全市三级定点医院医保基金监管现场检查全覆盖。

2021年以来，武汉市医保与公安、卫生健康等部门密切协作，联合开展打击欺诈骗保专项整治行动。重点整治假病人、假病情、假票据“三假”相关的腐败和作风问题，对全市7558家定点医药机构和35家医保经办机构（含商保公司）实现监督检查全覆盖。各种欺诈骗保行为依法处置率100%。

为进一步深化医保欺诈骗保问题专项整治工作，武汉市多部门打击欺诈骗保专项整治行动将延长至2022年12月底。

同时，武汉市将发挥部门联合优势，加强部门协作和数据共享，继续聚焦重点领域，不断拓展专项整治行动的广度和深度。

骗保金额达5000元将追究刑责

2021年底，国家医保局、公安部联合发布了《关于加强查处骗取医保基金案件行刑衔接工作的通知》。

《通知》规定了涉及需要移送公安机关的违法犯罪行为，包括违反《医疗保障基金使用监督管理条例》的通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料，或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金等多种违法行为。

中国政法大学教授张卿在接受媒体采访时，对《通知》所作的解读中称，目前，我国各省级法院和检察院确定的对医保基金欺诈骗保行为构成犯罪要求的骗保金额最低限做出规定。在湖北，骗取医保基金价值达5000元以上，应由公安机关立案追究刑事责任。


建立健全与门诊共济保障相适应的基金管理制度

2022年，武汉市还将继续推进多项医保改革，包括逐步将门诊医疗费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围，改革职工基本医疗保险个人账户，建立健全门诊共济保障机制等。

目前，武汉市医疗保障局官网发布了<关于公开征求《武汉市城镇职工基本医疗保险普通门诊统筹管理办法（征求意见稿 ）》意见的通知>，向社会公开征求意见，这意味着“职工普通门诊费不报销”即将成为历史。

此外，为统筹推进武汉市医保制度改革，武汉市将建立健全与门诊共济保障相适应的基金管理制度和稽核检查机制，落实定点医药机构主体责任。加强对个人账户使用、结算等环节的管理审核，防止个人账户资金违规使用，严肃查处门诊过度诊疗、不合理用药和利用职工医保个人账户、居民普通门诊报销额度套取骗取医保基金等违法违规行为和问题，确保基金安全高效、合理使用。

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策划：武汉市医疗保障局来源：武汉市医疗保障局、武汉晚报

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