Original
2016-11-08
罗红 张晗
中华结核和呼吸杂志
文章来源 : 中华结核和呼吸杂志, 2016,39(09): 666-668
作者：罗红 张晗
ARDS是肺内或肺外非心源性因素导致的肺泡膜通透性增加，肺间质和肺泡水肿，小气道陷闭和肺泡萎陷。主要病理生理改变为肺容积减小、呼吸系统顺应性下降及通气血流比失衡。临床表现为顽固性的低氧血症及进行性的呼吸窘迫。CT表现为不"均一性"的肺水肿、肺不张及"婴儿肺"或"小肺"。根据柏林标准[]，重度ARDS[氧合指数<100 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)]患者病死率高达46.1%。机械通气是ARDS重要治疗手段之一，目前得到一致认可的机械通气手段包括肺保护性通气(小潮气量、高呼气末正压)、肺复张及俯卧位通气。俯卧位通气因其操作简单，不需要昂贵的器械及药物，不增加医疗花费，同时几乎不发生不可预防的致死性并发症而得到越来越多的重视。
一、俯卧位通气治疗ARDS的病理生理机制
1．促进塌陷肺泡复张：
ARDS主要病理改变为重力依赖区域的小气道陷闭和肺泡萎陷不张，非重力依赖区域肺泡过度通气。俯卧位通气时，胸腔内负压由背侧向腹侧逐渐减小，背侧胸腔内负压增大，跨肺压增大，促进背侧肺泡重新开放。腹侧胸腔内负压减小，跨肺压减少，腹侧通气量减少，但仍能维持腹侧肺泡开放()[]。同时，俯卧位后，解剖位置上位于心脏下方受心脏压迫的肺叶体积缩小，部分被心脏压迫的萎陷肺泡复张。俯卧位通气患者需要镇静甚至肌松，有利于膈肌松弛，跨膈压降低，促进部分背侧肺泡复张，增加气血交换面积。
图1 俯卧位通气治疗ARDS的病理生理机制示意图[]。A：无重力作用下的肺泡模型；B：无重力作用，但为了适应胸廓形态，腹侧(上面)肺泡较背侧(下面)肺泡体积大；C：重力和胸腔压力梯度的影响下，背侧区域肺泡体积较腹侧区域明显减小，在ARDS患者这一改变更显著；D：俯卧位时没有重力作用下肺泡的自然形态；E：无重力作用，但为了适应胸廓形态，腹侧(下面)肺泡较背侧(上面)肺泡体积大；F：俯卧位时，重力作用和胸腔压力梯度的影响相反，腹侧肺泡体积减小而背侧肺泡体积增大
2．改善通气血流比：
俯卧位时肺内血流重新分布，腹侧区域血流增加而背侧区域血流减少，同时腹侧区域通气减少而背侧区域通气增加，通气血流比明显改善。
3．改善呼吸系统顺应性：
俯卧位时，背侧肺通气区域由重力依赖区转变为非重力依赖区，顺应性增加。腹侧通气区域由非重力依赖区转变为重力依赖区，顺应性下降。但背侧通气区域肺顺应性增加较腹侧通气区域肺顺应性下降明显，肺泡通气更"均一"，总的肺顺应性增加。肺顺应性增加较胸壁顺应性下降明显，故呼吸系统总顺应性增加。
4．利于痰液引流：
机械通气患者由于体位及镇静肌松药物的使用，深部痰液难以得到有效引流，俯卧位时，由于重力的作用，痰液引流更为充分。
5．俯卧位通气对循环系统影响：
俯卧位通气促进肺泡复张、改善氧合，从而降低肺血管阻力，降低右心室后负荷。另外，俯卧位时腹腔压力升高，回心血量增加，心脏前负荷及左心室后负荷增加。通过上述机制，俯卧位通气可增加有心脏前负荷储备功能患者的心输出量。
二、俯卧位通气的适应证
1．符合ARDS诊断标准(柏林标准[])重度ARDS诊断：
PaO2/FiO2≤100 mmHg[](PEEP≥5 cmH2O，FiO2≥0.6)。
2．ARDS诊断早期：
≤48 h。
三、俯卧位通气的禁忌证
1．绝对禁忌证：
(1)尚未稳定的脊髓损伤或骨折(椎体骨折、骨盆骨折、多发骨折、连枷胸等)；(2)未缓解的颅内压升高；(3)严重的烧伤。
2．相对禁忌证：
(1)腹部手术后；(2)腹腔高压；(3)孕妇；(4)头面部损伤；(5)血流动力学不稳定；(6)气管切开。
四、俯卧位通气的实施方法
1．操作前准备工作：
评估患者俯卧位可能，核对有无禁忌证，停止胃肠营养并保证胃肠排空，充分镇静，确定气管导管、输液通道及其他导管固定良好，准备好负压吸引装置，充分清除气道分泌物，夹闭引流管，停止不重要的静脉输液。操作过程需要熟练的医生、护士及呼吸治疗师5位，分别为头侧1位，身体两侧各2位。确定翻身方向。
2．操作过程：
首先使患者保持平卧位，然后头侧者负责抬患者头部及确保气管导管未移位、打折，身体两侧者负责抬患者肩部、腰部、臀部及腿，确保动脉导管、静脉导管、留置胃管、留置导尿管等未脱出。将患者平移至翻身方向对侧，沿身体纵轴翻转90°成侧卧位，继续翻转患者90°成俯卧位。头偏向一侧，避免眼睛受压，气管导管平行于床面，呼吸机管路低于气管导管()[]。检查各管道是否通畅或脱落。面部、胸部、会阴部及双膝垫以软枕，双肩、双膝、面部、前额使用防褥疮敷料。双臂抬起置于头两侧，双腿自然放置。心电监护电极贴于背部相应部位。
图2 俯卧位通气示意图
3．俯卧位通气效果的评估：
肺部CT最能准确评估俯卧位通气的效果，但床旁CT难以实现。PaO2/FiO2升高≥20%提示俯卧位通气反应性好，60%～80%患者俯卧位通气反应性好[]。反应性好的患者大部分指脉氧改善在俯卧位通气1 h之内，仅少数患者俯卧位通气超过4 h才出现氧合改善。俯卧位通气可改善通气，减少死腔通气量，因此PaCO2下降也提示俯卧位通气有效。
4．俯卧位通气时间：
俯卧位通气复张肺泡具有时间依赖性，因此建议长时间俯卧位通气，建议重度ARDS早期患者俯卧位通气时间每天16～20 h[4,6]。
5．停止俯卧位通气的指征：
(1)俯卧位通气4 h后指脉氧未改善；(2)心脏骤停；(3)严重的血流动力学不稳定；(4)恶性心律失常；(5)可疑的气管导管移位；(6)恢复仰卧位后PaO2/FiO2 >150 mmHg(PEEP<10 cmH2O)。
五、注意事项
严密监测生命体征(心率、心律、血压、呼吸、指脉氧)。俯卧位30 min、4 h及恢复仰卧位前复查血气分析。生命体征不平稳及动脉血气恶化立即恢复仰卧位。双臂可置于头两侧或躯体两侧，每2 h替换一次；面部偏向左侧或右侧，每2 h更换一次。避免气管导管脱落，防止压疮。
六、俯卧位通气的并发症及处理
俯卧位通气的并发症：(1)一过性氧合下降；(2)一过性血压下降；(3)气管导管堵塞或脱出；(4)导管脱出；(5)压疮；(6)呕吐；(7)镇静剂使用过量；(8)肾血管收缩。最常见并发症为气管导管堵塞或脱出。气管导管堵塞或脱出、导管脱出和压疮的发生与操作过程及护理有关，可通过熟练地操作及精细地护理避免。因此，行俯卧位通气应该是一个熟练的团队共同协作，尽量避免并发症的发生。
七、研究进展
重度ARDS患者早期进行俯卧位通气能安全有效地改善氧合、纠正低氧血症得到临床医生的一致认同，然而，能否改善病死率及预后一直存在争议。直到近年来，对ARDS病理生理改变有了更多的认识，重度ARDS患者俯卧位通气联合小潮气量(潮气量≤8 ml/kg)肺保护性通气能改善病死率[,]才得到证实。这一结论让人们意识到俯卧位通气能改善病死率的可能机制是改善应力和应变，从而降低呼吸机相关性肺损伤。但在全世界范围内，为ARDS患者实行俯卧位通气的医生仍然很少。Bellani等[]通过调查全世界50多个国家400多家ICU发现，实行俯卧位通气的重度ARDS患者仅占16.3%，这可能与缺乏统一系统的操作标准有关。因此，建立规范的俯卧位通气操作标准可能会促进俯卧位通气这一治疗手段的广泛应用，为重度ARDS患者提供有效的治疗手段。俯卧位通气不仅适用于重度ARDS有创机械通气患者，对于无创机械通气患者，在患者耐受性好、呼吸机管路通畅、面罩佩戴合理的情况下也可以尝试使用。但目前关于无创通气患者行俯卧位通气的有效性及安全性缺乏大样本的研究。ARDS无创机械通气患者施行俯卧位通气能否获益仍需进一步研究。
俯卧位通气是目前能降低重度ARDS病死率的少有治疗手段之一，且操作简单，不增加医疗费用，不产生致死性并发症，值得临床推广。但需要严格掌握适应证及禁忌证，进行规范地操作，尽量避免操作不当产生的并发症。
参考文献（略）
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