基因治疗的伦理思考
来源：后现代科学技术
20世纪的生命科学取得了无数令人鼓舞的成就，当人们享有生命科学和医学技术的成果时，被随之而来的诸如生与死、遗传与发育、生殖干预与健康、人体实验、健康保健等一系列的难题所困扰。面对这些难题，需要伦理学做出价值判断，生命伦理学随着人类基因组计划（humangenome project, HGP）的顺利进展而迅速发展。
启动HGP的直接动因是要解决困扰人类疾病的分子遗传学的问题。2000年6月26日，人类基因组序列初步分析结果的公布，进一步促进了科学家们由单个基因到基因组的研究：由结构基因组到功能基因组，乃至蛋白质组学的研究。这些研究极大地丰富和加深了人们对单基因疾病、多基因疾病的致病基因和相关基因的认识。特别是在HGP物理图谱的指引下，对疾病基因的“定位克隆”和鉴定，使科学家们发现了许多疾病如亨廷顿舞蹈病、结肠癌、囊性纤维化和乳腺癌等疾病基因，这些发现为上述疾病的基因诊断和基因治疗应用于临床奠定了必要的理论基础。
基因泊疗因其可能创造越来越神奇的疗效和令人叹为观止的效益，已成为医学上最有希望，同时也将是引起最大争端的"热点"和难题。医学界一些人士预测，在今后的30年内，几乎每种疾病的治疗都可以选用基因疗法或以之作为替代。基因治疗如果成功，医学将实现人类梦寐以求的治病之本而非治标的愿望。但是，怎样操作才有安全保障，怎样实施才不违背伦理原则？
一、生殖细胞基因治疗的伦理争论
1990年9月14日，年仅4岁的Ashanti Desilva成为了接受美国联邦一级政府批准基因治疗的第一位病人。Ashanti患的是因腺背脱氨酶缺乏引起的重度复合免疫缺陷综合征（severe combined immunodeticiency syndrom, SCID），其原因是她继承了父母亲各自的一个缺失基因，该基因通常不能产生腺昔脱氨酶（ADA）。这是展望中基因疗法的典型病例，它通过插入一种表达理想蛋白质的适当基因而矫正一种单基因疾病。此后，一些基因治疗计划也相继获得批准并开始实施。我国复旦大学的薛京伦研究小组，做了世界上首例血友病B基因治疗。他们完成的这项基因治疗临床病例，巳作为全世界第二种遗传病基因治疗的成功范例载入了医学的史册。
传统意义上的基因治疗是指将目的基因导入靶细胞后，与宿主细胞内的基因发生整合，成为宿主遗传物质的一部分，进而通过目的基因的表达起到对疾病的治疗作用。概括地讲，基因治疗是指用正常基因代替遗传缺陷基因，或关闭、抑制异常表达基因的治疗方法。
从理论上讲，基因治疗既可以将基因转移到体细胞中，也可以转移到生眉细胞中。过去人们认为，体细胞基因治疗通常不涉及伦理问题，而生殖细胞的转移（生殖细胞基因治疗）目前在国际上是严格禁止的。原因在于生殖细胞的基因治疗，不仅影响到接受基因治疗者本人，而且转移的遗传物质还可随生殖细胞代代相传。如果生殖细胞基因治疗被广泛采用，就有可能打乱或改变人的遗传性状，因为成功的生殖细胞基因改变可以是永久性的，而改变了的基因可以通过生擅细胞传给一代又一代，整个基因组都会受到影响。同样，任何失败和错误则
意味着遭到破坏的基因也会传给所有的后代，从而给人类带来极为严重的后果。从这个角度出发，在一定时期内，严格禁止生殖细胞的基因疗法是合乎社会伦理的。美国食品和药品管理局FDA（Food and Drug Administration）和国立卫生研究院NIH（the National Institutes of Health）是监控基因治疗实验的联邦机构，他们提出：“即使将基因导入生殖细胞中会阻止病人的下一代患同样的病，也不允许把正常基因导入病人的卵子和精子这些生殖细胞中。改变人类生殖细胞的这一步非同小可，因此没有深入讨论之前不应该从事这方面的尝试。”但是，从发展的趋势看，当生物技术达到可以人为操作有利于基因在生殖细胞中的表达时，生殖细胞基因疗法也许就变得可以接受了。任何伦理判断必然会随着科学技术的发展以及人类需求的变化而不断修正。
二、基因治疗的生物学基础
基因治疗的实践表明，时至今日，人们对其生物学基础的了解，与大范围实施基因治疗并取得实质性成效之间，还有较大的差距。即使对基因的研究已经取得了令人鼓舞的进展，但基因治疗面临的许多难题，在很大程度上还有待于对其生物学基础的揭示，生物医学新技术的发展和完善。
首先，就目前所知，对许多疾病的遗传基础的了解仍然是不完全的。更重要的是，遗传学家们还不了解各种基因之间的复杂关系。既然如此，我们可以推断，在这样的前提下，贸然扩大基因治疗试验的范围，甚至在时机尚未成熟时，从事生殖细胞的基因治疗，无疑将会带来社会、伦理和法律的严重后果。其次，我们不禁要问，目的基因的随机插入（这在目前基因治疗试验中是存在的）会给病人带来怎样的后果？诚然，一方面可能取得一定的疗效。但是，另一方面我们知道，人体DNA大约含有5-10万个基因，它们在一定意义上控制着人体的全部机能，既然这么复杂，那么，最小的误差也会给接受该技术的治疗者带来伤害。误差是否会产生，可能性是存在的。就基因治疗的必备条件中的目的基因插入而言，美国的Anderson写道：“以Asha阔的病例来说，医生们可以将一个健康的基因拷贝插入到病人的细胞中，以便补偿缺损的基因（这些基因并不总是必须适合进入到病人的染色体上才是有益的：它们只要能简单地存活并产生出治疗水平的特异性蛋白质就行）。”按照这一观点，似乎随机插入目的基因，无论其是否整合到宿主细胞染色体上基因组的正确位置，哪怕是以“游离”的形式处于宿主细胞的任何位置，也都能起到基因治疗的作用。更进一步，如果插入目的基因是为了置换缺陷基因，那么缺陷基因又位于何处？它们编码什么信息？目的基因如何正确识别并进入这样的位置，而又怎样去“置换”缺陷基因等等这样一些问题，如果缺乏足够的认识，那么基因疗法的作用机理就很难让人理解，甚至最终只可能使其处于某种“随意”之中，对其疗效的把握就难以确定。
虽然，人们已经注意到对基因治疗的生物学基础的研究，并且在诸如基因治疗的基因调控的结构基础、基因靶技术、逆转录病毒载体基因转移的基因调控以及基因转移方法、基因的人工合成、基因的克隆化等等方面做了许多有益的探索并取得了一定的成效。在确保载体进入特定的细胞类型方面也取得了相当的进展。但是，研究人员在建立能够有效的把其遗传信息负载插入靶细胞的传递方面，或躲过病人的免疫系统和其他防御系统而持久到足以达到它们的目的地去，都还不太成功。正在进行的关于随机插入DNA片断方面也仍然存在着问题。美国加州的Avigen公司在2001年做B型血友病试验时，当他们把基因的病毒载体（vector）导入B型血友病患者的肝脏时，发现该病毒出现在病人的精液中。把外来基因导入人体细胞迄今还是一大技术难点。对此，美国伦理学家Juengst博士认为：如果血友病的基因治疗被证明有效却又伴随不可避免的生殖体系的改变，生殖细胞基因治疗就会通过“旁门左道”深入人心并获得接受。如果在这些试验中偶然有一次被证明有效，那些从开始就主张生殖细胞基因治疗法观点的人必定会以此来作为一大卖点进行炒作。
显然，在基因治疗的生物学基础和相关技术还不能满足人们对基因治疗的期望时，人类是否要坚持提出并推行基因治疗，尤其是面对基因治疗可能带来的严重后果，我们唯一的自我保护方式是找出一个明白无误的“停顿点”。为此，我们可以做的是使人类保持十分清醒的认识并及时识别危险，谨防滥用基因治疗法以至造成无可挽救的后果。当然，多数人的意见并不一致，但伦理学界和医学界的人士普遍认为，每当提及基因治疗并在实施之前，就应该讨论或解决随之可能出现的社会、伦理和法律问题，而不是等到问题出现之后。
三、对基因表达水平的伦理质疑
基因治疗的另一个伦理问题是有关基因的表达水平，即在什么样的水平上进行基因表达，以及怎样表达。应用基因转移方法，将目的基因植入人体，以提高机体某一方面的功能，改进机体的某些特点。但采取什么样的基因表达对于病人是最理想的，目前仍然是一个无法解决的问题。迄今为止，对于人体的一些正常机能的认识还知之甚少，什么样的标准属于正常的界定还很模糊，因此，怎样的基因表达水平才能使病人的机能达到正常也就无从谈起。将一种给病人带来严重后果的缺陷基因加以纠正是一回事，通过基因治疗的手段以改变人的某些特征为目的则又是另一回事。特别是后者可能引发强烈的伦理冲突。美国《时代》周刊（Time）和美国有线新闻网（CNN）曾作过一项民意测验，其中多数人坚决反对任何其他的人类遗传工程，有58%的人认为改变人类的基因，违反了自然的意志。
尽管如此，自美国Anderson领导的研究组取得人体基因治疗试验的初步成效后的一个时期，包括Anderson本人在内的一些科学家以不同的方式表达了他们对基因治疗所持的过分乐观的态度。Anderson在一篇题为“基因疗法”的文章中指出：“基因疗法这种新技术推动着下一个世纪医学上的革命性变革。在我们有能力去防止和治疗疾病的历史进程中，存在三个大的飞跃。基因疗法将成为第四次革命。”“基础科学以预想不到的速度向前发展的事实说明，对所有疾病宿主的基因疗法，不久将成为医学现实。”目前，一些国家的基因治疗方案，由于科学界部分人的盲目乐观和商业行为的参与，产生了盲目性和过热现象。实际上，在一些重大基础和关键技术问题未获解决之前，不能期待在短时间内会有重大突破。
目前，世界上许多国家从事基因研究的科学家们虽然不断地发现一些致病基因，并且己有极少数遗传病例用基因治疗初见成效，但与需要治疗的几千种遗传病例相比实在相去甚远，而且基因治疗本身在理论和技术基础方面尚有许多问题需要解决。不难看出，20世纪90年代初对基因治疗所持有的乐观态度和热情，现已有所降温。它表明对其研究步入了理性和更加务实的时期。
以上简略地讨论了有关基因治疗的伦理问题，其中有的问题在科学界和医学界已经达成共识，有的问题引起了人们的重视，但这并非意味着诸多问题的最后解决。未来，一旦基因治疗成为被人们普遍接受的现实，作为医学领域的一个核心部分，它的负面效应也许会被部分地克服，而其他问题则必将随之出现。甚至可能还会出现一些诸如来自基因操作本身的基础生物学和基因技术问题，导致基因治疗的“休克”。再者，在推动基因治疗进展的过程中，在科学和医学的这一领域内，从事基因治疗的工作者在设计基因治疗方案时，如何在获得更大的对这一新技术进行控制的力量中肩负着法学家们所称的“举证责任”。并且有义务清楚无误地告诉社会公众，自己在基因治疗的探索中做些什么，为什么这样做，这样做将会产生什么样的后果，以便使公众在知晓的前提下做出自己是否接受基因治疗的选择。在此情况下，伦理和法律如何有效地起作用？如果我们以全人类的利益为出发点井明确我们的义务是尊重人类自身来考虑基因治疗，我们就会赢得一种智慧，这种智慧在理性思索之外，更包含了诸如同情和尊重等因素。
四、加强我国基因治疗研究的管理
综上所述，新兴的基因技术也许会改变人类历史的进程，基因治疗最终也会被应用在“基因改良”上。这必将引起有关基因技术和基因治疗讨论中出现的几乎所有的伦理和法律难题。鉴于此，大多数支持、赞同基因治疗研究的国家，如美国等一些西方国家先后成立了一些基因治疗的管理机构，以指导和完善人类基因治疗计划的制定和审批，对于涉及生殖细胞的基因治疗已经制定了严格的政策措施来加强管理，有的国家甚至还规定必须要有生物伦理学家进驻医院或制定详尽的医学伦理准则，才能实施生殖细胞的基因治疗。
目前，基因治疗的研究和试验大多集中在肿瘤和遗传病这两大类疾病上。在基因治疗的实践中，得益于HGP所提供的遗传信息、目的基因的克隆化、表达调控机理和表达水平，以及在细胞和动物整体水平上进行的基础研究，这些都促进了基因治疗临床应用的进程。然而，基因并不能告诉我们一切，在很大程度上，今后基因组学的最大问题已不再是基因，令人关注的却是我们用基因做什么？如果用于基因治疗，应该如何加强管理？
我国作为人口大国，拥有世界上最丰富的疾病人群资源（包括疾病群体、重要的遗传家系和个体），加之人群的疾病谱广，且与西方人群存在一定的差别。近年来，心血管病、糖尿病、老年痴呆症、精神分裂症等多基因疾病的发病率在我国呈不断上升趋势。在这种状况下，生物学和医学界的科学工作者们已经强烈地意识到，在我国推进基因治疗的重要性。事实上，在血友病、地中海贫血的基因治疗方面通过国家“863”高科技计划的实施己处于先进行列。与此同时，国家自然科学基金委员会也相应地将有关基因治疗的研究列为重点支持项目。然而，如前所述，基因治疗目前还处于临床的实验过程中，当这一新兴的技术还不是非常成熟时，加强我国基因治疗研究的管理以及“谨慎”地进行宣传，对于科学知识的普及有待加强，对新理论、新技术具有理性质疑的科学精神尚未完全形成的今天，对公众知情同意权的尊重和保护就显得异常重要。
对此，笔者与从事基因研究和生命伦理学研究的同仁们建议，在国家卫生部和科学技术部的指导下，由全国有关专家和科技、卫生行政领导人员组成专家委员会，受理和审批全国的基因治疗计划。从社会、伦理、法律及技术上，确保基因治疗能够在最大程度上造福于人类，最大限度地减少可能给人类带来的负面影响。通过这样的机构来指导和协调全国有关部门和单位共同参与基因治疗的攻关，探讨适合我国国情的有关基因治疗的方针、政策和管理办法，以促进我国基因治疗研究和应用的健康发展。
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