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原以为是普通人流,结果患者差点下不了手术台

点击加入👉 杏林苑妇产社群 2021-08-26


随着二胎政策的开放,再次妊娠的经产妇也日益增多。我国剖宫产率高达 50%,很多产妇在第一胎初产时,用是剖宫产手术,会在子宫留下剖宫产术的疤痕。


受精卵着床于子宫疤痕组织处,就称为剖宫产疤痕妊娠(cesarean scar pregnancy ,CSP)。有研究显示,产妇在剖宫产后,再次妊娠发生 CSP 的几率为 6.1%。


同时,CSP 的发病率也随之上升。在临床工作中,必须要提高对 CSP 的风险意识,否则可能危及孕产妇生命。


来看看下面这个病例:



病史:人流手术,术前检查无异常


患者女,28 岁,1 年前孕足月剖宫产,产后未哺乳,2 月后已恢复正常月经。停经 55 天时自测尿 HCG(+),无腹胀及阴道出血。在妇科门诊就诊,诊断为早孕,要求流产。


术前检查血常规,凝血功能均无异常,B 超提示:孕囊大小 34×15mm,胚芽长 10mm,见心管搏动,孕囊位置偏下,靠近子宫峡部。查体无特殊。B 超如下所示:



(作者供图)




诊疗:行常规吸宫术却流血不止


按常规行负压吸宫术,吸出部分绒毛后,发现阴道流血不止。患者主诉腹痛明显,缩宫素注射后出血无好转,同时宫颈口有大量鲜红色血液涌出,遂急诊入院,立即进手术室。


入院后再次 B 超检查,提示宫腔内中下段高回声区,直径约 5cm,接近浆膜层。


考虑子宫疤痕妊娠,与家属谈话后,行剖腹探查术:术中见子宫增大如孕 2 月,子宫下段疤痕处菲薄,浆膜层呈紫蓝色,切除疤痕组织,可见暗红色血凝块,部分可见绒毛。清理宫腔,连续缝合切口。


术中出血约 800ml,术后每 3 天监测一次血清 HCG,HCG 下降明显。患者出院 2 周后门诊 B 超复查无明显异常。术后病理检查也提示子宫疤痕妊娠。




子宫疤痕妊娠的特点与分型


CSP 的主要临床表现为:停经、不规则阴道出血、下腹痛及清宫术后出血不止。这些症状与普通妊娠流产并无不同,不能靠临床症状来区分。


诊断主要靠辅助检查,包括其分型,也是依靠超声下表现来划分。


以往将 CSP 分为 2 型,即内生型和外生型。2016 年《中华妇产科杂志》发表了剖宫产后子宫疤痕妊娠的专家共识,根据疤痕部位子宫肌层厚度及孕囊外凸程度,重新将孕 12 周之内的 CSP 分为 Ⅲ 型:


Ⅰ 型:孕囊部分或大部分位于宫腔内,与膀胱间子宫肌层变薄,厚度>3mm。该型风险相对较低,处理上多选择超声引导(宫腔镜指引)下清宫术。


Ⅱ 型:孕囊部分或大部分位于宫腔内,与膀胱间子宫肌层变薄,厚度 ≤ 3mm。该型可以选择超声引导(宫腔镜指引)下清宫、子宫动脉栓塞术(UAE)+ 清宫、阴式手术、经腹手术。



Ⅲ 型:孕囊向膀胱方向外凸,与膀胱之间子宫肌层明显变薄、甚或缺失,厚度 ≤ 3mm。该型风险高,倾向 UAE+甲氨喋呤(MTX)+ 清宫,或者切除病灶的方案。


其中,Ⅲ 型中还有 1 种特殊的超声表现,即包块型,其声像图的特点是位于子宫下段瘢痕处的混合回声包块,向膀胱方向隆起,包块与膀胱间子宫肌层明显变薄、甚或缺失。包块型多见于 CSP 流产后妊娠物残留并出血所致。




病例讨论:处理的经验教训


根据专家共识,我们回到这个病例,看看应如何处理更为妥当:


1)及时行 MRI 辅助检查以帮助确诊 CSP


该患者一年前剖宫产,此次停经后无任何异常表现,但术前 B 超提示孕囊位置偏下,靠近子宫峡部。


在流产前未曾考虑是疤痕妊娠,仅按常规人流术前进行了检查,人流术前也没有再进行更详细的复核,导致诊断失误。


目前,虽然诊断 CSP 首选超声检查,但当孕囊位于子宫峡部时,超声区分有一定困难,这个时候应该考虑到有疤痕妊娠的可能,可以进一步行 MRI 检查帮助诊断。


下面是一个停经 69 天,子宫疤痕妊娠患者的 MRI 图像:


与 B 超相比,MRI 对孕囊的位置、

子宫肌层的显示非常清楚

(上下滑动查看详细解读)

图 A 横轴面 FSE T1WI: 子宫前下壁偏右侧肌层内见混合信号妊娠囊,T1 表现稍高信号与低信号混杂,19 mm×21 mm(箭头所指);

图 B 横轴面 FRFSE T2WI: T2 表现为妊娠囊中央高信号,周围稍高信号,子宫前壁肌层明显受浸润(箭头所指)。

图 C 矢状面 FRFSE T2WI: 子宫前下壁肌层妊娠为囊实性,20 mm×30 mm,其前方子宫肌层几乎消失(箭头所示)。

图 D 横轴面 LAVA 增强: 胚胎组织明显强化,与子宫肌层分界不清,提示子宫肌层受到浸润,子宫壁即将穿破(箭头所示)



对于有剖宫产史的患者,在怀孕早期都应该进行详细的彩超检查,详细记录孕囊位置,测量疤痕厚度,孕囊下缘与疤痕的距离及周边血流情况,孕囊与子宫前壁下段肌层及膀胱的关系。


当超声表现不典型或区分困难时,建议行 MRI 检查。MRI 多参数、多方位的成像特点及其较高软组织分辨率,在评估盆腔软组织结构方面具有独特的优势,能较超声更清楚准确地显示孕囊的位置、大小、与周边组织结构的关系,也可以较为准确的测量子宫峡部的肌层厚度。



2) 清宫术前详细检查,术中仔细操作,术后加强随访


该病例中的患者因术前未进行详细的影像学检查,故无法进行分型。


从现有的资料来看,术前 B 超并未提示明显包块,最初诊断应该为 Ⅰ 型或 Ⅱ 型。这两种类型都可以根据情况选择清宫术,如果在术前进行了详细的检查,或许可以避免后面的开腹手术。


施行清宫术的注意事项:


  • 首选超声监视下清宫,但是容易发生残留、出血和子宫破裂,必须事先做好抢救的准备,有条件最好在手术室进行操作;

  • CSP 患者由于疤痕部位血管收缩性差,容易出现大出血的情况,行清宫术时负压吸引的压力应相对较低,固定在 400~500mmHg;

  • 全程 B 超监测,吸出孕囊即可,不要反复吸刮;

  • 如果术中发现阴道出血较多,应及时停止操作,立即手术,避免出血更多与切除子宫的后果。


也有文献报道,术前采取疤痕注射氨甲喋呤(MTX),或行子宫动脉栓塞后再行清宫,抑或是宫腔镜下清宫的措施,可以减少出血的风险。


另外,术后十分有必要随访血 HCG 和 B 超,如果发现异常情况,必要时可选择再次清宫、开腹、腹腔镜或阴式手术切除疤痕。


总之,对于有剖宫产的患者,在行人流手术前必须高度重视,警惕子宫疤痕妊娠的可能,一经确诊,应立即根据患者的情况选择个体化的治疗方案,降低切除子宫的风险。

编辑丨孙中芳

来源丨丁香园

声明丨版权属于原作者,如有侵权请联系删除


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