云课堂｜新冠肺炎疫情下的医保政策

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党委宣传部广东药科大学 2021-02-23

云课堂系列

医商经管知识云课堂系列分享——第二篇新冠肺炎疫情与医疗保险

医保，关系你我他

全球新冠肺炎疫情之下

医保的保障更是需要了解和关注一下

请看：

1	新冠肺炎疫情下的医保政策——来自我院保险系系主任的访谈
2	常态下的医保政策——来自医保局的官方解释
3	你必须知道的大学生医保123——包含现来穗留学生的相关费用问题

引言

医保制度是民生保障制度的重要组成部分。在此次战“疫”中，我国医疗保障体系充分发挥了作用，为病人救治和抗击疫情创造了良好的条件。但是从全局与长远来看，医保制度的持续改革和保障能力的持续提高才能为人民群众的健康提供更可靠的保障，此次新冠肺炎疫情，对医保体系的应急处理与保障能力提出了新的挑战。

新冠肺炎疫情下的医保政策——来自我院保险系系主任的访谈

学生提问

Qustions

老师解答

Answers

特邀嘉宾

保险系系主任李仙辉老师

Q1：新冠肺炎确诊患者的医疗费用医保可以报销吗？如何报销？

A1：2020年1月22日-27日，国家医疗保障局和财政部多次联合下文，明确规定：对于卫生健康部门认定的确诊和疑似患者，无论是本地的还是异地的患者都实行先救治后结算，在基本医保、大病保险、医疗救助等按规定支付后个人负担部分由财政给予补助。异地就医者的社会医保报销不执行异地转外就医支付比例的调减规定，其医疗费用由就医地财政先行落实。医保基金的支付范围也进行扩容，符合卫生健康部门规定的新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案，但是使用药品和医疗服务项目此前并未纳入医保基金支付范围的，临时可以纳入并执行支付。

Q2: 境外入境人员医保也可以报销吗？

A2: 从2020年3月19日零时起，广东对境外来粤返粤人员有关费用实行以下政策：

（1）关于医疗费用
境外来粤返粤人员输入病例中参加基本医疗保险的人员，在基本医保、大病保险、医疗救助等按规定支付医疗费用后，个人负担部分由财政给予补助。
境外来粤返粤人员输入病例中未参加基本医疗保险的人员，医疗费用原则上由患者个人负担。参加了商业健康保险的人员，由商业保险公司按合同支付。
境外来粤返粤人员输入病例中未参加基本医疗保险、确有困难的人员，经认定符合条件的，可按照法律法规给予医疗救助。
（2）关于集中隔离期间食宿费用
境外来粤返粤人员中需要实施集中隔离医学观察的人员，其食宿费用一律由个人自理。
（3）关于核酸检测
所有境外来粤返粤人员入境后均应接受免费核酸检测。

Q3: 这次新冠肺炎疫情对我国现有的医保制度有什么影响呢？

A3：这次抗疫医保的表现总体来说是让国人满意的，它不仅做到了确保患者不因费用问题影响就医，确保收治机构不因支付政策影响救治，还出台对于企业医保费用“减半征收延缓缴费”减轻企业负担、支持复工复产。它体现了我国医保制度的普惠性、民生保障的基础性，在维护国民健康、保障经济发展方面有重大作用。这次医保系统表现出来的决策效率和能力，也证明了设立国家医疗保障局这一机构改革抉择的正确性，如果还是以前的 “九龙治水”格局，要高效精准地出台一系列政策措施是难以想象的。

这次抗疫也再次提示我们医保制度建设中，应当加快完善医疗保障应急管理机制，提高对重大特公共卫生风险的应对。因此，需要在四个方面下功夫：

1.制定重大疫情医疗保障响应机制；

2.细化重大疫情医疗费用保障机制；

3.优化医保基金预算，明确重大公共卫生事件应急风险金设置；

4.建立医保经办服务应急响应机制。

另外医保如何管好“保命钱”、如何与医疗、医药各相关产业、部门拧成一股绳、如何突出其在民生的基础性地位、普惠性目标与慈善、商业保险有效协同发展等都是医保今后发展必须思考的问题。

Q4：既然已有的社会保险和政府财政为本次确诊或者疑似新冠肺炎的患者承担了所有的救治费用，那么是否有必要配置商业保险？

A4：答案是肯定的。

在本次疫情中，可能将“患者”分为三类：第一类为已确诊患者；第二类为疑似患者；第三类为出现可疑症状但非新型冠状病毒感染的患者。对于第一和第二类患者所发生的医救费用，广义上可以理解为由国家承担费用，在被卫生健康部门认定为新冠肺炎确诊患者或者疑似患者之前发生的就医费用，以及后续可能产生的康复费用和后遗症治疗费用，需要由个人进行承担，或通过商业保险获得赔付。而对于出现疑似病症而最终确定不是新冠肺炎的患者治疗期间发生的医疗费用，则等同于普通就医，在社会保险报销之外，由个人进行负担或通过商业保险进行理赔。另外，一些商业保险产品承担身故或全残责任，一旦患者因患新冠肺炎导致身故或全残，还可以向保险公司申请相应的保障赔付。况且，新冠肺炎只是我们面临的众多风险中的一种，购买商业保险产品在提供关于新冠肺炎的保障之外，更重要的是为其他风险情形提供风险保障，是非常有必要的。

常态下的医保政策——来自医保局的官方解释

接下来进入第二趴

通常情况下，医保政策又是怎样的呢

有请重量级嘉宾，国家医疗保障局

为我们解疑常规操作

欢迎欢迎~~

特邀嘉宾

国家医疗保障局

民众疑问国家来答

医保报销范围问题

参加医保后，参保人能够享受怎样的报销待遇？

从全国总体情况看，住院保障方面，职工医保和居民医保政策范围内住院费用报销比例分别达到 80% 左右和 70% 左右，统筹基金年最高支付限额分别达到当地职工年平均工资或居民年人均可支配收入的 6 倍左右。门诊保障方面，职工医保和居民医保普遍开展了门诊慢性病（特殊疾病）保障，居民医保还普遍开展了门诊费用统筹。

医保可以报销哪些医疗费用？

一般情况下，医保费用的报销遵循这几条规则，只要在这些规则的范围内的医疗费用都是可以报销的：

正常享受待遇期内（医保没断缴）；

在定点医疗机构就医；

符合“三个目录”范围；

在起付线以上和封顶线之内；

而相对的，在规则外的费用就不可以报销。

什么是医保的“三个目录”？

见下图

什么是“起付线”和“封顶线”？

起付线指的是医保基金的起付标准，参保人员在定点医疗机构实际发生的“三个目录”内的医疗费用，自己要先承担起付标准以下的费用，起付标准以上的部分再由医保基金按规定、按比例报销。根据地区、医疗机构、门诊或住院等情况的不同，起付线标准也各不相同，从几百元到一千多元不等。

封顶线指的是医保基金的最高支付限额，也就是参保人在一个年度内累计能从医保基金获得的最高报销金额。封顶线以外的医疗费用，参保人可以通过参加补充医疗保险、商业医疗保险等办法解决。

如何计算医保报销金额？

超出医保封顶线的费用怎么办？

超过基本医保封顶线的部分，可根据实际医疗费用负担情况，纳入城乡居民大病保险范围。大病保险是基本医疗保障制度的拓展和延伸，主要对大病患者高额医疗费用在基本医保支付基础上再给予进一步支付。对参保居民经基本医保支付后，超出大病保险起付线的费用，按规定纳入大病保险支付范围。

目前来看，大病保险政策范围内费用支付比例达到 50% 以上，并且保障水平在进一步提升，2019 年《政府工作报告》明确“降低并统一大病保险起付线”“报销比例由 50% 提高到 60%”。2019 年 4 月国家医保局联合财政部印发《关于做好 2019 年城乡居民基本医疗保障工作的通知》，也明确起付线降低至上一年度居民人均可支配收入的 50%，同时要求进一步加大对贫困人口的支付倾斜力度，贫困人口起付线降低 50%，支付比例提高 5个百分点，并全面取消建档立卡贫困人口封顶线，进一步减轻大病患者、困难群众医疗费用负担

如果参保人是贫困人口或低保对象，还可以申请获得相应医疗救助。

医保报销比例问题

同样是医保参保人，为什么有时候报销比例不一样？

答：可能有以下几种情况——

1、不同等级的医疗机构，报销比例有所差异。

从效率上讲，有序就医是社会最优选择，国家鼓励患者小病在基层医院看，大病再去大医院看。医保部门为了对患者起到引导作用，在基层医院报销比例比在大医院高，有些地方基层医院的起付线也设置得比在大医院更低。因此同样类型的参保人在不同等级的医疗机构里产生的医疗费用，报销比例会不同。

2、在就诊的医疗机构等级相同的条件下，职工医保和居民医保的报销比例不同。

由于职工医保与居民医保这两个险种在参保和筹资上有差别，职工医疗保险年均缴费要几千元，居民医疗保险年人均缴费只有几百元，因此报销待遇不同。在就诊的医疗机构的等级相同的情况下，报销的比例费用也不同，职工医保的报销比例要稍微高一些，报销的钱也多一些。

3、一般来说，职工医保的参保人，退休人员的报销比例比在职职工的高。

4、在同等级的情况下，公立医院和民营医院报销比例一致。医保政策规定，只要是在定点医疗机构就医，报销比例只与参保人的身份（职工、居民，在职、退休等）和医疗机构的级别有关，与医疗机构的公立、民营属性无关。因此参保人完全不用担心去民营医院看病报销得少，可以根据自己的需要来选择医院。

医疗救助相关问题

针对贫困人口，政府有哪些措施帮助他们获得医疗保障？

根据《社会保险法》《社会救助暂行办法》及有关规定，城乡居民医保实行国家普遍性财政补助和个人缴费相结合的筹资方式，对低保对象、特困人员、农村建档立卡贫困人口等个人缴费有困难的城乡困难群众，政府通过医疗救助对其个人缴费部分给予补贴。其中，特困人员给予全额资助，低保对象、建档立卡贫困人口给予定额资助。

如果是无力缴纳医保参保费的贫困人口，可通过国家普遍性财政补助和特殊财政补贴的形式及时参加城乡居民基本医疗保险。当其发生住院或门诊医疗费用时，还可按规定纳入基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重制度保障，享受相应的住院及门诊费用报销和救助。

异地就医相关问题

异地就医直接结算如何报销？

目前跨省异地就医住院费用直接结算主要报销政策可以概括为“就医地目录、参保地政策”。就医地目录是指参保人跨省就医原则上执行就医地支付范围，主要包括基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准。参保地政策是指参保人跨省就医原则上执行参保地支付政策，包括参保地医保基金的起付线、支付比例和最高支付限额。也就是说，哪些医疗费用能够纳入报销，是就医地的目录决定的；能报多少钱，是参保地政策决定的。

你必须知道的大学生医保123——包含现来穗留学生的相关费用问题

大学生医保的性质是什么？大学生医保与居民医保的关系是什么？

《国务院办公厅<关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围的指导意见>》明确指出大学生是居民医保一个特殊的群体，大学生医疗保险属于城镇居民医疗保险的范畴，是一项由国家和个人共同筹资，以住院为主兼顾门诊的医疗保险，它不同于商业保险，是国家政策性的社会保障体系重要组成部分。

大学生医保是居民医保的特殊类型，大学生要参加当地的城镇居民基本医疗保险，大学生医保筹集的医疗保险基金要纳入居民医保基金进行管理，与居民医保基金统一调剂，以增加居民医保基金抗风险的能力。

大学生医保如何报销？

大学生医保报销方式主要分为住院报销和门诊报销两种：

　　1、门诊报销比较简单，只要在就诊的医保定点医院就可以直接报销，报销的时候需要提供医保卡、身份证、门诊病历、医疗费用发票。

　　2、住院报销办理起来就要麻烦一点，过程比较慢。如果是市一甲、二甲以及专科医院住院，直接使用医保卡就能够办理住院手续，但是三甲医院还需要自行垫付住院的费用，之后再去办理报销。如果本人在外地办理住院，也只能个人先垫付，回到学校再提交相关的材料，由专门的人员办理报销手续。

留学生回穗隔离的费用由谁负责？

关于费用问题，广州市政府“一免费两收费”：所有入境来粤人员，核酸检测是免费的。集中隔离观察中的食宿费用自理。

对于医疗费用则分情况，对于已经参加医疗保险的，或者购买商业保险的，按照有关规定申请核保和理赔。没有参与社会基本医疗保险的，所有治疗费用由本人承担。对于经济困难人员，则由有关部门进行认定，给予一定的医疗救助。

目前入穗留学生的隔离期是怎么安排的？