第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告发布！

来源/中华消化杂志

转自/医脉通临床指南

《第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告》距离2012年发布的第四次报告已经过去了5年时间，在参考了国际上多个共识并结合我国国情的基础上制定。主要内容分为H.pylori根除指征、诊断、根除治疗、H.pylori感染与胃癌、特殊人群H.pylori感染、H.pylori感染与胃肠道微生态6部分，共48条"陈述" 。

1H.pylori根除指征

目前我国 H.pylori 感染率仍达约 50%，主动筛查所有 H.pylori 阳性者并进行治疗并不现实，现阶段仍然需要根据 H.pylori 指征（表 1），主动对获益较大的个体进行 H.pylori检测和治疗。

主要陈述内容

【陈述1】不管有无症状和并发症，H.pylori胃炎是一种感染性疾病。

证据质量：高。推荐强度：强。共识水平：100%。

【陈述2】根除H.pylori的获益在不同个体之间存在差异。

证据质量：中。推荐强度：强。共识水平：100%。

【陈述3】 H.pylori"检测和治疗(test and treat)"策略对未经调查消化不良(uninvestigated dyspepsia)处理是适当的。这一策略的实施应取决于当地上消化道肿瘤发病率、成本-效益比和患者意愿等因素。该策略不适用于年龄>35岁、有报警症状、有胃癌家族史或胃癌高发区患者。

证据质量：中。推荐强度：条件。共识水平：100%。

【陈述4】 H.pylori胃炎可在部分患者中引起消化不良症状。

证据质量：高。推荐强度：强。共识水平：100%。

【陈述5】在做出可靠的功能性消化不良诊断前，必须排除H.pylori相关消化不良。

证据质量：高。推荐强度：强。共识水平：100%。

【陈述6】 H.pylori胃炎伴消化不良症状的患者，根除H.pylori后可使部分患者的症状获得长期缓解，是优选选择。

证据质量：中。推荐强度：强。共识水平：100%。

【陈述7】 H.pylori感染是消化性溃疡主要病因，不管溃疡是否活动和是否有并发症史，均应该检测和根除H.pylori。

证据质量：高。推荐强度：强。共识水平：100%。

【陈述8】根除H.pylori是局部阶段胃MALT淋巴瘤的一线治疗。

证据质量：中。推荐强度：强。共识水平：100%。

【陈述9】服用阿司匹林或NSAID会增加H.pylori感染患者发生消化性溃疡风险。

证据质量：高。推荐强度：强。共识水平：100%。

【陈述10】长期服用PPI会使H.pylori胃炎分布发生改变，增加胃体胃炎发生风险，根除H.pylori可降低这种风险。

证据质量：中。推荐强度：强。共识水平：100%。

【陈述11】有证据显示，H.pylori感染与不明原因的缺铁性贫血、特发性血小板减少性紫癜、维生素B12缺乏症等疾病相关。在这些疾病中，应检测和根除H.pylori。

证据质量：低。推荐强度：条件。共识水平：100%。

【陈述12】 H．pylori胃炎可增加或减少胃酸分泌，根除治疗可逆转或部分逆转这些影响。

证据质量：高。推荐强度：强。共识水平：100%。

【陈述13】 H．pylori感染与若干胃十二指肠外疾病呈正相关或负相关，但这些相关的因果关系尚未证实。

证据质量：中。推荐强度：条件。共识水平：90.4%。

【陈述14】根除H.pylori可显著改善胃黏膜炎性反应，阻止或延缓胃黏膜萎缩、肠化生发生和发展，部分逆转萎缩，但难以逆转肠化生。

证据质量：中；推荐强度：强；共识水平：100%。

2诊断

尿素呼气试验是最受推荐的H.pylori 检测方法，单克隆粪便抗原试验可作为备选。若患者无活检禁忌，推荐快速尿素酶试验检测 H.pylori。最好从胃窦和胃体各取 1 块活检。另外，因消化不良症状行胃镜检查无明显胃黏膜病变者也应该行 H.pylori 检测，这些患者也可能有 H.pylori 感染。

在根除治疗结束后 4~8 周，应常规进行评估其是否根除。最佳方法是尿素呼气试验，粪便抗原试验可作为备选。

主要陈述内容

【陈述1】临床应用的非侵入性H.pylori检测试验中，尿素呼气试验是最受推荐的方法，单克隆粪便抗原试验可作为备选，血清学试验限于一些特定情况(消化性溃疡出血、胃MALT淋巴瘤和严重胃黏膜萎缩)。

证据质量：中。推荐强度：条件。共识水平：100%。

【陈述2】若患者无活组织检查(以下简称活检)禁忌，胃镜检查如需活检，推荐快速尿素酶试验作为H.pylori检测方法。最好从胃窦和胃体各取1块组织进行活检。不推荐快速尿素酶试验作为根除治疗后的评估试验。

证据质量：中。推荐强度：条件。共识水平：100%。

【陈述3】因消化不良症状行胃镜检查无明显胃黏膜病变者也应该行H.pylori检测，因为这些患者也可能有H.pylori感染。

证据质量：中。推荐强度：强。共识水平：100%。

【陈述4】多数情况下，有经验的病理医师采用胃黏膜常规染色(H-E染色)即可做出H.pylori感染诊断。存在慢性活动性胃炎而组织学检查未发现H.pylori时，可行特殊染色检查。

证据质量：中。推荐强度：条件。共识水平：100%。

【陈述5】如准备行H.pylori药物敏感试验，可采用培养或分子生物学方法检测。

证据质量：中。推荐强度：强。共识水平：95.2%。

【陈述6】随着内镜新技术的发展，内镜下观察H.pylori感染征象已成为可能。但这些方法需要相应设备，检查医师需经过相关培训，其准确度和特异性也存在较大差异，因此目前不推荐常规应用。

证据质量：低。推荐强度：强。共识水平：100%。

【陈述7】除血清学和分子生物学检测外，H.pylori检测前必须停用PPI至少2周，停用抗菌药物、铋剂和某些具有抗菌作用的中药至少4周。

证据质量：低。推荐强度：条件。共识水平：100%。

【陈述8】 H.pylori根除治疗后，应常规评估其是否根除。

证据质量：中。推荐强度：强。共识水平：100%。

【陈述9】评估根除治疗后结果的最佳方法是尿素呼气试验，粪便抗原试验可作为备选。评估应在治疗完成后不少于4周进行。

证据质量：高。推荐强度：强。共识水平：100%。

3根除治疗

我国 H.pylori 对克拉霉素、甲硝唑和左氧氟沙星的耐药率呈上升趋势，近些年报道的 H.pylori 原发耐药率克拉霉素为20%~50%，甲硝唑为 40%~70%，左氧氟沙星为 20%~50%，阿莫西林、四环素和呋喃唑酮的耐药率仍很低。目前推荐铋剂四联（ PPI+铋剂+2 种抗菌药物）作为主要的经验性治疗根除H.pylori 方案（推荐 7 种方案）。

主要陈述内容

【陈述1】 H．pylori对克拉霉素、甲硝唑和左氧氟沙星的耐药率(包括多重耐药率)呈上升趋势，耐药率有一定的地区差异。

证据质量：中。推荐强度：强。共识水平：100%。

【陈述2】目前H.pylori对阿莫西林、四环素和呋喃唑酮的耐药率仍很低。

证据质量：中。推荐强度：强。共识水平：100%。

【陈述3】 H．pylori对克拉霉素和甲硝唑双重耐药率>15%的地区，经验治疗不推荐含克拉霉素和甲硝唑的非铋剂四联疗法。

证据质量：高。推荐强度：强。共识水平：100%。

【陈述4】目前推荐铋剂四联(PPI＋铋剂＋2种抗生素)作为主要的经验性根除H.pylori治疗方案(推荐7种方案)。

证据质量：低。推荐强度：强。共识水平：100%。

【陈述5】除含左氧氟沙星的方案不作为初次治疗方案外，根除方案不分一线、二线，应尽可能将疗效高的方案用于初次治疗。初次治疗失败后，可在其余方案中选择一种方案进行补救治疗。方案的选择需根据当地的H.pylori抗生素耐药率和个人药物使用史，权衡疗效、药物费用、不良反应和其可获得性。

证据质量：中。推荐强度：强。共识水平：100%。

【陈述6】含左氧氟沙星的方案不推荐用于初次治疗，可作为补救治疗的备选方案。

证据质量：很低。推荐强度：强。共识水平：95.2%。

【陈述7】补救方案的选择应参考以前用过的方案，原则上不重复原方案。如方案中已应用克拉霉素或左氧氟沙星，则应避免再次使用。

证据质量：低。推荐强度：强。共识水平：100%。

【陈述8】推荐经验性铋剂四联治疗方案疗程为10或14 d。

证据质量：低。推荐强度：强。共识水平：100%。

【陈述9】不论初次治疗或补救治疗，如需选择含克拉霉素、甲硝唑或左氧氟沙星的三联方案，应进行药物敏感试验。

证据质量：低。推荐强度：强。共识水平：95.2%。

【陈述10】抑酸剂在根除方案中起重要作用，选择作用稳定、疗效高、受CYP2C19基因多态性影响较小的PPI，可提高根除率。

证据质量：低。推荐强度：条件。共识水平：100%。

【陈述11】青霉素过敏者推荐的铋剂四联方案抗生素组合为：①四环素＋甲硝唑；②四环素＋呋喃唑酮；③四环素＋左氧氟沙星；④克拉霉素＋呋喃唑酮；⑤克拉霉素＋甲硝唑；⑥克拉霉素＋左氧氟沙星。

证据质量：低。推荐强度：条件。共识水平：100%。

4H.pylori感染与胃癌

目前认为 H.pylori 感染是预防胃癌最重要可控的危险因素，推荐在胃癌高风险个体筛查和根除 H.pylori。胃黏膜萎缩和（ 或） 肠化生发生前实施 H.pylori 根除治疗可更有效地降低胃癌发生风险。

主要陈述内容

【陈述1】目前认为H.pylori感染是预防胃癌最重要可控的危险因素。

证据质量：高。推荐强度：强。共识水平：95.2%。

【陈述2】胃黏膜萎缩和(或)肠化生发生前实施H.pylori根除治疗可更有效地降低胃癌发生风险。

证据质量：中。推荐强度：强。共识水平：100%。

【陈述3】血清胃蛋白酶原和H.pylori抗体联合检测可用于筛查有胃黏膜萎缩的胃癌高风险人群。

证据质量：低。推荐强度：强。共识水平：95.2%。

【陈述4】根除H.pylori预防胃癌在胃癌高发区人群中有成本-效益比优势。

证据质量：中。推荐强度：强。共识水平：100%。

【陈述5】在胃癌高发区人群中，推荐H.pylori"筛查和治疗"策略。

证据质量：中。推荐强度：强。共识水平：95.2%。

【陈述6】推荐胃癌高风险个体筛查和根除H.pylori。

证据质量：中。推荐强度：强。共识水平：100%。

【陈述7】根除H.pylori后有胃黏膜萎缩和(或)肠化生者需要随访。

证据质量：低。推荐强度：强。共识水平：100%。

【陈述8】应该提高公众预防胃癌的知晓度。

证据质量：低。推荐强度：强。共识水平：100%。

【陈述9】有效的H.pylori疫苗将是预防感染的最佳措施。

证据质量：低。推荐强度：强。共识水平：100%。

5特殊人群H.pylori感染

与成人相比，儿童 H.pylori 感染者发生严重疾病包括消化性溃疡、萎缩性胃炎和胃癌等疾病的风险低，儿童 H.pylori 感染有一定自发清除率，根除后再感染率也可能高于成人。因此不推荐对 14 岁以下儿童行常规检测 H.pylori。推荐对消化性溃疡儿童行H.pylori 检测和治疗，因消化不良行内镜检查的儿童建议行 H.pylori 检测与治疗。

目前国际上缺乏老年人 H.pylori 感染处理共识。老年人根除 H.pylori 治疗药物不良反应风险增加，因此对老年人根除 H.pylori治疗应该进行获益-风险综合评估，个体化处理。

主要陈述内容

【陈述1】不推荐对14岁以下儿童行常规H.pylori检测。推荐对消化性溃疡儿童行H.pylori检测和治疗，因消化不良行内镜检查的儿童建议行H.pylori检测与治疗。

证据质量：低。推荐强度：强。共识水平：100%。

【陈述2】老年人(年龄>70岁)根除H.pylori治疗药物不良反应风险增加，因此对老年人根除H.pylori治疗应该进行获益-风险综合评估，个体化处理。

证据质量：低。推荐强度：强。共识水平：100%。

6H.pylori感染与胃肠道微生态

目前推荐的根除 H.pylori 治疗方案中至少包含 2 种抗菌素，抗菌素的应用会使肠道菌群发生短期改变，但其长期影响尚不清楚。对一些胃肠道微生物群不成熟（幼童）或不稳定者（老年人、免疫缺陷者等）根除 H.pylori 抗菌药物应用需谨慎。

某些益生菌可在一定程度上降低 H.pylori 根除治疗引起的胃肠道不良反应。但益生菌是否可提高 H.pylori 根除率尚有待更多研究。

主要陈述内容

【陈述1】 H．pylori根除治疗可短期影响肠道菌群，其远期影响尚不明确。

证据质量：低。推荐强度：条件。共识水平：95.2%。

【陈述2】某些益生菌可在一定程度上降低H.pylori根除治疗引起的胃肠道不良反应。

证据质量：中等。推荐强度：强。共识水平：95.2%。

【陈述3】益生菌是否可提高H.pylori根除率尚有待更多研究证实。

证据质量：低。推荐强度：条件。共识水平：100%。

以上内容来源：中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌和消化性溃疡学组,全国幽门螺杆菌研究协作组,刘文忠,等. 第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告[J].中华消化杂志,2017,37(6): 364-378.

链接

http://guide.medlive.cn/guideline/13583

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权威专家解读“第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告”

来源：胃肠病学

作者：上海交通大学医学院附属仁济医院消化内科 上海市消化疾病研究所 刘文忠

转自：医脉通临床指南

由中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌（Hp） 和消化性溃疡学组制订的“第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告”已正式发表，内容涉及Hp 感染根除指征、诊断、治疗、Hp感染与胃癌、特殊人群Hp感染和Hp与胃肠道微生态六个方面。共识中多数内容直观、易懂，在此主要就7个尚有争议的问题进行解读。

1.根除Hp还需要指征吗？

Hp胃炎是一种感染性或传染性疾病，所有感染者均应得到治疗，从这一角度看似乎已不再需要根除指征。这就好比发现“无症状的寄生虫（如蛔虫、钩虫）感染”一样，我们进行治疗时考虑过指征吗？但是我们也应该看到，我国人群中有近半数人感染了Hp，感染人口基数庞大；随着Hp耐药率的上升，根除已很不容易。因此，目前我国主动、全面筛查Hp阳性者并给予治疗并不现实。

根除Hp治疗的获益在不同个体间存在差异。既然全面筛查并不现实，现阶段我们仍需要根除Hp的指征，以便主动对获益较大的个体进行Hp检测和治疗。此外，已证实有Hp感染的个体，不管是否有根除指征，如无抗衡因素，均可作为根除对象。这是“治疗所有HP阳性者”的一种被动策略。

2.消化不良处理中我们应该实施Hp“检测和治疗”策略吗？

在胃肠病领域，因消化不良就诊的患者占半数以上。临床医师如何有效、安全地处理消化不良对医疗资源的合理使用有很重要的意义。

京都全球共识提出，功能性消化不良的诊断应排除HP相关消化不良（根除后症状缓解时间＞6～12个月），根除HP是HP阳性消化不良处理的一线策略。美国胃肠病学会早在2005年就强调，在消化不良的处理策略中根除HP是最经济、有效的方法，因为一次治疗可获得长期效果。功能性胃肠病罗马IV（2016年）也接受了美国胃肠病学会的上述观点。因此目前消化不良处理中应该检测和根除Hp已在国际上获得了统一认识。

消化不良的初始处理有短期经验治疗、Hp“检 测和治疗”以及内镜检查三种策略。在上消化道肿瘤发病率低、内镜检查费用高的西方国家，Hp“检测和治疗”是消化不良处理的主要策略。我国上消化道肿瘤发病率高、内镜检查费用低，内镜检查在总体上应是消化不良处理的主要策略。

但应该看到，我国胃癌发病率存在显著的地区差异，恐惧内镜检查、不愿意接受者不在少数。排除有报警症状、胃癌家族史者，将年龄阈值降低至35岁以下，在胃癌低发区实施“检测和治疗”策略可显著降低漏检胃癌的风险，并能更好地实施消化不良处理最经济、有效的策略。

3.尿素呼气试验是非侵入性诊断Hp感染的“金标准”吗？

目前非侵入性诊断Hp的方法主要有尿素呼气试验、粪便抗原试验和血清学试验。常规血清学试验检测血清Hp抗体IgG，其阳性不一定是现症感染，不能用于根除治疗后复查，因此临床应用受限。

排除血清学试验，非侵入性诊断方法仅有尿素呼气试验和粪便抗原试验。目前应用的单克隆抗体粪便抗原试验检测Hp的敏感性和特异性与尿素呼气试验相似，但临床应用不如尿素呼气试验广泛，其原因可能是应用不够方便和推广不够。Maastricht-5共识提出，C-尿素呼气试验是诊断Hp感染最好的方法，具有高敏感性和特异性；14C-尿素呼气试验因为廉价也被建议，但有放射性，不能用于儿童和孕妇。因此，尿素呼气试验是目前临床应用最广泛、检测准确性相对较高的检测方法，也就是说称得上是目前非侵入性诊断Hp感染的“金标准”。

但我们应该清醒地看到，尿素呼气试验是间接检测Hp，其依赖的尿素酶并非Hp所特有；影响尿素呼气试验检测准确性的因素很多，重要的因素包括试餐中是否包含柠檬酸、气体收集时间、临界值设定等。韩国报道的一项验证研究中，按照试剂（不含柠檬酸）提供方设定的临界值检测的假阳性率达到约30%，极大地影响了尿素呼气试验可作为“金标准”的信誉。我们也有必要对应用的尿素呼气试验进行验证，以提高Hp检测的准确率。

4.基于药敏试验根除Hp治疗应该成为临床主流策略吗？

与一般细菌感染性疾病的治疗一样，根除Hp治疗也包括经验治疗和基于药敏试验治疗。影响选择经验治疗还是基于药敏试验治疗的因素很多，最主要的是经验治疗的Hp根除率。如果经验治疗根除率高，由于药敏试验存在可获得性、费用和可靠性问题，一般不会首选基于药敏试验的治疗。

目前采取选择已知耐药率低的抗菌药物（如阿莫西林、四环素、呋喃唑酮）、联合铋剂（即铋剂四联疗法）和增加甲硝唑剂量的方法，经验治疗仍可获得高根除率。

如药敏试验证实克拉霉素、甲硝唑和左氧氟沙星敏感，质子泵抑制剂（PPI）+阿莫西林+克拉霉素、PPI +阿莫西林+甲硝唑、PPI+阿莫西林+左氧氟沙星三种三联方案有很高的根除率（疗程2周，根除率＞95% ）。但如果克拉霉素、甲硝唑或左氧氟沙星耐药，则上述三联方案的根除率＜50%。与四联疗法相比，三联疗法药物数量减少，费用、不良反应率降低，但增加了药敏试验的费用。

目前国际相关共识（包括Maastricht-5共识和多伦多共识）均强调人群Hp耐药率监测，但对基于个体药敏试验治疗仍有争议。美国《Helicbacte》 杂志主编Graham教授强调，药敏试验是尽量减少误用抗菌药物、有效提高根除率的最佳策略。然而Maastricht-5共识对药敏试验的推荐反而比Maastricht-4共识弱化，因为Maastricht-5共识推荐第三次治疗时可行经验治疗或基于药敏试验治疗，而Maasicht-4共识第三次治疗时仅推荐药敏试验。多伦多共识推荐了根除Hp的一线、二线、三线和四线方案，未推荐药敏试验。此外，基于药敏试验的治疗究竟用于一线、二线还是三线的问题也未定论。因此，目前基于药敏试验根除Hp治疗不应成为临床主流策略。

5.在我国胃癌高发区实施Hp“筛查和治疗”策略具有费用-效益比优势吗？

这一问题中最大的疑惑是根除HP是否可降低胃癌发生风险和如果能降低，幅度有多大。从几个共识的观点可以看出对这一问题存在分歧。京都全球共识提出“根除HP可降低胃癌发生风险”，证据水平：高，推荐强度：强。Maastricht-5共识持相同观点，但标注的证据水平：低，推荐强度：中等。证据水平低意味着进一步研究很可能会改变观点。在我国西安召开的亚太地区早期胃癌预防诊治共识（尚未发表）提出“目前认为HP感染是预防胃癌最重要的可控的危险因素”，这一提法更客观，第五次全国Hp感染处理共识采纳了这一观点。

大量证据显示，Hp感染在肠型胃癌的发生中起重要作用，这一结论是毋庸置疑的。根据这一结论推理，根除Hp预防胃癌应该有很好的效果。但若干干预研究结果显示，效果并不如预期显著。如何解释这一矛盾的结果呢？可以从最主要的几方面进行解释：第一，胃癌的发生是Hp感染、环境因素和遗传因素共同作用的结果，并非Hp感染单一因素作用的结果。第二，根除Hp预防胃癌的时机很重要，胃黏膜萎缩/肠化生发生后根除预防效果下降。胃癌高发区人群中发生萎缩、肠化生年龄低（30岁前已有近50%萎缩），进入根除治疗者多数已有胃黏膜萎缩、肠化生。第三，根除后的再感染率高，胃癌高发区报道的再感染率＞5%/年，照此计算根除后随访10年，70%以上的人会再感染，这将显著影响预防胃癌的效果。

目前在我国山东临朐进行的最大样本（约10万）的干预试验已随访了约5年，根除Hp预防胃癌的效果究竟如何就要看这一研究结果。

我国检测和根除Hp的费用相对较低，根除Hp还可预防消化性溃疡等疾病，因此在胃癌高发区实施Hp“筛查和治疗”策略应具有费用-效益比优势。

6.补充微生态制剂可提高Hp根除率吗？

补充微生态制剂主要是补充益生菌。“以菌制菌”这是一个很好的策略，如果有效，安全性高，应大力推广。然而相关研究显示了矛盾的结果，尤其是安慰剂作对照研究的meta分析否定了补充益生菌可提高根除率的结论。

由于各项研究中应用的益生菌不同，采用的剂量、时机、疗程不一，与益生菌合用的根除Hp方案不同，因此基于目前报道难以得出可信的结论。如果真正要探讨其作用，应该从益生菌单一治疗人手进行筛选，包括种类、剂量、给药时机等，在证实益生菌单一应用有效后，再与其他药物结合进行研究，这样的系列研究才能得出可信的结论。

7.我们需要顾忌根除Hp的负面影响吗？

京都全球共识强调，治疗所有Hp阳性者，除非有抗衡因素。这一共识中抗衡因素主要指伴存疾病、社区高再感染率、卫生资源优先度等。

根除Hp治疗的负面影响主要有两个方面：第一，抗菌药物的应用对胃肠道微生态的影响。出于任何目的应用抗菌药物都有可能对胃肠道微生态产生短期不利影响，但在老年、免疫功能受损或幼年儿童中不排除会有较长时间的影响。第二，有报道称，根除Hp可能会增加胃食管反流病、肥胖、哮喘、炎症性肠病等疾病发生的风险，即所谓Hp感染对这些疾病的发生起保护作用。

根除Hp增加胃食管反流病风险应该小于不根除Hp增加胃癌发生风险，所谓“两害相权取其轻”，我们不需要有顾忌。根除Hp对肥胖、哮喘等疾病是否起保护作用，有不同观点的报道。已明确的是与Hp感染呈正相关的胃肠外疾病，如不明原因缺铁性贫血、特发性血小板减少性紫癜、冠状动脉硬化性心脏病、脑卒中、阿尔茨海默病、帕金森病、皮肤疾病、结直肠癌等，远多于呈负相关的疾病。

历史应该向前看。近十几年来，全球炎症性肠病发病率增加的因素之一被认为是与肠道寄生虫感染率下降有关，也就是说肠道寄生虫感染对炎症性肠病的发生起保护作用，难道我们还愿意回到寄生虫肆虐的时代吗？同样，根除Hp肯定是利大于弊，我们不需要顾忌所谓的Hp保护作用。

来源：胃肠病学，2017，22（6）：356-359

链接

http://news.medlive.cn/gi/info-progress/show-130048_137.html

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