来源/医脉通消化科(medlive-Gastro)
随着饮食结构改变、生活节奏加快和社会心理因素影响，功能性便秘（functional constipation，FC）的患病率呈上升趋势。一项多地区大样本的调查显示，FC患病率为6%。上海地区FC患病率为2.9%；台湾地区为8.5%；香港地区为14.3%。城市女性FC患病率为15.2%，农村为10.4%，城市高于农村。功能性便秘女性患病率为8%，明显高于男性的4%。目前国内有关功能性便秘发病率的报道患病率存在差异，除与地域有关外，抽样方法和所应用诊断标准的不统一亦有影响。
制定者：中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会
2003年南昌全国便秘专题研讨会制定了我国“慢性便秘的诊治指南”2007年该指南在扬州被第1次修订。2013年中华医学会再次对“指南”进行相关修订，对便秘的定义、诊断、治疗等进行了修改，增加了特殊人群便秘的治疗原则及便秘治疗药物的循证医学依据等。中医方面，2009年中华中医药学会脾胃病分会公布了《慢性便秘中医诊疗共识意见》， 2011年中华中医药学会颁布了《功能性便秘诊疗指南》。但目前尚无功能性便秘中西医结合诊疗相关共识意见。因此，中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会组织全国中西医消化研究领域的专家，对功能性便秘中西医结合诊疗方面形成的主要观点进行总结，并以Delphi法征询意见，并将最终形成《功能性便秘中西医结合诊疗共识意见》，以提高临床疗效，规范临床过程，满足科研需要。
概念
功能性便秘属于功能性肠病的一种，主要表现为排便困难、排便次数减少或排便不尽感，且不符合便秘型肠易激综合征（irritable bowel syndrome with predominant constipation，IBS-C）的诊断标准。属于中医学“便秘”“后不利”“大便难”、“脾约”、“秘结”等范畴。
西医诊断
1. 诊断标准
功能性便秘的诊断参照罗马汉标准，需要排除肠道及全身器质性因素、药物及其他原因导致的便秘并符合以下标准。
（1）必须符合下列2个或2个以上的症状：①至少25%的时间排便感到费力；至少25%的时间排便为块状便或硬便（参照布里斯托粪便量表1-2型）③至少25%的时间排便有不尽感；④至少25%的时间排便有肛门直肠梗阻或阻塞感；⑤至少25%的时间排便需要手法辅助（如用手指协助排便、盆底支持）⑥每周自发性排便少于3次。
（2）不使用泻药时很少出现稀便。
（3）不符合IBS-C的诊断标准。
诊断之前症状出现至少6个月，且近3个月症状符合以上诊断标准。
如患者符合阿片引起的便秘（opioicHnduced constipation，OIC）的诊断标准，就不应该诊断为FC，但临床医生要注意FC和阿片引起的便秘二者可重叠。
2. 依据罗马IV标准，FC患者不应该符合IBS-C标准，虽然腹部疼痛和/或腹胀可能存在，但不是主要症状。
3. FC的诊断
需要进行以下5个循序渐进的步骤：①临床病史；体格检查；③实验室检查；④结肠镜检查或其他检查；⑤特殊的检查用以评估便秘的病理生理机制（有必要且有条件时进行）。
4. 依据罗马汉标准，FC根据病理生理机制分为3类
正常传输型便秘（normal transit constipation，NTC），慢传输型便秘（slow transit constipation，STC），排便障碍型便秘（defecatory disorder）。诊断这些病理生理学亚型需要相应的诊断技术和诊查设备。
5. 罗马IV标准中功能性排便障碍诊断标准
（1）必须符合功能性便秘的诊断标准。
（2）在反复试图排便过程中，在以下3项检查中有2项证实有特征性排出功能下降：①球嚢逼出试验异常；②压力测定或肛周体表肌电图检查证实肛门直肠排便模式异常；③影像学检查显示直肠排空能力下降。
（3）功能性排便障碍临床分2型：排便推进力不足和不协调性排便。
①排便推进力不足诊断标准：压力测定显示直肠推进力不足，伴或不伴肛门括约肌和/或盆底肌不协调性收缩。
②不协调性排便诊断标准：肛周体表肌电图或压力测定显示在试图排便过程中，盆底不协调性收缩，但有足够的推进力。
诊断前症状出现至少6个月，且近3个月症状符合以上诊断标准。
6. 功能性便秘的鉴别诊断
对近期内出现便秘、或便秘伴随症状发生变化的患者，鉴别诊断尤为重要。对年龄>50岁、有报警征象者，应进行必要的实验室、影像学和结肠镜检查，以明确便秘是否为器质性疾病所致、是否伴有结直肠形态学改变。报警征象包括便血、粪隐血试验阳性、大便变细、贫血、消瘦、明显腹痛、腹部包块、有结直肠息肉史和结直肠肿瘤家族史等。
7. 评估FC病理生理学的特殊检查
目前评估FC病理生理学的特殊检查有结肠传输试验、肛门直肠测压、球嚢逼出试验、排粪造影、盆底肌电图等，借助这些检查可判断临床类型，对功能性便秘患者酌情选择上述检查。
（1）结肠传输试验
随标准餐顿服不透X线的标记物（如直径1mm、长10mm的标记物20个），于48h拍摄腹部X线片1张，若48h大部分标记物在乙状结肠以上，可于72h再摄片1张。根据标记物的分布计算结肠传输时间和排出率，判断是否存在结肠传输延缓、排便障碍。该方法简易、价廉、安全。采用核素法可检测结肠各节段的传输时间，但因价格昂贵而难以普及。
（2）肛门直肠测压
肛门直肠测压能评估肛门直肠动力、感觉、及直肠顺应性，监测用力排便时盆底肌有无不协调收缩、是否存在直肠压力上升不足、是否缺乏肛门直肠抑制反射、直肠感觉阈值有无变化、直肠顺应性有无变化等。
肛门直肠压力测定正常类型是以用力排便时直肠内压力升高、同时肛门松弛为特征。根据肛门直肠压力测定排便推进力不足有2个亚型，即II型和IV型，II型表现为推进力不足（直肠内压力<45mmHg），伴有肛门括约肌松弛不充分或甚至肛门括约肌收缩；IV型表现为推进力不足（直肠内压力<45mmHg），肛门括约肌足够松弛（>20%）。不协调性排便有2个亚型，即I型和III型，I型表现为直肠内压力升高（>45mmHg），同时肛门括约肌收缩引起肛管压力升高；I型表现为直肠内压力升高（>45mmHg），而肛门括约肌不松弛或松弛不充分（<20%）。
（3）球嚢逼出试验
球嚢逼出试验是功能性排便障碍的筛查方法，可根据患者排出直肠内的充水或充气的球嚢所需的时间来评估直肠的排出功能。排出球嚢所需的时间取决于使用的方法，排出50ml充水球嚢的时间1～2min不等。球嚢逼出试验作为功能性排便障碍的筛查方法简单、易行，但结果正常并不能完全排除盆底肌不协调收缩的可能。
（4）排粪造影
通常采用X线法，即将一定剂量的钡糊或钡液注入直肠，模拟生理性排便活动，动态观察肛门直肠的功能和解剖结构变化。主要用于与便秘相关肛门直肠疾病的诊断，如直肠黏膜脱垂、内套叠、直肠前突、肠疝（小肠或乙状结肠疝）、盆底下降综合征等。磁共振排粪造影具有能同时对比观察盆腔软组织结构、多平面成像、分辨率高、无辐射等优点。对难治性排便障碍型便秘，排粪造影结果是外科决定手术方式的重要依据。
（5）盆底肌电图
盆底肌电图检查能明确是否为肌源性病变，盆底肌肉众多，但盆底肌电图可精细检测到每块肌肉的活动情况。传统的针式盆底肌电图是诊断盆底肌不协调的重要方法，可作为肉毒素注射引导定位肌肉的方法。目前临床采用的盆底表面肌电为经过信号处理后的信息，可作为盆底生物反馈治疗前后监测肌肉训练的工具。
8. 此外，功能性便秘患者常伴睡眠障碍、焦虑和/或抑郁情绪，建议早期了解患者心理状态，调整生活方式和经验治疗后仍不能缓解便秘症状时，应特别注意对精神心理、睡眠状态和社会支持情况的评估，利用焦虑他评量表（HAMA）、抑郁他评量表（HAMD）等分析判断心理异常与便秘的因果关系。
中医分型
功能性便秘的中医传统分型方法较多，本共识拟采用病因病机结合的分型方法将FC分为热积秘、寒积秘、气滞秘、气虚秘、血虚秘、阴虚秘、阳虚秘，七个证型进行辨证论治。临床上亦可见各种兼夹证型。
1. 热积秘
主症：①大便干结；②大便臭秽和（或）口干口臭和（或）小便短赤。
次症：①腹胀或腹痛；②面红心烦或有身热。
舌脉：舌红，苔黄，脉滑数。
证型确定：主症必备，加次症1-2项即可诊断，参考舌脉象和理化检查。
2. 寒积秘
主症：①大便艰涩；②腹痛拘急、得温痛减，或腹满拒按。
次症：①手足不温；②畏寒。
舌脉：舌质淡暗，苔薄白腻，脉弦紧。
证型确定：主症必备，加次症1～2项即可诊断，参考舌脉象和理化检查。
3. 气滞秘
主症：①大便干结或不甚干结，排便不爽；②腹胀或伴腹痛。
次症：①肠鸣矢气；②情绪不畅时加重胸胁痞满，嗳气频作。
舌脉：舌红，苔薄，脉弦。
证型确定：主症必备，加次症1～2项即可诊断，参考舌脉象和理化检查。
4. 气虚秘
主症：①大便不硬，虽有便意，但排便费力；②用力努挣则汗出短气。
次症：①便后乏力；②神疲懒言。
舌脉：舌淡，苔白，脉弱。
证型确定：主症必备，加次症1～2项即可诊断，参考舌脉象和理化检查。
5. 血虚秘
主症：①大便干结；②面色少华，头晕目眩。
次症：①心悸气短；②口唇色淡。
舌脉：舌质淡，脉细弱。
证型确定：主症必备，加次症1～2项即可诊断，参考舌脉象和理化检查。
6. 阴虚秘
主症：①大便干结如羊屎状；②潮热盗汗和（或）手足心热和（或）两颧红赤。
次症：①口干少津；②形体消瘦，头晕耳鸣心烦少眠腰膝酸软。
舌脉：舌质红，有裂纹，少苔，脉细数。
证型确定：主症必备，加次症1～2项即可诊断，参考舌脉象和理化检查。
7. 阳虚秘
主症：①大便干或不干，排出困难；②面色咣白，小便清长。
次症：①腹中冷痛；②腰膝酸冷四肢不温或畏寒怕冷。
舌脉：舌淡，苔白，脉沉迟。
证型确定：主症必备，加次症1～2项即可诊断，参考舌脉象和理化检查。
治疗
1. 一般治疗
（1）功能性便秘患者应保证摄入充足水分以及足够的膳食纤维。推荐成人每天1.5～2.0L的液体摄入。成人膳食纤维的推荐量是每天至少20～30g，指导患者“小剂量开始和缓慢增加”的策略。适量食用能润肠通便的食物，如芝麻、蜂蜜、甜杏仁等。
（2）适度运动可改善便秘有规律的有氧运动可以帮助缓解便秘，有利于肠道气体排出，改善腹胀。可适当进行如揉腹、提肛运动、步行、慢跑、太极、八段锦等。尤其对久病卧床、运动量少的老年患者更有益。
（3）建立良好的排便习惯结肠活动在晨醒和餐后时最为活跃，建议患者在晨起或餐后2h内尝试排便，排便时集中注意力，减少外界因素的干扰。
2. 药物治疗
（1）容积性泻药（膨松药）
通过滞留粪便中的水分，增加粪便含水量和粪便体积，促进肠道蠕动，从而起通便作用；主要用于轻度FC患者，服药时应补充足够的液体。常用容积性药物包括欧车前、聚卡波非钙、非比麸等。
（2）渗透性泻药
渗透性泻剂产生的肠腔内渗透压梯度可促进水和电解质分泌，从而降低粪便的硬度、增加粪便体积，继而促进肠道蠕动。药物包括聚乙二醇、不被吸收的糖类（如乳果糖、拉克替醇、甘露醇）和盐类泻药（如硫酸镁、柠檬酸镁、磷酸钠和磷酸氢二钠）。乳果糖15～30ml/次，2次/d，能够改善轻度至中度FC患者的症状，不良反应包括剂量依赖的腹部绞痛和腹胀。过量应用盐类泻药可引起电解质紊乱，老年人和肾功能减退者应慎用。
（3）刺激性泻药
刺激性泻剂是一类通过刺激结肠黏膜中的感觉神经末梢，增强肠道蠕动和肠道分泌的泻剂。包括二苯基甲烷类（如比沙可啶，匹可硫酸钠，酚酞类），蒽醌类（如鼠李皮，芦荟，番泻叶， 大黄等）、蓖麻油等。短期按需服用比沙可啶安全有效。因在动物实验中发现酚酞可能有致癌作用，该药已被撤出市场。目前对长期使用蒽醌类泻剂能导致肠道结构性或者功能性的不良反应尚有争议。临床上应继续观察刺激性泻药的不良反应，尤其要注意长期应用刺激性泻剂可能引起的肠神经损害、结肠黑变病等问题。
（4）促动力药
作用于肠神经末梢，释放运动性神经递质、拮抗抑制性神经递质或直接作用于平滑肌，增加肠道动力，对慢传输型便秘有较好的效果。研究表明，高选择性5-羟色胺4受体激动剂普芦卡必利能缩短结肠传输时间，安全性和耐受性良好。
（5）氯离子通道激活剂
鲁比前列酮能激活2型氯离子通道，致大量液体进入肠腔，其常见的不良反应为恶心、腹泻。但鲁比前列酮在我国尚未被用于临床治疗。
（6）鸟苷酸环化酶C（guanylate cyclase C，GC-C）激动剂
利那洛肽作用机制为激活GC-C，促进肠腔内液体分泌，加快肠传输。利那洛肽主要作用 于消化道，口服生物利用度低，全身不良反应较小，常见不良反应为腹泻。
（7）回肠胆汁酸转运抑制剂
Elobixibat是一类高选择性回肠胆汁酸转运抑制剂，常见不良反应为剂量依赖型腹部绞痛和腹泻。目前在北美进行elobixibat I期临床试验来验证其对慢性便秘和IBS-C患者的疗效。
（8）灌肠药和栓剂
通过肛内给药，润滑并刺激肠壁，软化粪便，使其易于排出，适用于粪便干结、粪便嵌塞患者临时使用。便秘合并痔者可用复方角菜酸酯制剂。
（9）微生态制剂
多项荟萃分析显示益生菌能够改善FC患者的临床症状。
（10）A型肉毒素注射治疗
A型肉毒素注射可以在肌电图或超声引导下注射于耻骨直肠肌环处，分别在截石位3、6、9点注射。可以暂时阻断错误的条件反射，降低肛管压力。适用于肌张力较高，肌肉弹性好，不伴有直肠感觉功能减退者。常与生物反馈联合使用，可缩短疗程及提高远期疗效。
3. 精神心理治疗
可给予合并精神心理障碍、睡眠障碍的慢性便秘患者心理指导和认知治疗等，使患者充分认识到良好的心理状态和睡眠对缓解便秘症状的重要性；可予合并明显心理障碍的患者抗抑郁焦虑药物治疗；存在严重精神心理异常的患者应转至精神心理科接受专科治疗。注意避免选择多耙点作用的抗抑郁焦虑药物，注意个体敏感性和耐受性的差异。
4. 非药物治疗
（1）生物反馈治疗
循证医学证实生物反馈是盆底肌功能障碍所致便秘的有效治疗方法，可用于短期和长期治疗不协调排便，但尚不推荐将其用于无排便障碍型便秘患者。生物反馈治疗能持续改善患者的便秘症状、心理状况和生活质量， 且远期疗效稳定。
（2）骶神经刺激治疗
骶神经刺激（sacral nerve stimulation，SNS）治疗功能性便秘的疗效尚有争议，欧洲共识认为，SNS治疗慢性便秘的证据尚不充分，仍需进一步研究证实。当慢传输型便秘和（或）功能性排便障碍患者（排除器质性梗阻）的便秘症状持续超过1年且其他治疗无效时，可考虑行SNS。
此外还有报道结、直肠电刺激、体表电刺激等新方法。
5. 中医药治疗
（1）中医辨证治疗
①热积秘
治则：清热润肠。
方药：麻子仁丸加减（《伤寒论》）；药用火麻仁、芍药、杏仁、大黄、厚朴、枳实等。
②寒积秘
治则：温通散积。
方药：温脾汤加减（《备急千金要方》）药用附子、大黄、芒硝、当归、干姜、人参、甘草等。
③气滞秘
治则：顺气导滞。
方药：六磨汤（《世医得效方》）、四逆散 （《伤寒论》）加减；药用柴胡、白芍、炒枳壳、沉香粉、 木香、乌药、瓜蒌仁等。
④气虚秘
治则：益气润肠。
方药：黄芪汤（《金匮翼》）加减；药用黄芪、生白术、火麻仁、陈皮、白蜜等。
⑤血虚秘
治则：滋阴养血，润燥通便。
方药：润肠丸（《沈氏尊生书》）加减；药用当归、生地、火麻仁、桃仁、枳壳等。
⑥阴虚秘
治则：滋阴润燥。
方药：增液汤（《温病条辨》）加减；药用玄参、 麦冬、生地、火麻仁、当归、沙参、石斛等。
⑦阳虚秘
治则：温润通便。
方药：济川煎（《景岳全书》加减；药用：当归、牛膝、附子、肉苁蓉、泽泻、升麻、枳壳等。
针对主症可适当加减，兼便后下血者，加槐花、地榆、仙鹤草、白及、白茅根；大便干结，触及粪块，腹痛难下者，加大黄、芒硝、番泻叶、火麻仁、柏子仁；食滞胃肠者加莱菔子、焦槟榔、焦神曲、厚朴等消食导滞；咳喘便秘者，加苏子、瓜蒌仁、杏仁；忧郁寡言者，加柴胡、白芍、合欢花；素体肝旺，气郁化火者，加桅子、龙胆草；气虚下陷脱肛者，加升麻、柴胡、黄芪、白术、人参、桔梗。
（2）中成药治疗
①麻仁润肠丸：火麻仁，苦杏仁，大黄，木香，陈皮，白芍；具有润肠通便作用；用于肠胃积热，胸腹胀满，大便秘结；口服，1～2丸/次，2次/d。规格：每丸重6g。
②黄连上清丸：黄连，栀子，连翘，蔓荆子，防风，荆芥穗，白芷，黄芩，菊花，薄荷，酒大黄，黄柏，桔梗，川芎，石膏，旋覆花，甘草；具有清热通便，散风止痛作用；用于上焦内热，症见头晕脑胀，牙龈肿痛，口舌生疮，咽喉红肿，耳痛耳鸣，暴发火眼，大便干燥，小便黄赤；口服，水丸或水蜜丸3～6g/次，小蜜丸6～12g（30～60丸），大蜜丸1～2丸，2次/d。规格：水丸每袋装6g；水蜜丸每40丸重3g；小蜜丸每100丸重20g；大蜜丸每丸重6g。
③麻仁丸：火麻仁，苦杏仁，大黄，枳实（炒），厚朴（姜制），白芍（炒）具有润肠通便作用；用于肠燥便秘；口服，水蜜丸6g/次，小蜜丸9g/次，大蜜丸1丸/次，1～2次/d。规格：大蜜丸每丸重9g。
④枳实导滞丸：枳实（炒），大黄，黄连（姜汁炙），黄芩，六神曲（炒），白术（炒），茯苓，泽泻；具有消积导滞，清利湿热作用；用于饮食积滞、湿热内阻所致的脘腹胀痛、不思饮食、大便秘结、痢疾里急后重；口服，6～9g/次，2次/d。
⑤木香槟榔丸：木香、槟榔、青皮、陈皮、广茂、枳壳、黄连、黄柏、大黄、香附子、牵牛；具有行气导滞，攻积泄热作用；用于积滞内停，湿蕴生热证；口服，3～6g/次，2～3次/d。
⑥四磨汤：乌药、人参、沉香、槟榔；具有破滞降逆，补气扶正作用；用于七情伤感，上气喘息，胸膈满闷，不思饮食；口服，成人20ml/次，3次/d。
⑦通乐颗粒：何首乌，地黄，当归，麦冬，玄参，麸炒枳壳；具有滋阴补肾，润肠通便作用；用于阴虚便秘，症见大便秘结，口干，咽燥，烦热，以及习惯性、功能性便秘；开水冲服。2袋/次，2次/d。2周为1疗程，或遵医嘱。规格：每袋装6g。
（3）单方单药
大剂量生白术治疗功能便秘有—定的临床疗效。在枳术汤的基础上进行化裁，以大剂量生白术为君药配伍臣药枳实治疗FC中辨证属虚证者，有一定的临床疗效（证据级别：Ib级）。
（4）中医特色治疗
①针灸治疗：针灸是治疗FC的可选择治法。FC的针灸取穴，常采用主穴加辨证取穴的思路。治疗FC的针刺常用取穴有：天枢、大肠俞、足三里、支沟、上巨虚、腹结穴、八髎穴。②穴位埋线：穴位埋线是治疗FC的可选择治法。常用取穴为：天枢、大肠俞、足三里、气海、关元、八髎穴等，羊肠线埋线，每15日1次；③穴位贴敷：穴位贴敷是治疗FC的可选择治法。穴位敷贴就是将药物研末，用一定的溶媒调成膏状或者糊状，或将药物煎煮取汁浓缩后，加入赋形剂，制成糊状药膏，敷贴固定于选定穴位或胳部。同时可据证酌情考虑中药熨烫、摩腹等外治方法。临床上可在辨证基础上选择具有通便或理气作用的中药复方制剂中药灌肠：中药灌肠疗法为是治疗FC的可选择治法，可在辨证基础上选用中药复方煎剂灌肠。
6. 中西医结合治疗要点
功能性便秘的治疗除了合理的膳食，多饮水、运动，建立良好的排便习惯等基础治疗措施，同时在辨证论治的基础上可服用中药汤剂，或中成药，或采用针灸、推拿、穴位埋线、耳穴贴压、中药贴敷、中药灌肠等中医特色治疗；结合西药、生物反馈、心理等治疗可取得较好疗效。慢传输型便秘可在中药辨证施治的同时配合针灸、推拿、中药贴敷，以增强腹肌力量，促进肠道蠕动，加快粪便排出；西药可选用莫沙必利、普芦卡必利等促肠动力药；或聚乙二醇、乳果糖等渗透性泻药，或番泻叶等刺激性泻药，或金双歧、整肠生等调节肠道菌群等药物。排便障碍型便秘可在中药辨证施治的同时配合生物反馈及针灸治疗，使盆底肌肉及肛门括约肌协调运动；西药可选用 开塞露栓剂纳肛，或聚乙二醇、乳果糖等渗透性泻药。对于顽固性便秘患者若伴有焦虑、抑郁等精神心理障碍可加用抗焦虑抑郁等药物治疗，必要时可手术治疗。
来源：李军祥，陈誩，柯晓.功能性便秘中西医结合诊疗共识意见(2017年)[J]. 中国中西医结合消化杂志, 2018(1).
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编辑：寒香医路