【国医大师】路志正以温法治脾胃病经验

张仲林

2024-11-21

▲潮安村医张仲林立德行医治疗痒疹胃病有口碑作者: 南方农村报记者江玲来源: 南方农村报时间: 2013年10月24日

▲痒疹胃病患者好福音，全国优秀乡村医生张仲林在潮州市潮安区金石镇张厝巷村卫生站立德行医坐诊！作者/邓连朝

▲八大将军名家为潮州市潮安区金石镇张厝巷卫生站张仲林题词勉励编辑/寒香医路

来源/广东中医药 ( gds_zyyj )

▲路志正国医大师（1920.12-2023.1)

首届国医大师路志正教授，当代脾胃病大家，对临床各种疑难杂症，多从脾胃入手，每获捷效。笔者有幸跟随路志正学习，现将本人学习的点滴体会阐述如下。

脾胃之症，始则热中，终传寒中

路志正认为，人体的阳气，如同阳光之于花草树木，是生命产生的原动力。脾胃居中，不仅为阳气的产生提供物质基础，同时也是气机升降的枢纽。所以，脾胃功能的正常与否，对于阳气的产生和运行起着至关重要的作用。脾胃在五行属土，土乃万物之母，以厚德载物，德者，神气也，为用，属阳；物者，有形之质，为体，属阴，德乃物的功能体现。

对于脾胃而言，阳气如同釜底之薪，是脾胃腐熟水谷的动力源泉，为土之大德。而脾阴、胃津为物属阴，也可以说是脾胃功能的固态体现，但需阳气的温运才能释放其能量，发挥其功用。如果饮食不能节制，进食生冷，伤及脾胃阳气；或恣食肥甘厚味，加重脾胃负担，宿食积于胃中，早期多为湿食中阻，继而化热，酿成湿热，出现胃脘胀痛、反酸、烧心、呃逆、纳呆、口干口苦、大便黏腻排出不畅或便秘等症，日久不去，由实转虚，伤及脾胃阳气。

正如《医学纲目》云：“脾胃之症，始则热中，终传寒中。”而温运中阳，可以使“中气轮转，清浊复位，否则阳衰土败，土湿水寒，水盛土湿，万物萧条”（《四圣心源》）。这在脾胃病的中后期、以及老年或体弱之脾胃病患者中尤为突出。所以，路志正认为：脾胃之德运昌盛，才能使其升降相因，燥润相济，纳化如常，则气血充盛，阴阳平和，万物生机盎然。

脾胃贵运，运脾贵温

随着西医检查手段的不断发展，很多临床医生忽略了中医四诊在疾病诊断过程中的重要作用，过度依赖西医检查手段和结果，胃炎、肠炎、溃疡、糜烂以及幽门螺旋杆菌感染等，皆以炎症对待，以苦寒清热解毒、抗菌消炎之品，如蒲公英、连翘、黄芩、黄连等，损伤脾胃阳气、戕伐其升发之性，致中焦虚寒，升清、运化无力，水湿停滞为病。

故叶天士云：“太阴湿土得阳始运。”中阳不足，脾失健运，内不能运化水谷之湿，外又易感时令之湿，则寒湿内生，壅滞中宫，虚与湿、寒兼见。湿为阴邪，得温则化；脾为湿土，得阳则运。《名医方论》曰：“阳之动始于温，温气得而谷精运。”温阳药味辛性温，能启动脾阳，醒脾燥湿，使中焦脾土阳气升发，脾气散精，则水谷精微得升，水湿得化。

路志正在治疗慢性脾胃病时，常以培土建中，温运中阳为大法，佐以祛湿化浊，调其升降，以仲景理中汤为主方化裁。扶阳派医家郑钦安认为：“阳气若无土覆之，光焰易熄，虽生不永，健脾伏土，使真火伏藏，才能命根永固。”充分表明脾胃贵运，运脾贵温。

温阳不忘顾阴

顾阴，包含二种含义。其一：脾胃主运化水湿，阳气为其动力的源泉，同时，亦离不开脾阴、胃津的濡润作用，所以选方择药，注意脾胃的燥润相济，宜温而不燥，补而不壅；其二：脾胃温运功能失常，水液不能敷布，水分过多或居地卑湿，就成为阴邪。阻碍人体阳气的运行，湿胜阳更微，从而出现湿邪弥漫三焦之症。

在辨治时，温运脾阳，以化水湿，正如《临证指南医案·湿》华岫云注曰：“若脾阳不运，湿阻中焦者，用术朴姜半之属，以温运之，以苓泽腹皮滑石等渗泄之。……总之，肾阳充旺，脾土健运，自无寒湿诸症。”附子辛热纯阳，走而不守，用之则为附子理中，温运之力更强。

湿性重浊黏滞，易阻气机，路志正常选用藿香、佩兰、苏荷梗、厚朴花、八月札等花、梗、叶类芳香悦脾，宣畅气机；脾胃阳虚，湿蕴日久亦可以化热，出现阳虚与湿热并见的症状，可在温运中阳的同时，酌情加入茵陈、黄芩、滑石、生薏仁、通草等祛湿清热之品；湿性重浊，郁久可成湿浊、湿毒，影响血脉运行，出现大便黏滞不爽，舌质暗滞，甚至导致癌前病变者，酌加醋莪术、石见穿、丹参、郁金、元胡、酒军、败酱草、乌梅等，化浊祛湿，通利血脉。总之，温运中阳不忘顾阴，先安未受邪之地，防患于未然。

01医案1 温阳运脾治疗萎缩性胃炎伴肠化

贺某，男，69岁，已婚，北京市人，退休职工，2012年12月4日初诊。自述患慢性萎缩性胃炎多年，伴中度肠化，十二指肠球部溃疡，此前曾有胃出血3次。

刻下：胃脘部发凉，口气秽浊，食欲尚可，眠差梦多，晨起眼睑水肿，矢气少，大便溏薄，日一次，小便正常。望之面部满布褐斑，唇暗，舌体中，质暗，苔薄腻微黄，脉缓中带有涩滞之象。

胃镜：（胃窦）中度慢性萎缩性胃炎，颈腺增生中度，中度肠上皮化生，间质淋巴组织增生。

治法：温中健脾，疏肝和胃。

处方：理中汤化裁。

太子参15克，炒苍术15克，炒白术12克，茯苓30克，炮姜8克，砂仁（后下）10克，广木香（后下）10克，炒杏仁9克，炒薏仁30克，泽泻12克，半夏曲12克，藿苏梗（后下）各12克，石见穿15克，八月札12克，炒枳实12克，当归12克，赤芍12克，怀牛膝15克，炙草6克。水煎服，28剂。

二诊：药后睡眠改善，口气秽浊、胃脘发凉减轻，晨起面睑水肿，便溏，日一次，舌脉如前。

分析：少见效机，脾阳略复，水湿停滞现象凸显，守法酌加运脾化湿之品。

方药：生炙黄芪各15克，炒苍术15克，炒白术12克，茯苓30克，炮姜8克，砂仁（后下）10克，广木香（后下）8克，桂白芍15克，炒杏仁9克，炒薏苡仁30克，泽泻12克，建曲12克，炒谷麦芽各30克，炒枳实15克，藿苏梗（后下）各12克，石见穿15克，郁金10克，当归12克，炙草8克。水煎服，28剂。

三诊：药后胃脘发凉进一步减轻，大便前段成形，后段仍溏，日一行，纳可，眠安，晨起眼睑水肿。舌质暗，苔白微腻，脉沉细小弦。

分析：药后脾阳来复，虽气机渐展，但脉仍见小弦之象，易藿苏梗为茵陈，旨在舒肝解郁，利湿清热。

方药：五爪龙30克，西洋参（先煎）10克，炒白术12克，茯苓30克，炮姜8克，炒山药15克，砂仁8克，广木香（后下）10克，炒杏仁9克，炒薏仁30克，建曲12克，炒三仙各12克，炒枳实15克，石见穿15克，茵陈12克，郁金10克，炙草8克。水煎服，28剂。

四诊：药后胃脘发凉渐失，纳眠可，大便已成形，日一次，精神状态转佳，面色转润，仍晨起眼睑水肿。舌体中，舌质稍暗，苔薄白，脉沉细。

分析：病情进一步好转。舌质稍暗，血络运行不畅，酌加活血行气和血络之品。

方药：五爪龙30克，西洋参（先煎）10克，炒白术12克，茯苓30克，炒山药15克，炮姜8克，砂仁8克，炒杏仁9克，炒薏仁30克，炒枳实15克，郁金10克，石见穿15克，醋元胡12克，生谷麦芽各30克，半夏曲12克，建曲12克，炙草10克。水煎服，28剂。

五诊：胃凉、晨起眼睑水肿渐失。

刻下：口中偶有异味，纳眠可，大便成形略软，日一次。面色较前明亮，脉渐和缓。

胃镜复查：肠上皮化生现象明显改善。病理：（胃窦）浅表性轻度慢性炎；食道刷片找霉菌：阳性。诊断：真菌性食道炎；十二指肠霜斑样溃疡；慢性萎缩性胃炎伴糜烂。

分析：病理见霉菌阳性、霜斑样溃疡等湿热熏蒸症状。酌加桃杏仁活血行气、半夏、黄连辛开苦降，黄连、乌梅配伍仿连梅汤之意以清热燥湿解毒。

方药：五爪龙30克，西洋参（先煎）10克，炒苍术15克，炒白术12克，茯苓30克，莲肉15克，炒山药15克，干姜10克，砂仁（后下）10克，广木香（后下）10克，半夏曲12克，炒三仙各12克，石见穿15克，炒桃仁9克，炒杏仁9克，黄连8克，乌梅10克，炙草6克。生姜1片，大枣2枚为引。水煎服，14剂。

半年后随访，疗效稳定，大便成形。复查胃镜：肠上皮化生现象基本消失。

体会：患者年龄已近古稀，多年胃病，萎缩性胃炎伴有中度肠化，有胃出血病史三次，见有胃凉、便溏，晨起眼睑虚浮之症，且面色、唇舌皆暗，辨证属中焦虚寒，失于温运，致使水湿不化，凝涩呈浊，瘀滞日久，影响气血运行，已呈现恶化之象。

路志正认为：患者虽有胃出血，但也不要被西医诊断吓到，急以温中固本，化湿浊，和血络之法。方用理中汤、参苓白术汤加味，温运中焦，黄芪、五爪龙、茯苓、莲肉、山药等健脾益气；茯苓、薏苡仁、茵陈、郁金清化湿浊，淡渗祛湿；半夏曲、炒三仙、建曲、谷芽等导滞祛湿，其中生谷麦芽升发清阳，舒肝助脾运；脾统血，肝藏血，慢性脾胃病日久往往影响脾络、肝络，患者已见肠化之气血壅滞，湿浊毒瘀阻滞现象，方中先后加入当归、赤芍、郁金、石见穿、元胡、桃杏仁等入血分，和血络，行瘀滞，此类药药性平和柔润，有行血之功，无燥血伤阴之弊。

又见肝之病，当先实脾，脾虚土湿则肝木被郁，木气不达，反来侮土，故见脾胃病，不忘疏肝、柔肝、护肝，务在先安未受邪之地。诸药合用，温运脾土，疏肝和胃，清化湿浊，恢复升降之枢轴功能，依法加减化裁数月，复查胃镜，肠化现象基本消失。

02医案2 温通法治疗慢性溃疡性结肠炎

武某，女，30岁，2011年9月24日初诊。慢性溃疡性结肠炎3年余。

刻下：脐腹发凉，大便溏，有时夹有脓血，日2~3次，甚则4~5次，腹部隐痛，排便时明显，遇风冷则腹痛加重，痛时即泻，泻后痛减，有时腹胀，可触及肠形。伴有纳少，头晕，乏力，气短，语声低微，畏寒，易感冒，睡眠欠安，腰酸，脚凉，有时小腿拘挛，月经量少。望之形体消瘦，面色萎黄少华，口唇、爪甲色淡，舌体胖，边有齿痕，质淡暗，苔白腻，脉沉细小弦。

治法：温中理脾，疏肝缓急，调其升降。
方药：附子理中汤加味。
炒黄芪15克，炒白术12克，茯苓20克，炮姜10克，淡附片（先煎）8克，桂白芍20克，广木香（后下）10克，炒薏苡仁30克，败酱草15克，仙鹤草20克，炒槐花12克，炒防风12克，大黄炭3克，炒三仙各12克，新会皮10克，炙草8克。水煎服，21剂。治疗宜中病即止，免伤正气，大黄炭连服10剂后停用。
二诊：上方连服半月便血渐止，食欲增加，但晚餐后胃胀。近期停药后又有血便，时为鲜血，时为黑便，伴有白色脓样便，偶有泡沫，便前左下腹痛，便后缓解，倦怠乏力，畏寒，腰腹尤甚，易感冒，腰酸，眠安，小便量偏少。月经先期4~5天，量少，色紫暗，无血块，经期腹痛，白带少。舌体胖，质淡暗，苔薄白腻，脉沉细小弦。
分析：慢性结肠炎已三载有余，9月来诊便血止，今有复发，加黄连、紫珠草、黄柏、地榆炭以清补兼施。
方药：连理汤合痛泻药方化裁。
生炙黄芪各15克，西洋参（先煎）10克，炒白术12克，炮姜10克，炒防风12克，炒白芍15克，仙鹤草15克，紫珠草15克，黄柏8克，地榆炭15克，黄连10克，广木香（后下）12克，乌梅炭12克，三七8克，炙草10克。水煎服，21剂。
三诊：服上方夜间大便次数略减，白天不成形，1~2次，偶有水样便、脓血便，出血量稍减，纳增，纳后腹胀、嗳气、心悸、小腹发凉、手心热等症均有减轻。晨起脐周及剑突下包块症状持续时间较前缩短，不痛，按之濡，有窜动感。腰部酸软发凉，便血时四肢酸软明显，头疼，眠安，近两天便后肛门略有热感，小便量增加。自诉便血多为受凉或劳累后诱发或加重。舌质淡暗，苔薄白，脉细弱。
分析：慢性结肠炎便血、腹泻已缓，白腻苔见退，脉转细弱，面色萎黄，肢软神疲，为湿浊渐去，虚像尤为突显。宜补中益气与敛肠并施。
方药：连理汤合补中益气汤化裁。
生炙黄芪各20克，党参15克，炒白术12克，炮姜10克，炒防风12克，升麻6克，柴胡6克，当归12克，炒白芍15克，乌梅12克，黄连8克，地榆炭15克，败酱草15克，仙鹤草20克，广木香（后下）10克，阿胶珠（烊化）6克，炙草8克，生姜1片，大枣2枚为引。水煎服，21剂。
五诊：药后便血已止，大便晨起一次，能成形，初起有黏液，无腹痛腹胀，仍有包块。纳可，眠安，小便调，体力略充。继续服中药调理，半年后随访，大便已正常。

体会：慢性溃疡性结肠炎，属于中医“肠癖”“肠风”范畴。本案患者患病多年，一派脾肾阳虚，不能腐熟温化之象。中土一衰，湿自内生，水湿停滞不运，并进一步阻碍气血运行，形成瘀血浊毒，日久化热成腐，故见便溏兼夹脓血黏冻、腹胀腹痛、泻后痛减等虚中夹实之象；脉沉细弦，为土壅木郁，阴邪阻滞，气血不畅之征。

路志正首诊以附子理中汤暖水燠土，以益火之源；合痛泻药方、薏苡附子败酱散加味抑肝扶土，祛湿行瘀化浊，以消阴翳。反佐一味大黄炭，不仅能够泄热解毒，并能入血分，止血行瘀，推陈出新，使阳气能够畅行无阻。

路志正常说：胃肠的蠕动，是有其节律性的，浊阴不降，则清阳难升，欲使阳升，先要浊气下降，温阳的同时不要忘记顾及阴邪，所谓升降相因是也。但用药宜中病即止，待脓血渐去，虚象毕露，则温运中焦与敛肠并施。如《读医随笔·用药须使邪有出路》云：“虚弱之人，中气不运，肠胃必有湿热痰水，格拒正气，使不流通……服补益者，必先重服利汤，以攘辟其邪，以开补药资养之路也……斯胃中常时空净，而可收温补，亦不妨辛热矣。”■

【内容整理自：《中国中医药报》2015年2月4日第五版，作者：河北省廊坊市广阳区人民医院石瑞舫】

▲原标题：国医大师路志正：以温法治脾胃病经验

▲素材来源：广东中医药 2024-05-01 15:00 广东

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