【胃肠病】呃逆

来源/赵绍琴名家研究室

呃逆

【概述】

呃逆是指气逆上冲，呃呃连声，声短而频之证，俗称为“打嗝”。呃逆有偶然发作和持续发作两类。偶然而作者，不药自愈，属一时气机不调，闭息、受惊、取嚏，皆可立愈。呃逆之根在于气逆，食滞痰阻，木郁横逆，胃火冲逆，过食生冷、中虚气逆等皆可致之。更有老年久病或病势危笃，胃气已败，也可出现，为预后不良的征兆。这种胃气将败之呃缓慢而力弱，每隔数分钟一次，患者面色土黄，两眼无神，前额发黑，危在旦夕矣。

呃逆一证，《内经》谓之“哕”，《灵枢·九针论》指出：“胃为气逆、哕。”此外《灵枢·口问》还认为：“谷气入于胃，胃气上注于肺，今有故寒气与新谷气俱还入于胃，新故相乱，真邪相攻，气并相逆，复出于胃，故为哕。”可见，《内经》认为呃逆之病机在于胃气失和，气逆上冲，且与肺之肃降有关。《灵枢·杂病》篇还记载了呃逆的治疗方法，说：“哕，以草刺鼻，嚏，嚏而已；无息而疾迎引之，立已；大惊之，亦可已。”

《金匮要略》运用橘皮竹茹汤等治疗呃逆。至宋时治《伤寒》学风的兴起，由于各家对经文理解不同，产生了某些概念上的争议。《伤寒明理论》认为：“哕者俗谓之咳逆，咳咳然有声者是也。”其前《活人书》亦认为：“咳逆者，仲景所谓哕者是也。”《济生方》也从其说。其后《东垣十书》则认为哕逆非咳逆，而是与干呕相同，并从声音上加以区别，说：“咳逆其声才发而遂止，虽发止相续，有至数十声者，然而短促不长，其若咳嗽之咳然。”“哕逆则言其似欲物以出而无所出，但声之浊恶，长而有力，直至气尽而后止。”认为：“决不可以哕为呃忒之咳逆，亦不可以哕为咳而气逆之咳逆也。”东垣此论可知，其认为咳逆有咳嗽气逆与呃逆之不同，而哕乃指干呕，非呃逆证，只是较干呕为重也。《医学入门》从其说曰：“哕即干呕，声重且长耳。”《伤寒六书》也认为“哕即干呕之甚”，而以咳逆为呃逆，认为：“夫咳逆者，俗谓之呃忒是也，是发声于喉而则遂止，呃呃然连续有声，然而短促不长，古人谓之哕非也。”由是可知，成无己等认为哕为咳逆；而东垣等认为哕非咳逆，而为干呕之重者，且认为咳逆为呃逆。《古今医统》批驳《活人书》以咳逆为哕，认为：“仲景之言哕，非以咳逆谓也，咳逆从热而哕从寒。”《证治准绳》则详辨哕非干呕，咳逆乃为咳嗽而非呃逆。认为：“若以哕为干呕，设使干呕之人或使之嚏，或使之无息，或使之大惊，其干呕能立止乎？哕非干呕明矣。”并认为：“若以哕为咳逆，按《素问·生气通天论篇》曰：秋伤于湿，上逆而咳，《阴阳应象大论》曰：秋伤于湿，冬生咳嗽，以此论之，则咳逆为咳嗽无疑。”在总结历代论述的基础上，《景岳全书》较为全面地论述了呃逆、哕、干呕、噫气、咳逆的不同。认为：“哕者，呃逆也，非咳逆也；咳逆者，咳嗽之甚也，非呃逆也；干呕者，无物之吐，即呕也，非哕也；噫者，饱食之息，即嗳气也，非咳逆也。”至此呃逆之内涵便确立下来，并且沿用至今。

呃逆之形成，轻证如《医学入门》所云：“平人食物太速，饮水入肺，嘻笑太多，亦属有余。”治疗“以纸撚刺鼻取嚏，或久闭气可止”。呃逆重者，如《济生方》所云：“大抵老年、虚人、久病人及妇人产后，有此症者，皆是病深之候，非佳兆也。”《景岳全书》对呃逆病因概括较为全面，认为：“凡杂证之呃，虽由气逆，然有兼寒者，有兼热者，有因食滞而逆者，有因气滞而逆者，有因中气虚而逆者，有因阴气竭而逆者。”总之，呃逆一证，古人谓之哕，其证因胃失和降、气逆上冲而致。轻者为饮食太快，或饮食生冷太过，一时胃失和降而成，以闭息、取嚏、大惊可治。但久病体衰之重者乃为胃气衰败之象，故有“久病闻之却可惊”之说。

【病因病机】

张景岳认为：“致呃之由，总由气逆。”气逆之根，名目繁多，食滞痰湿，过食生冷，寒热交阻，木郁横逆，郁热化火或胃阳不足，升降失和，胃热上冲，中虚气逆等，皆可导致本病，现概述如下。

1. 饮食不节 由于饮食太快或食时嬉笑，致胃气一时失降；亦可因食生冷太过，寒积于中，胃纳失降；或过食辛热，胃中蕴热，胃火冲逆；或饮食不节，损及中焦，运化失职，水湿内蓄，痰湿中阻，多见于体丰及嗜食肥甘之人。诸种原因，皆可致呃。

2. 情志内伤 恼怒抑郁，肝郁横逆胃土，胃失和降；或肝郁日久，肝郁化火，肝胃郁热，胃热气逆而作。正如《古今医统大全·咳逆》说：“凡有忍气郁结积怒之人，并不得行其志者，多有咳逆之证。”

3. 中焦不足 《素问·宝命全形论篇》云：“病深者，其声哕。”久病、重病之后，损其正气，胃中虚弱，其中阳虚、阴虚、气弱均可致胃之升降失职，气逆作呃。

总之，正如《古今医鉴》所云：“其发也，三五声而止，或七八声而止，或连续不绝，收气不回者，然所得之由不同，有因病久胃虚而得者，有因伤寒失下而得者，有因痰热内郁火气冲上而得者，有因过服寒剂，胃寒而得者，有因水气停痰，心下痞积而得者。”临证之人，当细辨之。

【辨证】

1、辨寒热虚实  

张景岳云“呃之大要，亦惟三者而已，一曰寒呃，二曰热呃，三曰虚脱之呃。”概而言之，因气郁、伤食、痰浊所致者为实；久病、重病，中阳、胃气、胃阴不足者为虚。具体辨法，可从声音上得之，正如《证治汇补》所云：“火呃，呃者大响，乍发乍止，燥渴便难，脉数有力；寒呃，朝宽暮急，连续不已，手足清冷，脉迟无力；痰呃，呼吸不利，呃有痰声，脉滑有力；虚呃，气不接续，呃气转大，脉虚无力。”其论颇详，可供参考。

2、辨新久缓急  

呃逆新病、急作者，多为实证，病位轻浅，尤其一时饮食不当、胃气暂时失和所致者，不药自愈，或取嚏、闭气即可缓解。若在久病或重病之后发作者，一般认为预后多不良，病位较深，尤其大病、重病晚期出现者，多为胃气衰竭之兆，当引起注意。

【论治】

（一）气滞痰湿互阻

主症：肝郁气滞，痰湿不化，呃逆连声，音声响亮，舌白苔腻，脉弦滑。

治法：疏调气机，兼化痰湿。

方药：四七汤加减：半夏12克  苏梗9克  厚朴6克  茯苓12克 旋覆花10克（布包）郁金6克

加减法：

（1）折热降逆法：若肝郁化火，脉弦数有力者，可先以辛开苦降方法，以折其热，降其逆，可参考“肝火胃热，气逆上冲”型用药，并告诫患者禁食辛辣、油腻之品。

（2）宣化降逆法：若见舌苔白腻者，乃湿郁较重，当用宣化湿浊方法，方中可加藿香、佩兰各10克（后下），枇杷叶10克。

（二）肝火胃热，气逆上冲

主症：肝热化火，胃热上冲，呃逆连声，音声响亮，舌红口干，脉弦实有力。

治法：辛开苦降，理气定呃。

方药：丹溪泻心汤加减：川楝子12克  黄芩9克  黄连6克  半夏10克  生姜3克  陈皮9克  山栀6克

加减法：

（1）调气降逆法：若有郁结未解时，当加疏调气机之品，以调气开郁，泄热止呃，如苏梗6克、郁金6克、香附10克。

（2）化滞降逆法：若舌苔黄厚，夹杂食滞时，加焦山楂6克、焦麦芽6克、六神曲6克、鸡内金10克、炒枳壳6克。

（3）化痰降逆法：若体胖痰湿素盛者，加莱菔子6克、白芥子6克、冬瓜子20克，甚则可加皂角6克、槟榔6克。

（4）预护正气法：若体质薄弱，素有气虚者，酌减川楝子、黄芩、黄连的用量。

（三）寒呃

主症：多由病后中气不足，胃气虚弱所致，故患者畏寒，手足欠温，倦怠乏力，舌白苔腻，脉沉细弱，按之无力。

治法：温中降逆。

方药：丁香柿蒂汤加减：公丁香2克  柿蒂9克  党参6克  生姜3克  陈皮6克  旋覆花10克（布包）

加减法：

（1）温阳降逆法：若中虚寒盛时，易生姜为干姜6克，加黄芪10克。

（2）益气降逆法：若寒不甚而中虚气弱较重者，可加茯苓10克、白术10克、炙甘草10克、人参粉3克（冲）。

（3）化痰降逆法：若中阳不足，水湿不运，痰饮内停者，可加半夏10克、茯苓10克、生姜加至6克。

（四）虚呃

主症：素体不足，中阳又虚，过食生冷，阳气受遏，呃逆声低势微，形气不足，脉虚弱，舌胖白，苔滑润。

治法：温中益气，降逆和胃。

方药：旋覆代赭汤加减：党参10克  黄芪15克  炙甘草6克  法半夏10克  生姜3克  大枣10枚  旋覆花10克（布包）  代赭石12克

加减法：

（1）若中气不足，而又兼肝郁气滞，呃逆频频发作，脉虚弱而带弦急，舌虽胖嫩，尖部略红者，仍当以疏调肝木为主，俟其郁结得舒，气机已调，病势见缓，呃逆虽发而不频繁，可酌情改用补正方法，但量不可过重，防其壅滞气机而气郁再发。

（2）若为胃阴不足，口干舌燥，舌红而干甚或有裂纹，脉细数，当以养阴和胃降逆方法，用益胃汤加枇杷叶、石斛、柿蒂等治之。

【小结】

呃逆一证，总由胃气上逆所致，但其轻重之别较明显，轻者不药而愈，重者为胃气衰败之象。在辨治上有寒呃、热呃、虚呃及痰湿气滞互阻而致者，用药上即有虚实、攻补、寒热、温凉之异，尤当审慎。

【治验】

姜某，女，39岁，工人。

恼怒之后，呃逆连声，胸闷、喜太息，面色青暗，舌白苔腻，脉濡按之有力。气分不畅，肝郁气滞，横逆犯胃，胃失和降，上冲则呃逆。血行不畅则面色青暗；肝脾不和，湿阻则苔腻、脉滑。治宜调畅郁滞之气血，运化脾虚之湿阻。

旋覆花6克  柿蒂6克  郁金6克  代赭石10克  老刀豆子10克  杏仁10克  仙露半夏10克 法制陈皮10克  公丁香3克  片姜黄6克  紫降香2克  白檀香2克

嘱其舒畅情志，慎辛辣。服7剂后症大减，效不更方，嘱其再服，约进30剂而痼疾尽除。

按：呃逆之病，多由恼怒伤肝，肝气不疏，横逆犯胃，胃气上冲所致。病势上冲，治当潜降；病由肝郁，治宜疏肝解郁，和胃止呃。本案用丁香柿蒂散加减治疗。公丁香、柿蒂、刀豆子系擅长降逆止呃之品；代赭石苦、寒，平肝潜阳，降气化痰；旋覆花苦、咸、微温，疏肝理气，降气止呕；郁金辛、苦、寒，行气解郁，凉血化瘀；旋覆花合郁金，行气疏肝，以防肝气横逆犯胃；再加用白檀香辛、温，理气调中；紫降香辛、温，活血化瘀；片姜黄辛、苦、温，破血行气；半夏、陈皮辛、温，燥湿化痰，降逆和胃止呕；杏仁宣肺降气，助胃气下行。

▲原标题：赵绍琴内科学（三十八）呃逆（一）

▲素材来源：赵绍琴名家研究室 2024年05月15日 17:21 湖北

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▲张仲林，三代行医，长期致力于胃病、痒疹的治疗。发表学术论文多篇，《潮州日报》《南方农村报》作了通讯报道。名列《中国当代中西名医大辞典》《世界名人录》等辞书。全国优秀乡村医生，共产党员，退伍军人，中国卫生摄影协会会员。张仲林公众号隶属于潮州市潮安区金石镇张厝巷卫生分站。

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