复视的诊断思路

病例介绍：

患者，女性，38岁，既往体健。主诉：间歇性视物重影6周。头MRI检查未见明显异常，没有占位性病变，梗死，血管畸形，或脑膜增强。复视以垂直为主，向右凝视时更明显，头部倾斜可减轻复视。最近三天出现右上睑下垂，2周来感觉到渐进性虚弱和疲劳——最明显的是在爬楼梯时。

右侧斜视在向右或向下凝视时明显，提示孤立下直肌麻痹。瞳孔等大等圆。右侧睑裂2mm，对侧10mm，可见明显的疲劳性上睑下垂。冰敷5分钟后，右侧睑裂开口改善至>7mm。

对称性肌无力，颈部屈曲，肘部伸展，腕关节屈曲/伸展，肩外展，髋部屈曲4/5。宽基底步态。

胸部X光和胸部增强CT没有发现纵隔肿瘤。

住院第一天，滕喜龙试验呈阳性。患者开始服用溴比斯的明，IVIG，后好转出院。

复视的病因诊断：双眼复视被认为是最常见的类型，占89%。

机制如下:

眼眶疾病；

眼外肌疾疾病；

神经肌肉接头疾病；

第III、第IV、第VI脑神经麻痹;

中枢神经系统损伤。

另一个不常见的原因是由药物引起的复视，其中一些是常用的药物如氨氯地平、舍曲林、环丙沙星和抗癫痫药等。

•复视的发生通常是突然的，但这并不一定意味着血管病变。

•临床病情的时间演变更有利于的病因诊断。复视的间歇性演变和渐进性演变应提醒临床医生神经肌肉接头疾病的可能性。

•伴随症状的存在也可能有助于复视的检查。

••眼眶周围疼痛或眼球运动引起的疼痛可能是炎症引起的。

••持续或间歇的疼痛和视力下降，可能与神经肌肉功能障碍、第III对脑神经损伤或眼眶疾病有关。

•其他疾病和眼科手术史对这些患者的评估也很重要。

•心血管危险因素的存在(如高血压、糖尿病)支持中枢神经或微血管系统血管病变(糖尿病神经病变)的假说。

•糖尿病神经病变有时会被忽视，虽然它是最常见的原因之一；它通常突然发作，可能影响颅神经(第III和第VI颅神经比第IV颅神经更常见)。通常在3 - 12个月内自行恢复。

•鉴别点：在第III对颅神经缺血时，瞳孔是正常的，因为瞳孔的收缩豁免。相反，如果病因是由于肿瘤或动脉瘤压迫，则通常存在瞳孔散大。

造成复视的原因完整总结 

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1动眼神经麻痹 

动眼神经麻痹时，可以出现眼睑下垂、复视、远近模糊、瞳孔放大、斜视等症状。考虑为外伤、脑动脉瘤、脑出血、脑梗塞、脑肿瘤、发热性疾病及糖尿病等引起从脑动眼神经核发出并终止于眼球的动眼神经某处障碍。 

治疗：首先应该探明病因及病因治疗。对于原因不明的动眼神经麻痹的患者，可以给予肾上腺皮质激素。如果动眼神经麻痹持续3个月以上，在恢复过程中，再生的神经伸向其它部位，从而引起奇异的眼球运动。在症状固定后，可以行手术治疗减轻复视。 

2滑车神经麻痹 视物时出现复视且物体歪斜，将头部偏斜时可以形成-个物象，眼球向内上方偏移。考虑为外伤、脑肿瘤及脑血管障碍等引起支配上斜肌的滑车神经障碍所致。 治疗方法同动眼神经麻痹的治疗方法。  3外展神经麻痹 

可以出现复视、麻痹侧眼内斜视。因为外展神经是颅内神经中在脑内走行最长的神经，所以可以出现各种障碍。例如颅内血管障碍、脑肿瘤、炎症及外伤等。 

治疗方法同动眼神经麻痹的治疗方法。通过手术调整上直肌、下直肌的眼球附着部位。  

4重症肌无力 

可出现易疲劳、眼睑下垂、复视、斜视等症状，表现为夜间比晨起时重的特征。 

重症肌无力是由神经-肌肉接合部将神经刺激传递给肌肉的乙酰胆碱代谢障碍引起的神经-肌肉接合部异常。 

当使用腾喜龙和新斯的明后，患者症状可以得到改善，从而做出确诊。包括仅发生眼部症状的病例和合并全身症状的病例。 

治疗：对于全身型重症肌无力患者给予胸腺摘除、全身使用肾上腺皮质激素、抗胆碱酯酶药。对于眼型重症肌无力患者，在全身治疗的同时，还给予局部点眼。  

5眼肌肌病 可出现缓慢进展的眼睑下垂、斜视、复视等症状。除眼部症状以外，还可出现四肢肌肉、小脑、皮肤异常。根据病情缓慢进展、无病情轻重交替及腾喜龙试验等可以做出诊断。 目前尚无治疗方法。 6眼球震颤 

眼球发生不自主的往返运动。正常人两眼极度向侧方注视时或乘车时注视窗外景物时，可诱发眼球震颤。 

先天性眼球震颤包括伴有视力障碍的摆动型眼球震颤及视力正常的眼球震颤。视力正常的眼球震颤时，因为眼球震颤的强度随眼球的位置而不同，为了以眼球震颤最少的眼球位置视物，多通过改变面部位置来视物。 

后天性眼球震颤包括各种类型。其中有许多类型原因明确。眼球震颤对于诊断疾病部位(主要是脑内)有非常大的作用。

复视的种类

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复视有几种？

复视可分为双眼复视和单眼复视两种。

如单一目标用双眼注视看成两个分离的影像，遮盖一眼后即成单个影像者称为双眼复视。其发生多和眼肌麻痹引起的眼球运动障碍性疾病所致的双眼融合困难有关。如单一目标仅用一眼即看成两个影像者称单眼复视，其发生多和眼球本身病变或精神因素及中枢神经病变有关。

双眼复视

最常见于麻痹性斜视引起的眼位异常。麻痹性斜视患者突然因支配眼球运动的眼外肌麻痹出现眼位偏斜，注视目标不能同时落在双眼视网膜黄斑部，健眼黄斑部与麻痹眼视网膜黄斑外一对应点同时接受注视目标，正常的视网膜对应关系遭到破坏，使麻痹眼所视目标位置在大脑中产生位置偏移形成虚像。

根据虚像与实像的位置关系，临床上又把双眼复视分为水平复视、垂直复视、旋转复视及混合性复视。

水平复视指虚像与实像呈侧向水平位分离。如虚像出现在患眼同侧称同侧复视，多见于外直肌麻痹、辐辏痉挛、急性内斜视等。如虚像出现在患眼对侧称交叉性复视，多见于内直肌麻痹、辐辏麻痹等。垂直复视指虚像与实像呈垂直向分离，多由于上下转眼肌麻痹或眶骨骨折引起服球垂直向运动障碍所致。下转肌麻痹引起的上斜视虚像位于李像下方，上转肌麻痹引起的下斜视虚像位于实像上方。旋转复视指虚像上下端向一侧倾斜，多由于上下斜肌麻痹所引起。混合性复视指虚像的位置偏斜同时含有两种以上成分，多见于多条眼外肌麻痹。

由于虚像的位置偏移与不同眼外肌麻痹的特定关系，临床上把复视检查做为诊断麻痹性斜视的重要方法之一。

除麻痹性斜视是导致双眼复视的最常见原因外，双眼复视还可见于全身或局部病变所致的眼球运动障碍、眼病引起的双眼融合障碍、有异常视网膜对应的斜视患者手术矫正后等。

疾病引起的眼球运动障碍如内分泌性眼球突出可因眼肌纤维化侵润致眼球运动障碍出现复视。

多发性神经炎患者累及眼肌支配神经、重症肌无力、眼前部烧伤、外伤瘢痕、眶内肿瘤压迫、严重的睑球粘连等都可影响到眼球运动而造成复视。

双眼融合障碍所致复视是由于双眼物像的清晰度或大小差别超过了大脑的融像能力，大脑不能将两眼所视物像融合一体而引起。可见于一眼黄斑部病变中心视力低下，健眼黄斑部所视清晰物像与患眼黄斑部所视模糊图像在大脑无法融合出现复视。高度屈光参差、一眼晶体摘除术后都使双视网膜影像大小差别超过大脑融合能力极限而出现复视等；有异常视网膜对应的斜视患者在接受斜视矫正视力术后，因其大脑中异常视网膜对应关系仍然存在，对正常的视网膜对应关系不能适应可出现复视。因这种复视中虚像的位置与原有斜视的虚像正常位置相反，即原有内斜视出现交叉性复视，原有外斜视出现同侧性复视，故称其为矛盾性复视。

    另外双眼性复视偶可出现于外伤性脑震荡、中毒及过度疲劳后等。配戴眼镜的屈光不正患者因镜片光学中心与瞳距不符亦可造成复视。单眼复视最常见于眼球本身的某些病变。如角膜炎症所致的中央部变厚或变形，不规则的角膜散光、较大的眼睑囊肿或肿瘤压迫眼球等都可因角膜产生不规则折射而发生单眼复视。虹膜根部离断所致的双瞳状态，晶体脱位或半脱位、眼球屈光间质内气泡或透明异物等则引起外界光线在眼球内的异常折射而致单眼复视。另外单眼复视尚可见于局部或全身性疾病所致的黄斑部水肿、某些中枢神经性疾病、癔病患者等。

综上所述复视有几种，复视可分为双眼复视和单眼复视两种，双眼复视主要见于麻痹性斜视患者，且可根据复视中虚像的位置进行麻痹眼肌的定位诊断。单眼复视多因眼球本身疾病使光线产生不规则折射所致。其它多种局部或全身性疾病亦和复视有关。

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