突发认知功能障碍的胼胝体梗死2例
文章来源：临床神经病学杂志，2018，31(4)：270,278
作者：张健煜，唐逸，孙永安，徐英达，庞灵恩，李娇娇，吴涛涛，何明利
单纯胼胝体梗死发病率低，国外报道其发病率为2.7%～7.9%。以突发认知功能障碍为首发表现的胼胝体梗死少见，现报道2例如下。
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病例
例1 男，77岁，因“突发遗忘、右侧肢体麻木、活动欠灵活18 h”于2017年9月13日入住我院。患者于入院前18 h突发右侧肢体麻木，活动欠灵活，行走右侧拖曳，同时出现明显远近事记忆下降，出门后找不到家。无头晕、耳鸣、耳聋及意识障碍等。
门诊查头颅CT示双侧基底节多发腔梗。患者既往有高血压病史20余年，平素认知功能良好，否认认知障碍史及病前外伤史。
入院查体：血压140/85 mmHg（1 mmHg＝0.133 KPa），反应力尚可，记忆力、判断力及计算力明显下降，右侧肢体针刺觉减退。
实验室检查：颈部血管彩超见两侧颈动脉球部和左侧颈外动脉多发斑块形成。头颅MRI+MRA示左侧脑室后角旁、左侧胼胝体压部梗死（图1），枕叶、丘脑急性梗死灶，伴左侧大脑后动脉闭塞。
蒙特利尔认知评估量表（MoCA）12分，MMSE 16分。
诊断：急性胼胝体梗死。
入院后予以抗血小板、调脂、调节血压、改善脑供血等治疗9 d后，患者好转出院。
出院1个月随访，患者记忆力显著好转（MoCA 8分，MMSE 21分）。
图1 头颅MRI检查 左侧脑室后角旁、左侧胼胝体压部梗死（箭头所示）
例2 女，66岁，因“右侧肢体麻木无力、行为异常6 d”于2017年9月16日收住我院。患者6 d前上午10点左右，突发右侧肢体无力、麻木，不能独立行走，伴言语不清、头晕、视物模糊、视物旋转、恶心，并呕吐胃内容物数次。当地医院查头颅CT示左侧基底节区腔隙性梗死。随后患者出现行为异常，表现为进食时不知吞咽，双手同时拿起食物送入嘴中，言语啰嗦，阵发辨认障碍。
患者既往有高血压病史3年余，平素认知功能良好，否认认知障碍史及病前外伤史。
入院查体：血压122/68 mmHg，记忆力正常，反应力、判断力、计算力下降明显，轻度构音障碍，右侧肢体肌力Ⅳ级，右侧肢体痛觉减退。
实验室检查：头颅MRI（连云港市第一人民医院）：左侧半卵圆中心急性梗死灶，累及胼胝体体部，脑内多发腔梗灶（图2）；MRA示脑动脉硬化。
MoCA 14分，MMSE 22分。
诊断：急性胼胝体梗死。
入院后予以抗血小板、调脂、降压等治疗11 d，患者认知功能较前明显好转（MoCA 18分，MMSE 24分），出院。
图2 头颅MRI检查 左侧半卵圆中心急性梗死灶（A），累及胼胝体体部（B）（箭头所示）
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讨论
胼胝体位于大脑半球之间，具有协调两侧半球信号传导的功能。由于胼胝体的穿支动脉管径细小，其分支动脉直接从上级动脉垂直发出，栓子不易阻塞于此，且有丰富的双重血流供应，因此单纯胼胝体梗死在临床上甚为少见。
目前关于胼胝体的精确功能鲜有报道。一般认为，胼胝体关联了认知、运动和共济等中枢，因此胼胝体病变可导致认知功能、运动障碍或共济失调等。根据胼胝体梗死位置不同，临床症状各异。因为胼胝体前部和双侧额叶的前部存在连接，前部梗死可导致言语障碍、左手失用；胼胝体中部连接运用及共济运动中枢，梗死后可有共济失调和偏瘫症状；而胼胝体后部连接视听中枢，梗死时可出现偏盲、听力下降等症状。此外，胼胝体前部较大梗死病灶患者可合并特征性的胼胝体断离综合征。本组2例患者梗死部位偏后，未出现失连接症状。胼胝体因其重要位置和特殊功能，梗死后常出现神经精神症状。本组患者均有计算力下降，例1还有记忆力下降，可能为胼胝体梗死导致协调大脑半球之间的信号交流能力受损，继而出现计算力、记忆力下降。例2的认知功能减退可能与供应同侧额叶或供应对侧额叶联系纤维的大脑前动脉供血障碍有关，也可能与后循环出现供血障碍，损害了脑干、小脑和丘脑的功能有关。例1左大脑后动脉闭塞，例2有颅内动脉弥漫性硬化，均可致胼胝体梗死，波及大脑前动脉的分支额极支，导致患者认知功能、记忆力和精神行为等异常。
胼胝体梗死应与胼胝体肿瘤、胼胝体变性、大脑中动脉供血区梗死、胼胝体多发性硬化和胼胝体外伤等相鉴别。本组2例患者为急性起病，并存在特征性影像学改变，除外胼胝体相关疾病后，胼胝体梗死诊断明确。
胼胝体梗死的治疗与其他脑梗死治疗一样，以抗栓、调脂、改善脑供血为主。因胼胝体具有发达的侧支循环和丰富的血供，多数患者预后较好。
综上所述，当患者肢体瘫痪同时出现认知功能或精神行为异常时，应当考虑本病。MRI尤其是DWI可以早期发现病灶，并能精准定位和判断病情，从而指导临床诊治。