颅内动脉瘤栓塞时弹簧圈的选择
上回书的引子过于冗长，怨就怨“洛神赋图”太占版面。本回书就开门见山，直奔主题了！上回解决的五例后交通动脉瘤，子瘤均位于母瘤瘤底；本回接茬儿解决位于母瘤瘤颈的子瘤，势必更加惊悚和棘手！
第十回书专门讲过分叶状动脉瘤，其实子瘤发自母瘤瘤颈也属于分叶状动脉瘤的一种类型。那么如何判断分叶状动脉瘤的哪一叶为子瘤？大概有几项标准，一是动脉瘤必须有破裂史；二是子瘤往往位于母瘤流入道（不尽然）；三是子瘤形态更不规则，或有模糊的边缘。处理子瘤（假瘤）性分叶显然比处理母瘤（真瘤）性分叶更提心吊胆，因为子瘤没有真正的包膜，很可能一触即溃。
亮出久违的小黑板，先复习何种子瘤需要填塞：
所以本回书针对的主要是Ⅱ型子瘤，有例为证。
例1，患者，女，54岁，因突发头痛、呕吐伴意识障碍于2016年9月28日收入院。高血压病史多年。查体：神志清，精神差，颈抗，余无明显阳性体征。脑CT示SAH：
2016年9月30日行DSA＋介入治疗。术前左颈内动脉造影示左侧后交通动脉瘤，牛角状分叶，考虑远心端分叶为子瘤，后交通动脉开放好；左椎动脉造影显示左侧大脑后动脉显影，提示左侧大脑后动脉为非胚胎性：
左颈内动脉三维重建图像测量，母瘤5.1 mm×7.2 mm，颈宽3.5 mm；子瘤2.0 mm×2.3 mm：
8F导引导管送入左颈内动脉。工作位路图下，Headway-21支架导管在Traxcess-14微导丝引导下送入左大脑中动脉；第一根Echelon-10微导管（直头）送入瘤体上部靠近子瘤；第二根Echelon-10微导管（头端塑成C形）送入瘤体下部。经直头管填入QC-4-12-3D，经C头管填入Perdenser-3-10-3D，两枚弹簧圈交织成篮稳定，有一环弹簧圈挤入子瘤：
经Headway-21支架导管送入LVIS支架（3.5-15），跨瘤颈释放；在支架保护下经两根Echelon-10微导管继续交替送入7枚弹簧圈（QC-3-8-3D，QC-3-8-3D，QC-2-6-3D，QC-2-6-3D，QC-2-4-3D，QC-2-4-3D，MicroPlex 10-1.5-3-HyperSoft Helical）：
术后左颈内动脉工作位造影显示母瘤和子瘤均不显影，后交通动脉畅通；蒙片显示母瘤致密填塞，子瘤疏松填塞：
讨论：本例母瘤5.1 mm×7.2 mm，颈宽3.5 mm，为相对宽颈；子瘤＜3 mm，位于母瘤瘤颈流入道，属于（Ⅱ＋Ⅲb）型子瘤，必须填塞。由于使用了LVIS小网孔支架，使得母瘤瘤颈得到致密封闭，故子瘤疏松填塞即可。
例2，女，63岁，因突发头痛、呕吐8小时于2017年1月3日收入院。高血压病史3年。查体：神清语利，颈强3横指，余无明显阳性体征。入院当日CT示SAH，CTA示右侧后交通动脉瘤：
2017年1月7日行DSA＋介入治疗。术前右颈内动脉造影三维重建显示后交通动脉瘤，分叶状，母瘤3.7 mm×4.0 mm，颈宽3.3 mm；子瘤1.75 mm×1.88 mm：
以右斜32°加瓦17°为工作位，EnterPrise支架（4.5-22）平行保护下栓塞，经预置于母瘤内的Echelon-10微导管依次送入6枚弹簧圈（QC-3-8-3D，QC-2-6-3D，QC-2-4-3D，QC-15-2-HELIX，QC-1.5-2-HELIX，QC-1.5-2-HELIX），可见弹簧圈在母瘤和子瘤内均满意铸型，工作位造影显示动脉瘤的两个“犄角”均不显影：
然而，就在撤掉支架导管和微导管准备结束手术的时候，常规右颈内动脉侧位造影发现子瘤仍有顽固显影，其内造影剂滞留（红箭）：
因侧位角度后交通动脉和子瘤重叠，故换左斜92°加汤26°，重新造影确认子瘤仍显影：
没办法，重打锣鼓另开张，以左斜92°加汤26°为新的工作位，Traxcess-14微导丝引导Echelon-10微导管穿EnterPrise支架网眼进入瘤颈远心端，微量造影显示子瘤：
经Echelon-10微导管陆续填入3枚弹簧圈（Target-1-3-2D，Target-1-2-2D，QC-1.5-2-HELIX），工作位造影显示子瘤不再显影：
讨论：本例母瘤为相对宽颈，微小子瘤位于母瘤瘤颈远心端，属于（Ⅱ＋Ⅲb）型子瘤。但是第一个工作位未能展示子瘤全貌，在这个角度似乎子瘤已经得到满意填塞，不显影了；但换一个角度仍能看到子瘤的顽固显影，所以术后的多角度造影评估殊为重要。还记得第十二回里那个教训案例吗？对于顽固显影的子瘤，决不能侥幸放过，必灭之而后快。但微导管头穿支架网孔逼近子瘤在操作上还是要冒很大风险的，必须慎之又慎，防止前功尽弃。捎带说一句，支架结合弹簧圈技术在操作上分两种，一种是顺序式操作（Crossing，上图），即先放支架，然后微导管头穿支架网眼进入瘤腔；一种是平行式操作（Jailing，下图），即支架导管和微导管平行到位后，释放支架羁押住微导管。第二种操作常为首选，必要时以顺序式操作补充。
例3，女，69岁，因突发头痛、呕吐3小时于2016年10月5日收入院。高血压病史3年余。查体：神清语利，颈抗3横指，双侧Kernig征（＋），双侧巴氏征（＋），余无明显阳性体征。CT示SAH：
2016年10月12日行DSA＋介入治疗。术前右颈总动脉造影示右大脑前动脉A1段发育细；左颈内动脉造影示左前交通动脉瘤，分叶状，考虑较小分叶为子瘤：
6F导引导管进入左颈内动脉。工作位（左斜16°+瓦11°）路图下，第一根Echelon-10微导管（红箭）进入左大脑前动脉A2段，用于输送LVIS JR支架：
第二根Echelon-10微导管（直头）超选入子瘤，向子瘤内填入一枚QC-2-4-3D弹簧圈：
撤出第二根Echelon-10微导管，将其头端塑成S形，重新超选入母瘤内；经预置于A2段内的第一根Echelon-10微导管送入LVIS JR支架（2.5-23），跨瘤颈释放，第一根Echelon-10微导管完成使命撤出；在支架保护下经第二根Echelon-10微导管向母瘤内送入QC-3-6-3D弹簧圈：
继续向母瘤内填入5枚弹簧圈（QC-2-4-3D，QC-1.5-2-HELIX，QC-1.5-2-HELIX，QC-1.5-2-HELIX，DELTAPAQ 10 CERECYTE-1.5-2）：
术后左颈内动脉工作位造影显示母瘤和子瘤均完全栓塞：
讨论：该瘤子瘤仍属于（Ⅱ＋Ⅲb）型，是必须要填塞的。三微管技术理论上是可行的，即一套微导管用于置放支架，另两套微导管分别进入母瘤和子瘤进行填塞；但考虑到三套微导管在较细的大脑前动脉内会互相干扰，故还是使用了两套微导管，一套用于释放支架；一套用于先填塞子瘤，再重新塑形、重新定位后填塞母瘤。
例4，男，66岁，因突发头痛、呕吐18天于2013年7月11日收入院。高血压病史10年。10年前曾有过SAH病史，保守治疗。查体无明显阳性体征。2013年6月23日CT示前纵裂小血肿破入脑室，右额底软化灶：
2013年6月24日CTA示前交通动脉瘤：
2013年7月11日入院时复查脑CT显示出血吸收：
2013年7月13日行DSA＋介入治疗。右颈总动脉造影显示右侧大脑前动脉A1段未发育；左颈内动脉造影显示左侧前交通动脉瘤：
左颈内动脉造影三维重建可清晰窥见母瘤上有三个微小子瘤：
左颈内动脉造影三维重建透明模式可以清晰看到母瘤瘤颈包绕左侧大脑前动脉A1段末端和前交通动脉起始部：
6F导引导管置于左颈内动脉，工作位（左斜17°）路图下，两根Echelon-10微导管（一根直头，一根头端塑成C形）分别在Traxcess-14微导丝引导下送入母瘤，交替送入两枚弹簧圈（MicroPlex 10-8-25-Cosmos Complex，MicroPlex 10-7-31-Cosmos Complex），在母瘤内成篮稳定：
继续经双微管交替填入8枚弹簧圈（MicroPlex 10-6-26-Cosmos Complex，QC-5-15-3D，QC-5-15-3D，QC-4-12-3D，QC-4-12-3D，MicroPlex 10-4-12-Cosmos Complex，MicroPlex 10-3-10-Helical Soft，MicroPlex 10-3-10-Helical Soft），可见弹簧圈在母瘤主体内铸型，并挤入母瘤底部的两个子瘤：
此时行左颈内动脉工作位（左斜17°）造影显示母瘤主体及母瘤底部的两个子瘤均不显影，但母瘤瘤颈及其上缘的子瘤仍显影：
换新的工作位（右斜13°＋汤18°）造影进一步显露瘤颈处子瘤（红箭）：
撤出两根微导管，将直头微导管头端塑成S形，在Traxcess-14微导丝引导下重新超选入母瘤瘤颈上缘，微量造影显示临近子瘤显影：
填入最后3枚弹簧圈（MicroPlex 10-2.5-4-Cosmos Complex，QC-2-2-3D，QC-2-8-HELIX），将瘤颈处的子瘤连同瘤颈一同封闭：
术后左颈内动脉工作位（右斜13°＋汤18°）造影显示动脉瘤完全栓塞，前交通动脉保持畅通；蒙片显示弹簧圈在母瘤和三个子瘤（红箭）内的铸型：
讨论：子瘤也会有多胞胎，多发子瘤提示母瘤壁相当脆弱，在栓塞时一定慎之又慎。本例瘤底部的两个子瘤较大，处理起来并不棘手；瘤颈部子瘤微小，是处理的难点也是重点。
以前推文也有若干篇涉及子瘤的处理，供参考：
① 基底动脉顶端动脉瘤加左侧小脑上动脉瘤以Y型支架结合弹簧圈栓塞
基底动脉顶端动脉瘤合并的子瘤属于Ⅲa型；
② 带子瘤的微小前交通动脉瘤血管内治疗两例
第一例子瘤属于（Ⅰb＋Ⅱ＋Ⅲb）型；第二例子瘤属于(Ⅰb＋Ⅲb)型；
③ 用毛泽东军事思想指导颅内动脉瘤的介入治疗
该例子瘤位于母瘤瘤颈流出道（常见位于流入道），较为少见，属于Ⅱ型；
④
踩着地雷排雷
该例子瘤属于（Ⅱ＋Ⅲb）型。
子瘤的处理啰嗦了三回书，就到此为止了，该换个话题了。有道是，十年磨一剑，霜刃江湖游，今日把示君，何惧动脉瘤！欲知后事如何，且听下回分解。
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