中国脑血管病临床管理指南--脑出血临床管理（2019）

来源：中国卒中杂志

中国卒中学会组织国内专家，历时2年制定了该临床管理指南，本指南分成7个主要部分：卒中组织化管理、脑血管病高危人群管理、缺血性脑血管病临床管理、脑出血临床管理、SAH临床管理、脑静脉系统血栓形成临床管理和卒中康复管理。本文介绍脑出血临床管理部分，文中根据推荐分类，Ⅰ类推荐（有效治疗）使用黑色加粗标注，Ⅲ类推荐（无效治疗）使用背景色标注。

推荐分类

• Ⅰ类：有证据证实或一致同意给予的操作或治疗是有效的。（黑色加粗）

• Ⅱ类：关于操作或治疗的有效性存在有争议的证据或有意见分歧。

• Ⅱa：部分证据或意见支持有效性。

• Ⅱb：有效性还没有很好的证据。

• Ⅲ类：操作和治疗是无效的，并且在某些案例中是有害的。（背景色）

证据级别

• A级证据：证据来源于多个RCT或meta分析。参考文献必须在推荐意见中提供和引用。

• B级证据：证据来源于单个RCT或非随机试验。参考文献必须在推荐意见中提供和引用。

• C级证据：证据仅包括专家观点、病例研究等。

自发性脑出血是指发生在脑实质内的出血，具有发病急、病情变化快、致死率和致残率高等特点。

脑出血管理从诊断及病因筛查、急性期管理、清除血肿的外科治疗、脑出血并发症的管理、脑出血复发和预防五个方面进行描述。

诊断及病因筛查

1、院前处置与诊断

患者一旦确诊为脑出血，应当立即分诊至卒中单元或神经重症监护病房（Ⅰ类推荐，A级证据）。

2、严重程度评分

基线严重程度评分应作为脑出血患者初始评估的一部分，但不应将评分作为对脑出血预后的唯一判断指标（Ⅰ类推荐，B级证据）。

3、脑出血的影像学评价

推荐应用神经影像（CT或MRI）进行快速影像学检查来鉴别缺血性卒中与脑出血（Ⅰ类推荐，A级证据）。

可考虑行CTA和对比增强CT扫描来帮助识别具有血肿增大风险的患者（Ⅱb类推荐，B级证据）。

当临床特征和初始影像学检查怀疑血管病变或肿瘤时，可选择行增强CT扫描、CTA、CTV、MRI、MRA、MRV及DSA确定诊断（Ⅱa类推荐，B级证据）。

4、脑出血病因筛查

脑出血患者对症处理的同时，需尽快明确脑出血原因，针对病因进行治疗。

急性期管理

应将脑出血急性期患者送入卒中单元，给予持续生命体征监测、对症治疗（图2）。

1、血压管理

对于收缩压超过150 mm Hg、无急性降压治疗禁忌证的脑出血患者，将收缩压降至140 mm Hg是安全的（Ⅱa类推荐，A级证据）；并且可能改善患者的功能预后（Ⅱa类推荐，B级证据）。

当患者收缩压>220 mm Hg时，在持续血压监测下积极降压是合理的（Ⅱa类推荐，C级证据）。

在降压治疗期间应监测血压，避免血压变异性过大（Ⅰ类推荐，C级证据）。

2、血糖管理

应当密切监测血糖水平并相应处理，以避免发生高血糖和低血糖，目标是达到正常血糖水平（Ⅰ类推荐，B级证据）。

3、体温管理

对脑出血后发热予以治疗可能是合理的（Ⅱa类推荐，C级证据）。

4、一般止血治疗

脑出血急性期对凝血功能正常的患者常规应用止血药物可能抑制血肿扩大，但对预后的影响尚不明确（Ⅱb类推荐，B级证据）。

CT点征阳性的患者使用rFⅦa治疗不能阻止血肿扩展并改善其结局（Ⅱb类推荐，A级证据）。

5、抗栓药物相关脑出血的止血治疗

使用抗栓药物发生脑出血时，应立即停药（Ⅰ类推荐，C级证据）。

对抗血小板药物相关脑出血患者不推荐输注血小板治疗（Ⅲ类推荐，B级证据）。

对维生素K拮抗剂（华法林）相关脑出血，静脉应用维生素K（Ⅰ类推荐，A级证据），由于PCC相对于FFP并发症较少，能够较快纠正INR，可优先考虑使用PCC（Ⅱa类推荐，B级证据）。rFⅦa也能降低INR，但不能取代所有凝血因子，并可能无法在体内恢复凝血过程，且并未改善非凝血异常脑出血患者临床结局，因此不推荐使用rFⅦa（Ⅲ类推荐，B级证据）。

对于服用新型口服抗凝药（达比加群、利伐沙班或阿哌沙班）的患者，可个体化选用FEIBA，也可以考虑其他如PCC或rFⅦa（Ⅱb类推荐，C级证据）。若2 h前服用过以上药物并发生出血时可使用活性炭；服用达比加群的患者可考虑Idarucizumab特异性逆转治疗（Ⅰ类推荐，A级证据），及血液透析治疗（Ⅱb类推荐，C级证据）。

对普通肝素相关脑出血，推荐使用鱼精蛋白治疗（Ⅱb类推荐，C级证据）。

对溶栓药物相关脑出血，可选择凝血因子Ⅶ的冷沉淀物和氨甲环酸治疗（Ⅱb类推荐，C级证据）。

对于使用抗栓药物发生脑出血的患者，恢复抗栓治疗可能是有益的，但何时、如何恢复抗栓治疗需要进行评估，权衡利弊，结合患者具体情况决定（Ⅱa类推荐，B级证据）。

6、血肿扩大的识别和治疗

推荐多指标联合评估脑出血患者血肿扩大风险，平扫CT上注意观察血肿扩大征象，如果条件允许可完成CTA检查（Ⅱa类推荐，C级证据）。

脑出血急性期强化降压治疗可以减少血肿扩大或有减少血肿扩大的趋势（Ⅱa类推荐，B级证据）。

7、脑血管结构异常相关脑出血的急诊处理

对于危及生命的继发性脑出血，可考虑手术治疗。手术清除血肿的同时，应根据挽救患者生命和祛除原发病因的相对风险和获益对治疗策略进行权衡（Ⅱa类推荐，C级证据）。

清除血肿的外科治疗

脑出血外科治疗流程见图3。

1、微创手术治疗

影像引导下血肿抽吸联合注入rt-PA可能是安全和有效的（Ⅱa类推荐，B级证据）。

影像引导的内镜血肿清除术可能是安全和有效的（Ⅱa类推荐，B级证据）。不同等级的医疗单位可根据本单位具备的医疗设施和经验选择手术方式（Ⅱa类推荐，C级证据）。

在一些没有影像引导血肿清除技术或条件的单位，对符合适应证的脑出血患者，经过专业技术培训的医师可考虑采用规范的微创穿刺血肿清除术治疗（Ⅱa类推荐，B级证据）。

对单纯性基底神经节出血（ 血肿量25～40mL），使用微侵袭抽吸引流术可能是有效的（Ⅱa类推荐，C级证据）。

2、脑室血肿治疗

对于脑室内出血需要脑室穿刺外引流治疗的患者，脑室注入rt-PA可以降低死亡率，但并不改善功能预后；按照指导方案使用rt-PA是安全的（Ⅱb类推荐，B级证据）。

内镜治疗脑室内出血的效果尚不明确（Ⅱｂ类推荐，B级证据）。

3、开颅手术

对昏迷、大血肿致中线移位或颅内压增高的幕上脑出血患者，去骨瓣减压术联合或不联合血肿清除可能降低患者死亡率（Ⅱb类推荐，C级证据）。早期血肿清除术没有明确的优势（Ⅱb类推荐，A级证据）。对于病情恶化的患者可考虑幕上血肿清除术以挽救生命（Ⅱa类推荐，C级证据）。

对于幕下（小脑或脑干）的脑出血患者，如伴有神经功能进行性恶化或脑干受压和（或）脑积水的患者应尽快进行血肿清除术（Ⅰ类推荐，B级证据）。不推荐单纯使用脑室外引流作为这些患者的初始治疗（Ⅲ类推荐，C级证据）。

脑出血并发症的管理

1、颅高压的监测和处理

当患者GCS≤8分时可考虑给予颅内压监测，通过使用渗透性药物、抬高头位、过度通气等方式，使颅内压<20 mm Hg，脑灌注压在50～70 mm Hg可能是合理的（Ⅱa类推荐，C级证据）。

脑出血患者颅内压增高，应卧床、适度抬高床头、严密观察生命体征（Ⅰ类推荐，C级证据）。

给予甘露醇静脉滴注脱水降颅内压，个体化制订用量及疗程（Ⅰ类推荐，C级证据）。

严密监测心、肾及电解质情况。必要时，也可联合使用呋塞米、甘油果糖和（或）白蛋白脱水降颅内压（Ⅱa类推荐，B级证据）。

2、脑积水

脑室外引流治疗脑积水是合理的，尤其是当患者意识水平下降时（Ⅱａ类推荐，Ｂ级证据）。

3、继发性癫痫

有癫痫发作者应给予抗癫痫药物治疗（Ⅰ类推荐，A级证据）。

不推荐预防性应用抗癫痫药物（Ⅲ类推荐，B级证据）。

精神状态发生改变，且监测到痫样放电，应给予抗癫痫药物治疗（Ⅰ类推荐，C级证据）。

意识障碍加深与脑出血影像学表现不一致的患者应使用持续脑电图监测以确定是否有癫痫（Ⅱa类推荐，C级证据）。

4、心脏并发症

脑出血后进行心电图及心肌酶谱检查以筛查心脏并发症（Ⅱa类推荐，C级证据）。

5、肺部感染及预防

经口进食前对患者进行吞咽筛查，以降低肺炎风险（Ⅰ类推荐，B级证据）。

6、深静脉血栓形成的筛查及预防

卧床患者应注意预防DVT形成（Ⅰ类推荐，C级证据）。如疑似患者，可进行D-二聚体检测及多普勒超声检查（Ⅰ类推荐，C级证据）。

鼓励患者尽早活动、腿抬高，尽可能避免下肢静脉输液，特别是瘫痪侧肢体（Ⅰ类推荐，C级证据）。

脑出血患者自住院开始即应给予间歇充气加压治疗以预防DV T（Ⅱa类推荐，B级证据）。

单独使用弹力袜并不能降低DVT、PE的发生率或改善临床结局（Ⅲ类推荐，A级证据）。

对易发生DVT的高危患者（排除凝血功能障碍所致的脑出血患者），在确定出血停止后，可考虑皮下注射小剂量低分子肝素或普通肝素预防DVT形成，但应注意出血的风险（Ⅱb类推荐，B级证据）。

对已发生症状性DVT或PE的患者可考虑进行全身性抗凝或放置下肢静脉过滤器，在决策具体选择何种治疗方式时，应当考虑距离首次出血的时间、血肿是否稳定、出血的原因及患者的全身状况（Ⅱa类推荐，C级证据）。

脑出血复发和预防

1、早期再出血的预防

脑出血后需要及时发现与治疗早期再出血/血肿扩大。

2、晚期再出血的预防

如有必要，非脑叶性脑出血患者可考虑抗凝治疗。在华法林相关性自发性脑叶出血后，对于非瓣膜性心房颤动，推荐避免使用华法林进行长期抗凝治疗（Ⅱa类推荐，B级证据）。

在伴有心房颤动的既往脑出血患者中，使用达比加群、利伐沙班或阿哌沙班减少复发风险的有效性尚不确定（Ⅱb类推荐，C级证据）。

抗凝药相关性脑出血患者恢复口服抗凝治疗的最佳时机尚不确定（Ⅱb类推荐，B级证据）。

如有必要，脑出血患者可考虑抗血小板单药治疗（Ⅱa类推荐，B级证据）。

可在脑出血发病后数天内重新开始阿司匹林单药治疗，其最佳时机尚不确定（Ⅱa类推荐，B级证据）。

脑出血患者中是否限制他汀类药物的使用尚无定论（Ⅱb类推荐，C级证据）。

所有脑出血患者均应控制血压（Ⅰ类推荐，A级证据）。

控制血压的措施应该在脑出血发病后立即开始（Ⅰ类推荐，A级证据）。

长期血压控制目标值为<130/80 mm Hg（Ⅱa类推荐，B级证据）。

避免饮酒过量、戒烟及治疗阻塞性睡眠呼吸暂停有助于降低脑出血风险（Ⅱb类推荐，B级证据）。

参考文献

曹勇,张谦,于洮,刘艳芳,孙正辉,于嵩林,赵萌,王雯,赵继宗,中国卒中学会中国脑血管病临床管理指南撰写委员会.中国脑血管病临床管理指南(节选版)--脑出血临床管理[J].中国卒中杂志,2019,14(8):809-813.