二价HPV都免费了，你还在苦等四、九价？

日前，国内多个城市对9-14岁适龄女孩实施了二价HPV疫苗免费接种，在15个健康中国试点城市中先是内蒙古鄂尔多斯、四川成都、山东济南，再是广东深圳、江苏无锡、福建厦门、江苏连云港等都已实施适龄女性二价HPV疫苗免费接种，或给予接种补种。还有很多城市已经将HPV疫苗的免费接种列入政府未来实施项目。

而我们接种门诊的医生经常接到这样的咨询电话：

“咱门诊有没有九价HPV疫苗？”

“实在对不起，目前没有货！”

“那有没有四价的？”

“四价也缺货，眼下只有二价HPV还有现货，您如果想接种的话，我们会告知您接种时间。”

“二价呀？！那算了，我再等等吧！”

大众的心理总是觉得贵的、多的就是好，但目前国内的九价、四价HPV供求严重不足，很多家长和受种者，宁肯等待未知的时间，也不愿早接种保护效果相当可观的二价HPV疫苗。

你所不知道是，你在等高价疫苗，病毒却不会等你打完疫苗再感染你，当感染了人乳头瘤病毒（HPV）之后，如果持续感染，一旦发展到了CIN II（宫颈上皮内瘤样病变二级）后是不可逆的。所以越早接种越早受益。日前，《人民网》视频号推送专家建议：不要盲目等待九价，从而错失了接种最佳时间。

图源：人民网视频号

大家在接种HPV疫苗前，如果先搞懂下面几个问题，也许会帮助你做出更明智的选择。

HPV是如何感染的？

Q1

HPV感染在人群中普遍存在^[1]，它是导致子宫颈癌的罪魁祸首。几乎所有的宫颈癌病例（99.7%）都与HPV感染有关。HPV主要通过性行为传播，也可通过母婴传播和皮肤接触传播。虽然安全套的使用可以降低HPV感染的风险，但并不能提供完全保护^[2]。美国的一项研究显示，有性行为的男性和女性一生中感染HPV的几率高达80%-90%^[3]。

大家看重点，男性同样可以感染HPV。并且男性感染HPV后会携带病毒，但是本人却不会发病，也鲜少出现症状。这是因为HPV可以通过皮肤接触感染，基于男性的生理特点，即使没有性生活，仍可能被感染。而这可能导致女性初次性生活后感染率迅速上升^[4]。正是因为这一点，在欧美国家，HPV疫苗建议男女性在青少年时期都要接种。

中国女性HPV感染的情况如何？

 Q2

中国女性HPV感染特点呈“双峰”特点，分别是15-24岁年轻女性，40-44岁中年女性^[5]。为什么会呈现这种特点？

第一个高峰，侧面反映了中国女性首次性经历的高峰年龄。在情窦初开却又懵懂的花季时期，每一位少女都曾浪漫的幻想把完整的自己留在人生最完美的时刻。但对于初涉爱河的少男少女来说，在“你侬我侬”的热恋中，在“海誓山盟”的承诺下，有相当一部分人会成为冲动的俘虏。

第二个高峰，系统的调查研究分析一直没有报道。但是，我们从HPV的感染途径和社会情况来分析，中年已过了三十而立的打拼时代，一部分人事业有成，社会交往面扩大化，交往方式多样化，从而可能增加了暴露风险。

中国女性HPV感染特点呈“双峰”特点

什么时间接种最佳？

Q3

世界卫生组织和中华预防医学会均推荐：在首次性行为之前接种疫苗，效果最佳^[6]。前面我们所说的HPV感染途径和高峰年龄，相信大家已经在脑海中留下印象。因为HPV的最主要的传播途径就是性传播，女性在第一次性经历之前，基本不会感染HPV。所以，在少女时期接种，无疑是最明智的选择。

那如果有过性经历了，是不是再接种HPV疫苗就没用了？

并非如此，保护效果好与差只是相对而言，未接种HPV疫苗前发生性生活相当于在“裸奔”，如果对方携带HPV，那只能无奈地被传染。

世界卫生组织推荐9-14岁女孩（性活跃之前）是宫颈癌疫苗的首要目标人群，15岁以上女性是宫颈癌疫苗的次要目标人群^[7]。

目前大陆地区获批的九价HPV疫苗接种年龄是16-26周岁，处于我国感染HPV最高危的年龄段中，虽然可能已经暴露于一种或多种疫苗所含型别的HPV，但仅有很少一部分性活跃的女性才会同时感染了疫苗所含的型别的HPV，因此，大多数年轻女性仍然能够通过接种疫苗获得保护^[8]。

二价HPV的真实保护水平如何？

Q4

我们评价一种疫苗的价值，首先要看的是接种收益，社会经济负担的减少。四价、九价HPV从覆盖面来讲，确实保护更加多一些，但如果仅从这一点来评价二价HPV就是“效果差”，笔者却认为有失偏颇。

考虑到国内四价、九价HPV供应严重不足的前提下，如果我们选择二价HPV，效果如何？

几乎所有宫颈癌都由HPV所致，而我国约有84.5%的宫颈癌是由HPV16型和18型导致。不论是二价、四价、九价HPV疫苗都能够预防这两种亚型，也就是说能预防大多数宫颈癌。

还有一点关于HPV疫苗的冷知识，二价HPV疫苗对其它型别的HPV感染同样也有交叉保护作用。在苏格兰真实观察，二价HPV疫苗能够显著降低疫苗型和非疫苗型HPV感染率，对31、33、45型同样有很好的保护作用^[9]。而在另一项对亚太、欧洲、拉丁美洲和北美洲的14个国家的研究中发现二价HPV疫苗预防所有CIN3+（宫颈上皮内瘤样病变三级）的总体保护效力为93.2% (95% CI: 78.9–98.7)^[10]。这句话的意思是什么？也就是说即使我们接种的是二价HPV疫苗，但是接种后，所有型别的HPV导致的宫颈癌病变都得到有效控制。这类似于我们现在接种的新冠疫苗，虽然不能完全阻止流行，但能够有效保护重症和死亡。

从接种价格来讲，国产二价HPV疫苗的三针价格在1000元左右，四价疫苗为2400元左右，九价疫苗在4000元左右。根据观察数据，二价HPV疫苗能够预防84.5%的HPV感染，能够阻止93.2%的宫颈癌前病变，从性价比来讲是比较高的。

简单做个总结：

● 少女时代接种HPV疫苗最佳，婚后接种仍有较好保护作用。

● 早接种早受益，不必非四、九价HPV疫苗接种不可。

● 二价、四价和九价HPV疫苗接种后的抗体应答情况都极好，不要认为谁比谁差。

[1] 罗凤基等主译.疫苗学.第6版.人民卫生出版社.2017年:P356-359

[2].National Cancer Institute. Understanding cervical changes: a health guide for women.  Available from: https://www.cancer.gov/types/cervical/understanding-cervical-changes

[3] Bosch F X, Broker T R, Forman D, et al. Comprehensive control of human papillomavirus infections and related diseases. Vaccine 2013; 31Suppl 7: H1-31.

[4] Moscicki AB. Impact of HPV infection in adolescent populations. J Adolesc Health 2005; 37(6 Suppl): S3-9. 

[5] Zhao F, Lewkowitz AK, Hu S, et al. Prevalence of human papillomavirus and cervical intraepithelial neoplasia in China: a pooled analysis of 17 population-based studies. Int J Cancer 2012; 131(12): 2929-38.

[6] 中华预防医学会妇女保健分会.子宫颈癌综合防控指南.人民卫生出版社.2017年.P31

[7] Human papillomavirus vaccines: WHO position paper, May 2017.Wkly Epidemiol Rec. 2017;92: 241–268

[8] https://www.cdc.gov/std/hpv/stdfact-hpv-vaccine-young-women.htm

[9] Kavanagh K, Pollock KG, Cuschieri K, et al. Changes in the prevalence of human papillomavirus following a national bivalent human papillomavirus vaccination programme in Scotland: a 7-year cross-sectional study. Lancet Infect Dis 2017; 17(12): 1293-302.

[10] Lehtinen M, Paavonen J, Wheeler CM, et al. Overall efficacy of HPV 16/18 AS04-adjuvanted vaccine against grade 3 or greater cervical intraepithelial neoplasia: 4-year end-of-study analysis of the randomised, double-blind PATRICIA trial - Web appendix. Lancet Oncol 2012; 13: 89-99.

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