便民利民新举措 “双通道”管理显优势

■ 来源：呼伦贝尔市医疗保障局

为确保国家谈判药品政策顺利落实，满足广大参保患者用药需求，呼伦贝尔市医疗保障局坚持以人民为中心理念，积极落实医疗保障“一站式”服务，建立门诊谈判药品“双通道”管理机制，有效解决慢特病参保者用药审批“多头跑”及购药垫资等问题，推进用药结算规范化、便利化，切实方便群众。

一、“双通道”定义

通过定点医疗机构和定点零售药店两个渠道，满足谈判药品供应保障、临床使用等方面的合理需求，并同步纳入医保支付的机制。

二、工作背景

（一）政策背景。

——2015年，国家逐步建立药品谈判机制。

——2019年，国家医保局联合卫生健康委印发《关于做好2019年国家医保谈判药品落地工作的通知》（医保发〔2019〕73号）。

——2020年，《中共中央 国务院印发关于深化医疗保障制度改革的意见》明确指出“要健全医保目录动态调整机制，完善医保准入谈判制度”。

——2021年国家医保局联合卫生健康委印发《关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的指导意见》（医保发〔2021〕28号）再次强调：“各地应积极探索‘双通道’管理机制，将定点零售药店纳入谈判药品供应保障范围，与定点医疗机构一起，形成谈判药品报销‘双通道’，提高谈判药品可及性”。

（二）民生需求。

门诊谈判药品多为重特大疾病用药，2017年国家推行医疗机构药品零差价后，政府补贴维持不变，定点医疗机构面临垫资压力大、资金周转不开等问题。为有效缓解财务状况，医疗机构普遍减少门诊谈判药品进销，参保患者购药需全额垫付资金后携报销单据前往属地医保经办机构手工核销，垫资压力转嫁于患者，医疗资源利用效率较低，改革红利释放受阻。

（三）基本原则。

呼伦贝尔市医疗保障局在完成国家、自治区规定动作的基础上，大胆创新，锐意改革，以“一统一”“一保障”“两确保”为基本原则，积极探索医保谈判药品“双通道”管理机制。

——“一统一”即统一支付政策。对纳入“双通道”管理的药品，在定点医疗机构和定点零售药店实行统一支付政策。将《国家基本医疗保险 工伤保险和生育保险药品目录（2020年）》（以下简称《药品目录》）中221种协议期内谈判药品全部纳入呼伦贝尔市医保支付范围，协议期内谈判药品执行全国统一的医保支付标准。与此同时，自2021年3月1日起，呼伦贝尔市医疗保障局将《药品目录》中109种治疗重特大疾病及罕见病等临床必需、疗效确切、治疗周期长以及适合门诊或药店供应保障的谈判药品纳入门诊特殊用药管理，实行“双通道”管理，为呼伦贝尔市参保群众门诊用药保驾护航。

——“一保障”即保障基金运行。根据呼伦贝尔市医保基金收支及运行情况，经认真测算，规范相关待遇政策，将纳入门诊特殊用药范围的药品按乙类药品管理，患者个人自付10%后，城镇职工按85%比例支付，城乡居民按70%比例支付。同时重点加强基金监管力度，加强风险预警监测，确保基金基金运行安全平稳。

——“两确保”即确保流转信息准确；确保药品质量安全。将患者信息准确录入特药电子处方流转平台，确保“处方患者”和“实际用药患者”一致，堵塞“欺诈骗保”漏洞。同时，针对大部分谈判药品特性，要求“双通道”管理机制定点药店严格落实运输配送、冷链存储等运销环节，确保“双通道”药品质量安全可靠。

三、主要举措

（一）明确试点遴选。

经综合考量呼伦贝尔市范围内定点医药机构医疗服务能力、接诊患者疑难复杂性、疾病病种多样性以及慢特病服务质量等因素，结合医药机构药品集中采购优势，呼伦贝尔市医疗保障局将呼伦贝尔市人民医院、国药集团呼伦贝尔国大药房（院边店）列为医保谈判药品“双通道”管理机制首批试点单位。

（二）“医、企、保”紧密衔接。

为打通“服务群众最后一公里”，实现医保、医疗和医药“三医”联动，呼伦贝尔市医疗保障局多次组织呼伦贝尔市人民医院和呼伦贝尔国大药房召开“双通道”处方直连网上结算工作对接推进会议，明确分工，提高资源利用率，确保群众自就诊、开处方直至结算等流程及时便捷，重点解决群众购药垫资结算问题。

（三）搭建电子处方平台。

实现“信息多跑路、群众少跑腿”，关键一步是确保医院、药店、患者之间处方及时准确流转，因此将特药处方由纸质变为电子具有一定积极意义。经多方努力，呼伦贝尔市医疗保障局成功搭建特药电子处方流转平台，顺利架起连通医保经办机构、定点医疗机构以及定点零售药店之间的桥梁，同时确保医保基金安全运行。

（四）维护人员信息。

医疗机构和国大药房负责对门诊特殊用药患者“姓名、病种、用药时间、剂量、备案”等信息进行电子台账管理。医疗机构作为谈判药品临床合理使用第一责任人，负责对照《药品目录》研判，为符合用药指征参保患者直接开具电子处方上传平台，并对患者病程、疗效等情况进行跟踪随访。

（五）严格协议管理。

将谈判药品供应保障、直结率等指标纳入定点医药机构协议管理范围。督促定点医疗机构按功能定位和临床需求及时足量配备药品，定点药店按供应能力和协议要求规范配备。

（六）强化监管措施。

医保经办机构在平台上对患者就医用药信息进行复核，落实“定机构、定医师、可追溯”要求，确保“处方患者”和“实际用药患者”一致，堵塞“欺诈骗保”漏洞，确保基金安全。

四、工作成效

呼伦贝尔市医疗保障局在推进过程中坚持探索实践、完善政策、强化管理，“双通道”管理工作取得初步成效。

（一）参保患者——购药环节减少，垫资压力减轻。

改变以往纸质审批购药需经医院-经办机构-药店-经办机构多环节状况，若群众审批资料递交不全，需往复于医院与经办机构之间，极不便捷。“双通道”管理机制开展后，就医资料、审批单、处方单等递交纸质材料环节全部由电子病历、电子处方取代，结算方式由手工报销变为网上直结，大大缩短了购药报销流程。医院-药店（院边店）不足100米的购药距离也是医保与群众拉近心与心距离的真正体现，群众满意度、获得感显著提升。

（二）药企药房——助企业务拓展，优化营商环境。

定点零售药店正逐步成为提供药品和药事服务的重要渠道，在呼伦贝尔市“双通道”政策落地后，助力药企进一步拓展经营业务，拓展经营渠道，根据临床用药需求，及时统筹调度，做到“应配尽配”，同时对暂时无法纳入常规供应目录药品，纳入临时采购范围，建立绿色通道，简化程序，缩短周期，确保及时采购，配药到位。今后，通过电子处方流转平台可承接更多国谈药品落地，优化医药资源配置。

（三）医疗机构——推动药制改革，降低成本因素。

目前，国家医改后药品“进院难”已是医疗机构普遍存在的

问题，除药品进院步骤较多等因素外，不少协议期谈判药品是“先进医保，后进医院”，要在两年协议期内被广泛应用仍需要临床医生推荐使用，倒逼医疗机构落实合理用药主体责任，建立院内药品配备与医保目录调整联动机制，根据临床需要，及时采购。同时，“双通道”的开启，对医疗机构暂时无法供应的药品可转移至定点药店购买，既救群众之急，又在一定程度上降低医疗机构药品成本因素。

（四）经办机构——提升经办效率，强化基金监管。

一是提升经办效率。省去各旗市区医保经办机构药品审批和费用核销环节，工作效率显著提升。二是强化基金监管。“双通道”管理机制的建立，将定点医疗机构一部分药品院内管理职能转移至院外，管理环节明显增多，对基金安全风险管控提出新的挑战。为此，呼伦贝尔市医疗保障局采取“双随机”飞行检查模式，对国谈药品价格执行情况、患者购药信息数据等内容不定期开展明察暗访，确保特药新政真正惠及重特大疾病患者，保障呼伦贝尔市医保基金安全运行。

五、启示意义及下步计划

（一）惠民便民——民心是最大的政治。

实现“信息多跑路 患者少跑腿”，解决患者购药“多头跑”“往返跑”，有效缓解特药患者医疗费用垫资压力等问题，始终是呼伦贝尔市医疗保障局深化制度改革重要抓手，也将借国家谈判药品制度改革的东风，不断创新医保工作方式方法，今后“双通道”管理模式有望以更加多元化方式与群众见面，助力深入推进便民利民医保制度改革。

（二）利企共赢——“三医”联动积极共建医疗保障大环境。

一是联合卫健部门督促医疗机构合理配备、使用谈判药品，不得以药占比等为由影响谈判药品落地。二是探索拓展基金预付制，优化营商环境。根据呼伦贝尔市医保基金运行、药企行业服务质量评判以及承接业务量等标准，参照《医疗保障基金使用监督管理条例》等规定，在基金运行平稳前提下，探索对纳入“双通道”管理机制的药企执行基金预付制度，进一步减轻定点药店垫付压力。同时，积极将具有准入资质定点药店纳入“双通道”管理机制当中，坚持“便民利民惠企”工作不断创新、有的放矢，助力优化呼伦贝尔市营商环境。

（三）完善政策——深化制度改革，强化政策宣传。

一是门诊特殊用药“双通道”管理模式是今后医保制度改革的一个缩影，呼伦贝尔市医疗保障局将持续聚焦百姓关切，破解医保难题，让一项项惠民政策接连出台，一桩桩医保实事落地生根，让医保福祉惠及呼伦贝尔千家万户，用心用情用行动实现民生幸福。二是提高群众对医疗保障政策知晓率，联合各旗市区医疗保障局积极主动深入嘎查社区等偏远一线地区宣讲医保政策和办事流程，以多渠道、多形式以及群众喜闻乐见的方式开展政策宣传。同时，积极开展“开门纳谏”活动，广开言路，引导群众对“双通道”政策落实情况进行监督。