医疗机构主要涉及的相关法律条款主要为2020年年颁布的《医疗机构定点办法》及2021年实施的《医疗保障基金使用监督管理条例》，医疗机构需明确的义务和违规惩罚措施有哪些？今天为大家带来这两项法律法规的相关释义。《医疗机构定点办法》定点医疗机构管理体制2020年12月30日，国家医保局印发了

药械货款代结算，是指医保部门代定点医疗机构先行向供应企业支付药械货款，再根据定点医疗机构医保费用结算数据与药械货款进行抵扣，以此保障药械供应，提高企业积极性。福建省自2017年实施药械货款代结算制度以来，药械货款结算的平均支付周期由原来的6个月以上缩减到目前的23个工作日以内，全省药品货款月结算率稳定在99%以上，耗材货款月结算率稳定在85%以上，形成了“企业运营成本降低、资金周转加速，医疗费用降低、群众负担减轻，医疗机构阳光采购价差留用”的多赢局面。加强统筹规划，夯实业务基础药械货款代结算工作是一项系统的、涉及多部门协作的工作，需要系统规划、部门协作，形成有效合力。要想建立实施药械货款代结算制度，扎实做好相应配套工作是前提。福建省加强统筹规划，通过推进线上采购、实行集中配送、开展信用评价、强化部门协作，为统一结算夯实业务基础。一是推进线上采购。福建省医保局明确要求全省公立医疗机构必须通过全省统一的福建省药械联合阳光采购平台（下称采购平台）进行药械阳光采购，审计部门对医疗机构非线上采购行为进行重点审计，杜绝线下交易行为，从而有效管控药械价格，为后续建立药械货款代结算制度打下良好基础。二是实行集中配送。建立“一厂一区一配送”药械供应保障机制（即一家生产企业在一个统筹区内只能确定一家配送企业负责供应保障该企业所有产品），改变了以往由医疗机构选择配送企业、造成生产企业产品在同一统筹区有多个配送企业供应，导致发生产品分散、结算周期不一的“散、乱、慢”的状况。三是开展信用评价。建立信用评价制度，在实行集中配送的同时，同步开展药械供应履约信用考核工作，明确生产企业与配送企业的药械供应保障责任，通过“一电两函三牌”（即一个电话提醒，依信用违规程度分别寄发提醒函和警告函，依据信用程度对企业产品分别以绿、黄、红三种颜色牌提示医疗机构区别下单）的警示方式，进一步强化企业药械供应保障的信用责任。四是强化部门协作。福建省医保局与省财政厅联合发文制定药械采购的结算工作规范流程，并将药械结算率纳入地方政府绩效考核，有效推动全省代结算工作落实落地。搭建结算系统，强化技术支撑为实现业务全流程线上办理，提高药械采购的结算效率，建设信息系统是支撑。福建省医保局分别搭建药械结算报表管理模块和电子支付模块，其中药械结算报表管理模块搭建在采购平台上，即在互联网环境中运行；而电子支付模块则搭建在医保专网上，即支付时需要通过内部的医保专网进行操作。将结算系统分布在两个平台，通过在采购平台统计结算报表数据，在医保专网完成支付，既能及时准确统计结算数据，又能保证基金运行安全。在结算时，先由采购平台上的药械结算报表管理模块根据采购交易信息生成结算报表，再通过系统接口，将结算报表导入医保专网上的电子支付模块进行货款支付操作。以此实现结算系统与医保信息系统、财务管理系统和银行管理系统无缝对接，做到业务处理“数据不落地、资金全封闭、流程全线上、交易无纸化”。健全结算机制，规范工作流程为确保结算工作有序进行，实现按时支付，建立健全结算工作机制是关键。福建省医保局通过建立一系列结算规则，规范结算流程。一是实行属地管理分级结算。货款结算实行“属地管理，分级结算”模式。各统筹区医保经办机构分别负责属地内定点公立医疗机构的药械货款和抵扣药械货款后的医保费用结算工作。二是建立备用金制度。各统筹区医保经办机构根据本统筹区参保人员上年度在定点医疗机构发生的1个月平均医保结算金额核定结算备用金，专门用于保障药械货款按月及时结算。三是完善结算流程。出台《福建省医疗保障电子结算规程（试行）》等一系列指导性文件统一药械货款结算时间和范围，明确医保定点公立医疗机构通过采购平台采购的药品及医用耗材集中带量采购中选品种纳入统一结算范围。规范药械入库确认、结算账户注册、数据复核、货款支付等统一结算工作流程，确保药械货款统一结算支付工作规范、有序运行。四是明确结算时限。各级医保经办机构根据定点医疗机构和药械供应企业双方确认一致的上月入库数量、金额，于每月15日前代医疗机构先行向药械供应企业支付药械货款，再根据定点医疗机构上月发生的各项医保费用结算数据与药械货款进行抵扣，于每月25日前完成支付结算工作。医保费用结算款扣除已代付药械货款的剩余部分，由医保经办机构支付给定点医疗机构；医保费用结算款不足抵扣已代付药械货款的，不足部分由医保经办机构依据签订的委托协议向医疗机构发起托收（见图1）。加强风险防控，确保结算安全药械货款代结算工作涉及主体多、环节多、风险点多。严密防范各类风险，确保结算安全是保障。福建省医保局多措并举，加强风险防控。一是科学设置岗位。各级医保经办机构、各医疗机构按不相容职务分离原则设立复核岗位，明确岗位职责权限，各岗位通过电子结算系统对采购平台自动生成的药械入库数、采购价格、应付企业款项、应付基金款项等进行交叉复核，严防错付、串户等情况的发生。二是流程分离管控。为加强监管，最大限度地减少人为操纵因素，依托药械结算报表管理模块和电子支付模块实现结算数据和电子支付流程分离管控，确保结算资金安全。三是严控账户风险。通过采购平台实现药械采购计划、配送、票据、结算数据、货款相互验证，保障交易合同的真实性和结算数据的准确性，及时依托电子支付模块将药械货款结算资金通过银行清分系统实时划转到供应企业指定的结算账户。四是强化数据监测。为充分挖掘数据价值，进一步提升工作成效，2020年4月，福建省医保局推动原直属事业单位福建省医疗保障电子结算中心更名为福建省医疗保障监测和电子结算中心，新增医疗保障数据监测分析等职能。充分利用原有医保数据并结合新归集的药械交易结算数据开展监测评估、政策研究等工作，及时发现并纠正可能影响药械生产、流通的苗头性问题，为集采政策落实落地提供技术支撑。（ZGYB-2022.07）原标题：医保代结算，资金快周转

国家组织药品集中带量采购自2019年启动，至今已经进行了七批。在每一批药品带量采购中，由于产品的采购周期不一样，从2020年起就有部分产品协议期满，到2021年，第一批至第三批的品种陆续到期。为规范集采续标工作，2021年1月28日，国务院办公厅印发了《关于推动药品集中带量采购工作常态化制度化开展的意见》（以下简称《意见》），明确要求“采购协议期满后，应着眼于稳定市场预期、稳定价格水平、稳定临床用药，综合考虑质量可靠、供应稳定、信用优良、临床需求等因素，坚持招采合一、量价挂钩，依法依规确定供应企业、约定采购量和采购协议期。供求关系和市场格局发生重大变化的，可通过竞价、议价、谈判、询价等方式，产生中选企业、中选价格、约定采购量和采购协议期”。《意见》提出的续标要求相对宏观。2021年各省（区、市）按照《意见》要求进行了接续集采的试点工作，或以省为单位，或以省际联盟为单位；有询价、竞价，以及综合评价。为进一步规范国家组织药品集中带量采购协议期满后如何续标的问题，2021年11月4日，国家医保局办公室在前期征询意见的基础上，印发了《关于做好国家组织药品集中带量采购协议期满后接续工作的通知》（以下简称《通知》），对现阶段国家组织药品集中带量采购的“续标”工作提出新的规范和要求。国采续标的新规范和要求《通知》指出，所有国家组织集采药品协议期满后均应继续开展集中带量采购，明确了“一个原则、三个稳定、一个目标、两种方式、三种方法”。“一个原则”即坚决贯彻《意见》“招采合一、量价挂钩”的指导精神，坚持带量采购，不得只议价、不带量；要求约定采购量原则上不少于上一年度，对于明显低于上年度采购量的医疗机构，应要求其作出说明，并加大对其采购行为的监管。《通知》中也突出了《意见》要求的“三个稳定”，即稳定市场预期、稳定价格水平、稳定临床用药，由此可见续标工作的衔接上以稳定为主，尽可能地保持现有市场格局，对主流产品和企业进行政策支持；保持现有临床用药，最大可能地尊重目前医院和医生的选择；保持现有的价格水平和合理差价，不出现震荡性波动。实现“一个目标”，即“引导社会形成长期稳定预期”。《通知》提出了国家集采接续工作的两种方式，“以省（自治区、直辖市及新疆生产建设兵团）或省际联盟为单位，依法合规，平稳开展接续工作”，同时提出了采用的三种方法，即：询价、竞价、综合评价。鼓励同一品种由多家企业中选，不同中选企业的价格差异应公允合理；鼓励适当调整采购周期，逐步统一不同集采批次的执行时间；鼓励对企业的供应、履约情况及产品质量、临床反应等开展综合评价。为保持中选价格的公允合理，《通知》还明确了询价基线价格为现行中选价格和全国最低中选价格的1.5倍，两者就低不就高。即：所在省上一轮中选价格不高于全国最低中选价1.5倍的，以所在省上一轮中选价格为基线向所有符合条件的企业开展询价；所在省上一轮中选价格高于全国最低中选价1.5倍的，以不高于全国最低中选价1.5倍为基线向所有符合条件的企业开展询价。询价上限为上一轮全国最高中选价。按照《通知》要求，目前北京、上海、广东、湖北四种典型模式最具特色，从不同方面反映文件的精神，将成为国家组织药品集采接续的主导模式和未来方向。北京双向询价模式2021年4月28日，北京市医保局发布《关于对国家集采部分到期药品（第一批续签和第二批）开展带量采购有关工作的通知》，其特点可以总结为“带量询价、双向选择、价格联动”。此次续签要求按照国家集采药品质量标准，依据采购主体使用需求，参照市场总体价格水平，联动国家和各省（区、市）带量采购中选价格，有国家和各省（区、市）带量采购中选价格的产品，按最低中选价格作为最高有效申报价；无国家和各省（区、市）带量采购中选价格的产品，依据同品种国家和各省（区、市）带量采购中选价格平均水平作为最高有效申报价。平台组织相关企业集中申报产品拟供应价格，原则上拟供应价格不高于最高有效申报价的产品即为候选产品；医疗机构在候选产品范围内选择1个企业的产品作为本单位的意向采购产品，并参照历史采购量等，填报未来一年的意向采购量，通过购销双方互相选择，确定中选产品。平台将协议任务量分解到每个中选产品、每家医疗机构，签订分包带量协议，实行带量采购。采购周期内，如其他省级带量采购中选价格比本次带量联动采购中选价格低的，实行价格联动。此方法简单易行，作用相对温和，稳定了现有市场格局和临床用药结构，充分发挥了医疗机构的选择权利。上海综合评价模式2021年4月29日，上海市医药集中招标采购事务管理所发布了《上海药品集中采购文件》，其采用的是综合评价模式，特点是“综合评分、单一来源、1.8倍价格约束”。此方案提出同时符合“申报资格”和“申报报价”要求的药品确定为入围药品，入围药品条件中“单位可比价”≤同品种入围药品中次低“单位可比价”的1.8

集中带量采购是党中央、国务院作出的重大改革决策，是协同推进医药服务供给侧改革的重要举措。2019年以来开展的集采工作取得明显成效，现阶段已由夯基固本向系统发力、重点突破向体系建设推进。面对艰巨的改革任务，江苏省无锡市医保局紧紧抓住常态化制度化这个目标要求，聚力推进集中带量采购，为深化无锡医保体制改革赋能助力。透析成效，增强落实定力医药集中带量采购（简称医药集采）一头连着人民群众看病就医和医保基金购买的需求侧，一头连着医药产业和医疗服务的供给侧。近年来，无锡市充分发挥有效市场和有为政府“双轮驱动”作用，取得“五惠”成效。一是惠及群众：价格水分越来越少，群众用上好药。医药集采通过“以量换价、量价挂钩”大幅降低产品价格，大大减轻患者看病负担。所有参与国家药品集采的竞选品种必须通过质量和疗效一致性评价，中选产品不仅价格低廉，安全性有效性也有保障。从集采效果看，国采冠脉支架中选价格从均价1.3万元下降到700元；国采六批次药品平均降幅均超50%。从实际效益看，截至2021年底，无锡市执行各级医药集采累计节约医药费用达26亿元，全市组织开展的公立医疗机构医用耗材联盟采购累计节约医疗费用1.2亿元。二是惠及企业：市场份额越来越大，企业回归竞争。医药集采一方面让中选企业获得了医疗机构的大量订单，市场份额扩大；另一方面通过确保用量压缩了销售费用，促使医药行业回归成本和质量竞争。重点企业数据表明，中选产品销售人员数量平均压缩49%，销售费用支出占销售金额比例从40%下降到5%—10%。三是惠及医院：内控成本越来越低，医院管出效益。医药集采降价效应主要体现为直接降价和间接降价。直接降价表现为中选产品大幅降价，提前预付资金一定程度缓解医院压力；间接降价效应指中选产品和未中选产品价格联动，中选产品价格大幅下降，同通用名下未中选产品也很难保持原有价格水平。同时还压缩了产品流通环节水分，斩断了进院灰色利益链。监管部门通过采购平台进行采购全流程监管，进一步规范了医疗机构采购和使用行为。四是惠及医保：基金总盘越来越稳，资金用出效能。一方面，医药集采一定程度上对基金起到节流作用；另一方面，通过集采探索药品、耗材医保支付标准，进一步发现产品真实成本，可以引导并促进建立合理的医药价格形成机制。通过对过期专利药、高价仿制药及辅助用药的价格重塑，医保基金支出结构得以调整，为临床急需的创新药和医疗服务项目调整腾出更多支付空间，使用效率显著提升。五是惠及改革：调整空间越来越广，改革形成联动。医药集采为推动医药卫生体制改革尤其是医疗服务价格改革不断深化提供了新的契机和空间。如冠脉支架纳入集采所带来的降价空间，为心脏介入类医疗服务价格的调整创造条件。优化医疗服务价格联动改革可以不断理顺医疗服务比价关系，提升医务人员技术服务价值，推动医疗机构从“以药补医”向“以技养医”模式转变。剖析现状，抓住矛盾症结在充分肯定集采所带来综合性成效的同时，也要以理性的态度正视面临的矛盾。一是临床激增需求与市场短缺供给的矛盾。目前已有16批次各级医药集采在无锡落地执行，中选产品需求陡增，加之疫情影响，一定程度上引发带量采购不可持续的争议。二是弹性报送用量与刚性落实用量的矛盾。集采过程中医疗机构的报量工作至关重要，但个别医疗机构对其未来需求判断不够清晰，导致使用中出现用量超量过多等问题，加剧了中选产品供应紧张。三是基本用药目录与集采结果的矛盾。相关部门为优化用药结构、促进合理用药，对医疗机构基药占比进行监管考核。而药品集采遵循临床用量较大、采购金额较高、临床使用较成熟的品种遴选原则，导致部分非基药中选。医疗机构在采购中既要完成集采任务，又要平衡基药占比，造成较大困扰。前四批国采药品基药品规占比分别为80.0%、51.4%、39.4%和28.5%，呈明显下降趋势，亟须相关部门密切关注、协同应对，逐步消除集采产品优先合理使用的执行阻力。探析对策，筹划实现路径一是着眼高质量发展，推动企业积极适应新形势。一方面，药企之间的比拼更趋多样化，原辅包材的进价和供应、生产工艺、成本控制等都是企业能否保价稳供的重要因素。为此，要不断改进工艺、严控成本、严把质量关，保证中选产品稳定供应；另一方面，集采制度正深刻改变医药行业，高质量高要求是未来仿制药行业的基本标准。药企要做好战略研判、加大研发力度，让研发创新成为支撑药企的核心驱动力。二是着眼精细化管理，推动医疗机构扛起新责任。医疗机构要进一步认识集采工作战略意义，严格执行好各级各类集采产品落地工作，通过加强中选产品合理使用管理、强化医务人员政策培训、完善院内考核机制等措施，积极引导医生、患者接受集采产品，推动改革成果落到实处。医疗机构要着力加强精细化管理水平，科学研判、合理报量，减轻后续供需矛盾。三是着眼常态化监管，推动行政部门应对新情况。充分发挥集采医保资金结余留用政策的激励作用，医疗机构可通过完善内部绩效考核办法，将此资金用于相关人员绩效，调动医疗机构和医务人员参与改革的积极性。充分发挥医药价格和招采信用评价制度引导约束作用，向社会发出“中标必履约，违约必惩罚”的信号。充分发挥药监部门对集采产品的质量监督作用，督促中选企业严格按照质量标准和生产工艺组织生产，并完善不良反应监测和上市后的追溯管理，最大程度保障集采产品质量。四是着眼联动性改革，推动医疗服务价格动态调整新机制。要进一步扩大医药招采改革效果，激发医院优先使用降价药物的内生动力。在医药招采改革的同时，医疗服务价格改革应及时跟进，在总体不增加患者负担的前提下，优化价格结构、完善动态调整机制，通过联动改革释放改革红利、传导改革效应，使联动改革达到整体最佳效果，将医改不断向纵深推进。（ZGYB-2022.05）原标题：医药集采提速赋能无锡医保改革来源中国医疗保障作者李江

7月22日上午，国家卫健委召开新闻发布会，介绍党的十八大以来深化医改工作进展成效，并回答媒体提问。国家医保局医药管理司副司长李淑春围绕十八大以来深化医疗保障制度改革取得的相关成效做了具体介绍。群众使用原研药和过评药品比例超90%集采有力地促进了药品和耗材价格回归合理水平。国家组织药品的集采平均降价超过50%，心脏支架、人工关节的集采平均降价超过80%，累计节约费用在3000亿元左右。在降价的同时，集采兑现了带量的承诺，群众使用原研药和通过仿制药质量和疗效一致性评价药品的比例超过了90%，高质量药品的可及性大幅提升。集采通过量价挂钩，以量换价，从机制上破解了医药价格虚高问题，净化了医药流通渠道，改善了行业生态，为医药产业的高质量发展提供了良好的生态环境。275个协议期内谈判药在全国18.41万家定点医药机构配备破解群众看病贵问题一直是深化医改的重要目标。国家医保局医药管理司副司长李淑春表示，2018年以来，每年动态调整医保的药品目录共进行了4次，四年累计调入507种，调出391种，目录内的西药和中成药数量增到了2860种。其中，整合全国需求谈判议价将250种新药纳入目录，平均降价超过50%。为加强谈判药品的落地工作，国家医保局与国家卫生健康委两次联合发文，建立双通道的管理机制，指导各地遴选符合条件的药品纳入双通道管理，首次从国家层面将定点零售药店纳入谈判药品的供应保障体系，与定点医院实行相同的支付政策，让医院暂时没有配备的谈判药品先进药店。截至今年6月底，275个协议期内的谈判药品在全国18.41万家定点医药机构配备，实现了群众“买得到、用得上、能报销”的愿望。心脏支架集采首年使用量达到协议采购量的1.6倍2018年以来，国家医保局会同有关部门以带量采购为核心，推进药品和高值医用耗材的集采改革向深度和广度拓展。一是密集推进了7批国家药品集采，共覆盖了294个药品，大部分是常见病、慢性病的用药，涉及金额占公立医疗机构化学药和生物药年采购金额的35%。二是聚焦心内科和骨科开展国家组织高值医用耗材的集采，心脏支架的集采已平稳运行了一年半，中选支架首年的使用量达到协议采购量的1.6倍。人工关节的集采中选结果已在各地顺利实施，中选的产品供应总体稳定。三是积极推进省级和省际联盟采购，涉及有化学药、生物药、中成药三大领域。目前，冠脉球囊、人工晶体的集采已覆盖所有省份，药物球囊和骨科创伤耗材等已被大部分省份纳入集采，形成了上下联动、协同推进的常态化招采格局。2017年，国务院办公厅印发了《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》。深化医保支付方式改革，也是医保制度自身发展完善，用实用好医保参保人“救命钱”的需要。另外，医保支付方式改革也是促进包括公立医院在内的医疗机构高质量发展的必然要求。国家医保局在2019年在全国30个城市开展了按疾病诊断相关分组付费国家试点，也就是CHS-DRG付费试点。2020年的时候在71个城市启动了区域点数法总额预算和按病种分值付费试点，即DIP付费试点。2021年底，101个城市已经全部进入实际付费阶段。李淑春表示，下一步，将持续推进医保支付方式改革，监测支付方式改革的成效，真正发挥医保支付“牛鼻子”作用，推动医保高质量发展.一是狠抓统筹地区、医疗机构、病种分组和医保基金四个方面的全覆盖。二是建立完善四个工作机制，包括完善核心要素管理与调整机制，健全绩效管理与运行监测机制，形成多方参与的评价与争议处理机制，建立相关改革的协同推进机制。三是牢牢抓住专业能力、信息系统、标准规范和示范点的建设，夯实基础，确保支付方式改革能够行稳致远。四是引导和协调医疗机构重点推进编码管理、信息传输、病案质控和内部运营机制建设四个方面的协同。目前，全国共有200多个地区正在推进住院费用DRG/DIP支付方式改革。通过专项检查和日常核查，三年追回医保基金583亿

近日，国家医保局发出《进一步做好医疗服务价格管理工作的通知》。《通知》要求，强化医疗服务价格宏观管理和动态调整，建立医疗服务价格动态调整机制并实质性运行，要在省级层面统一动态调整机制的具体规则，明确启动条件和约束条件，健全价格调整程序、规则、指标体系，避免各行其是。突出体现对技术劳务价值的支持力度《通知》要求，各级医保部门要扎实做好医疗服务价格日常管理工作。对价格项目的具体执行切实担负起管理职责，做好内涵边界、适用范围等政策解释，及时回应临床关切。落实医疗服务价格重要事项报告制度，提高报告质量，确保上下联动、横向协同。《通知》明确，医疗服务价格调整工作要突出体现对技术劳务价值的支持力度。优先从治疗类、手术类和中医类中遴选价格长期未调整、技术劳务价值为主（价格构成中技术劳务部分占比60%以上）的价格项目纳入价格调整范围，每次价格调整方案中技术劳务价值为主的项目数量和金额原则上占总量的60%以上，客观反映技术劳务价值，防止被设备物耗虚高价格捆绑。对技术难度大、风险程度高、确有必要开展的医疗服务项目，可适当体现价格差异。总结新冠病毒核酸检测价格专项调整经验，按照技术劳务与物耗分开的原则，科学把握检查化验项目价格构成要素，通过集中采购等多种方式降低物耗成本，推动项目总价合理下降，切实向群众传导改革红利。加快新增医疗服务价格项目受理审核进度国家医保局表示，要加快新增医疗服务价格项目受理审核进度，切实加强创新质量把关，旗帜鲜明支持医疗技术创新发展。《通知》要求，新增价格项目着力支持基于临床价值的医疗技术创新。对优化重大疾病诊疗方案或填补诊疗空白的重大创新项目，开辟绿色通道。对以新设备新耗材成本为主、价格预期较高的价格项目，做好创新性、经济性评价。审慎对待资本要素驱动、单纯谋求投资回报及地方保护特征的立项诉求，避免按特定设备、耗材、发明人、技术流派等要素设立具有排他性的医疗服务价格项目。对区域医疗中心从输出医院重点引进的医疗服务，原则上按本地现有价格项目对接，本地无相应价格项目的，简化价格项目申报流程。《通知》明确，要以行业主管部门准许应用并明确技术规范的医疗服务作为受理审核新增价格项目的具体范围。其中，技术规范所列医疗服务，现有价格项目可以兼容的，执行现有价格。属于同一医疗服务的不同操作步骤、技术细节、岗位分工的，转化为价格项目时，原则上合并处理，避免过度拆分。属于同一医疗服务以新方式或在新情境应用，资源消耗差异较大的，作为现有价格项目的加收或减收项。《通知》要求，对医用耗材和医疗服务深度关联的项目，要准确分析集中采购产生的具体影响，分类施策、科学协同。其中，耗材在医疗服务价格项目外单独收费的，虚高价格经集中采购挤出水分后，相关定价偏低的项目优先纳入价格动态调整范围，必要时可实施专项调整；耗材合并在医疗服务价格项目中、不单独收费的，根据集中采购降低物耗成本的效果，适当降低医疗服务项目价格，向群众释放改革红利。来源央视新闻客户端编辑符媚茹

第七批国家组织药品集中带量采购（下称本次国采）中选结果业已出炉。从国家医保局获悉，本次国采有60种药品采购成功，涉及31个治疗类别，包括高血压、糖尿病、抗感染、消化道疾病等常见病、慢性病用药，以及肺癌、肝癌、肾癌、肠癌等重大疾病用药，拟中选药品平均降价48%，按约定采购量测算，预计每年可节省费用185亿元。同时，投标企业中选比例73%，平均每个药品品种有5.4家企业中选，供应多元化和稳定性进一步增强。回头来看，本次国采降价幅度较为理性，带量比例更为科学，为集采产品的落地实施奠定了良好基础。从规则设定的角度而言，本次国采从年初报量阶段，就采取了区分适应症报量的精细化设计。“品间熔断”“一省双供”等新规首次被采用，也意在规范企业投标行为，确保中选产品供应。药价降幅更为理性本次国采不乏价格降幅较大药品，如肝癌一线靶向药仑伐替尼胶囊每粒从平均108元下降到平均18元，其中先声药业以3.2元/粒的最低价中标，降幅达到97%。但本次国采拟中选药品平均降幅为48%。相较过往六次国采超50%的药价平均降幅而言，本次国采的降价幅度较为理性。一个重要的原因是，不少药品在先前已历经地方集采的洗礼，药价已下降一轮。中国药科大学国际医药商学院教授路云在接受采访时表示，据不完全统计，此次国采至少有19个品种在地方集采中标过，如奥曲肽、普萘洛尔、头孢克洛、奥美拉唑、硝苯地平、溴己新等，这些品种的降价空间已经有限。值得注意的是，醋酸奥曲肽注射液早在2021年便入围江苏省第一轮集采中选品种，彼时国药一心制药有限公司产品（1ml:0.1g）的采购限价22.64元也成为了本次国采该品种的最高有效申报价。从中标结果来看，尽管醋酸奥曲肽注射液最终中选企业达到8家，逼近10家的界限，但最高降幅为上海上药第一生化药业有限公司的29.42%，最低降幅为广东鼎信医药科技有限公司的23.67%，平均降幅为26.18%。带量比例更为科学，则是本次国采体现出的另一特点。早在年初，国家联采办便要求各省份医疗机构针对部分品种区分适应症进行报量，甚至在部分地区已完成吗替麦考酚酯口服常释剂型报量后，要求区分器官移植抗排异适应症与其他适应症（如免疫性肾炎等）重新报量。路云表示，对吗替麦考酚酯口服常释剂型的不同适应症做出的特殊报量安排是出于稳定临床的考虑。由于免疫性肾炎患者不同厂牌间的替换风险较低，而器官移植抗排异人群较为特殊，短期、迅速的厂牌替换可能会导致临床用药风险，因此，本次集采充分考虑了患者需求和临床实际用药情况，通过报量区分适应症，降低了临床换药的风险。这恰恰是集采规则更加精细化的体现。中国社会科学院世界社会保障研究中心研究员姚宇解释称，考虑到部分药品有多个适应症，在临床使用过程中，不同专业科室的医生在开具集采药品处方时，容易产生推诿扯皮现象，不利于医院内部管理，不利于鼓励医生积极使用集采药品。同时，一些生产不同适应症药品的药企在报量时可能采用移花接木的方法，获得更大市场份额。通过区分适应症进行报量，可以较好地控制这些现象发生。此外，本次国采在抗生素带量比例较普通药品降低10%的基础上，将美罗培南注射剂、米卡芬净注射剂、替加环素注射剂、头孢吡肟注射剂型4种特殊使用级抗菌药物带量比例进一步下调10%。“高等级抗生素带量比例进一步下调10%，也是考虑到这些药物在临床使用时有特殊的适用条件，进一步提升临床医生处方行为的科学性。”姚宇说。“品间熔断”“一省双供”经历多次国采摸索，控制价差已被置于重要位置。为何需要控制价差？路云表示，按照国采选区的市场分配规则，中选企业按照顺序依次选择供应地区，同一品种价差过大可能造成“价格洼地”或“价格高地”现象，将降低不同地区患者获得中选药品的公平性，因此有必要控制价差水平以保证中选药品平稳落地。在沿用过往“1.8倍价差品内熔断”的措施上，本次国采首次出台“品间熔断”新规。根据本次国采文件规定，同品种中价格非最高顺位的可以顺利入选，对于报价顺位最高的药品，需要将该品种最高顺位“单位可比价”除以同品种最低顺位“单位可比价”计算出比值，如果在本次集采中所有品种比值结果降序排列中非前6名的，方能中选。姚宇表示，这一规定是为了避免有些企业在估算同一品种中标企业数以及市场平均价格之后，试图钻政策空子投机获得较高中标价格的现象发生。“品间熔断”政策提醒了前来投标的企业，在投标过程中，要充分考虑该产品的其他生产企业可能报出的较低价格，自身也要尽量按照较低价格投标。如何保证集采药品落地，亦是关键。路云指出，自从国家药品集中采购以来，已有个别企业出现断供情况，原因主要包括企业产能、管理能力、工艺技术等。企业断供后，地方需邀请该品种其他厂家重新进行投标，会耗费较大的行政成本。为了更好保障集采药品稳定供应，本次国采首次在采购文件中明确引入“备供企业”机制，探索实现一省“双供”。每省不仅有1家中选企业即主供企业，也同时有1家备供企业。当中选企业出现中选品种不能及时足量供应或取消中选资格等情况，致使协议无法继续履行时，由所在省份备选企业供应相应的中选品种。“该规定将对中标企业给予一定的压力，督促其更好完成供应指标，即使真的发生断供，我们也有备选企业保障供应，有利于保障老百姓的用药需求。”姚宇说。国家医保局方面指出，下一步，国家医保局将会同有关部门指导各地及中选企业做好中选结果落地实施工作，确保全国患者于2022年11月用上本次集采降价后的中选产品。路云认为，中选药品落地，还只是集采的第一步。落地执行后，还应加强生产、流通、经营、使用环节的质量监管，保障患者用得到好药；对于患者的担忧，各地医保部门要加强对带量采购降价原理、取得成效、典型案例、创新做法的宣传；充分发挥医务人员在临床中的作用，做好解释引导工作；同时要完善重大舆情监测和应对处置机制。来源21世纪经济报道编辑符媚茹

第七批全国药品集中采购正式结果正式公布。7月18日，国家组织药品联合采购办公室通过上海阳光医药采购网公布了第七批全国药品集中采购的正式中选结果。公告表示，本次集采中选结果将于2022年11月实施，具体执行日期以各地发布通知为准。根据国家医保局此前公布的数据，此次集采共有295家企业的488个产品参与投标，217家企业的327个产品获得拟中选资格，最终有60种药品采购成功，拟中选药品平均降价48%。相比7月12日开标当天即公布的拟中选企业名单，正式的中选结果公布了每个品种每家中选企业的供应省份和备供省份。备供地区是此次集采规则的一大创新，主要目的是规避过去几轮集采曾出现过的“断供”现象。按照规则，拟中选企业在主供地区确认完毕后，进行备供地区确认程序。每个拟中选企业的备供地区须不同于其主供地区。若拟中选企业数为1家，则无需参加备供地区确认。对于地区的选择，有参与集采的企业代表曾向记者表示，不一定选择北上广等地区，而会根据某个品种在某个地区的报量情况，也会参考企业自身在全国市场的布局和把控。按照第七批集采的规则，除了部分品种有采购量的特殊要求，大部分品种各地首年约定采购量按照以下规则：全国实际中选企业数为1家的，为首年约定采购量计算基数的50%；全国实际中选企业数为2家的，为首年约定采购量计算基数的60%；全国实际中选企业数为3家的，为首年约定采购量计算基数的70%；全国实际中选企业数为4家及以上的，为首年约定采购量计算基数的80%。肝癌一线靶向药仑伐替尼共有7家企业中标，国家医保局介绍，每粒从平均108元下降到平均18元，一个治疗周期可节约费用8100元。其中，先声药业更是报出了3.2元/颗（规格4mg，每盒30粒）的最低价，与108元的最高有效申报价相比，降幅高达97%，一盒的价格不到100元。有业内人士直呼，一粒抗癌药的价格不如一支雪糕。从地区来看，先声药业选择的供应省份包括山西省、上海市、安徽省、江西省、广东省、青海省，备供省份包括北京市、内蒙古自治区、吉林省、黑龙江省、江苏省、河南省。此次集采的整体降幅48%低于前六批53%降幅，但上述部分品种的报价幅度之大依然受到关注。对于患者来说，更关注的是药品降价之后的质量。对于企业来说，较大降幅是否能够保证利润。先声药业曾向媒体公开表示，此次仑伐替尼定价上，研究了本次参与竞价的友企之前报价的历史数据，以及患者对这款基础靶向药物的心理预期价格，公司评估后认为完全有能力在保证基本利润的基础上，把该药的价格制定得足够亲民。以下是第七批集采中选结果表：来源澎湃新闻编辑王梦媛

2022年全国医改工作电视电话会议7月14日在京召开。中共中央政治局常委、国务院总理李克强作出重要批示。批示指出：医药卫生体制改革是涉及千家万户的大事。近年来，通过持续深化医改，推动从以治病为中心向以人民健康为中心转变，着力解决看病难、看病贵问题，不断提高基本医疗卫生服务的公平性、可及性，建成全世界最大、覆盖全民的基本医疗保障网。特别在抗击新冠肺炎疫情中，医药卫生系统经受住了考验，发挥了不可替代的作用。谨向广大医务人员和医改工作者致以诚挚问候！要以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，认真贯彻党中央、国务院决策部署，积极回应人民期盼，推进医改取得更大成效。进一步加强国家区域医疗中心和医疗联合体建设，促进优质医疗资源扩容和均衡布局，发挥高水平医院引领带动作用，提升基层能力。医疗机构要保障群众看病就医基本需求，对急危重症等患者医疗机构不得推诿拒绝。要持续实施药品和高值医用耗材集中带量采购、异地就医跨省直接结算等便民惠民举措，减轻群众就医负担。协同推进医疗服务价格、医保支付、人事薪酬、绩效考核等改革，推动公立医院高质量发展。坚持预防为主，深入推进健康中国行动，进一步做好中医药振兴发展、乡村医生队伍建设等工作，科学精准做好疫情防控，为维护人民群众健康、促进经济社会发展作出更大贡献！持续实施药品和高值医用耗材集中带量采购2018年以来，国家医保局会同国家有关部门以带量采购为核心，推进药品和高值医用耗材带量采购改革，经过三年努力，集中带量采购改革已经进入常态化、制度化新阶段。药品采购方面，到目前为止，已开展7批国家组织药品集中采购，共覆盖294种药品，按集采前价格测算，涉及金额约占公立医疗机构化学药、生物药年采购额的35%，集中带量采购已经成为公立医院药品采购的重要模式。高值耗材采购方面，则聚焦了心内科和骨科两个群众最为关注的领域。2020年，开展了冠脉支架的集采，支架价格从均价1.3万元左右下降至700元左右，医疗机构临床常用的主流产品基本中选，覆盖医疗机构意向采购量的70%以上。与2019年相比，相同企业的相同产品平均降价93%，国内产品平均降价92%，进口产品平均降价95%。2021年，开展了人工关节的集采，共有48家企业参与本次集采，最终44家中选，中选率92%。人工髋关节平均价格从3.5万元下降至约7000元，人工膝关节平均价格从3.2万元下降至约5000元，不仅实现了人工关节费用的大幅下降，而且为其在医用耗材目录准入、定价及支付提供了依据，将促进“技耗分离”政策的实施。今年7月11日，启动了第三批高值医用耗材即骨科脊柱类医用耗材的集采，采购对象为颈椎前路钉板、颈椎后路钉棒、胸腰椎后路微创钉棒等14个产品系统类别，采购周期为3年。根据采购方案，此次骨科脊柱类耗材集采将“采用适当方式，在保证公平竞争、保持竞争强度、去除虚高价格空间前提下，促进更多企业中选，增强预期稳定性”。这意味着，此次集采方案给予了中小企业更多机会，相较之前的人工关节集采方案平衡性更强。与此同时，地方在参与国家组织集采的同时也开展了不同形式的省级和省际联盟集采，从采购品种看，化学药、中成药、生物药三大类药品板块均有涉及，冠脉球囊、眼科人工晶体两个品种也已经实现了省份全覆盖。从取得的成效来看，集采规则不断优化，质量监管更为严谨，供应保障更为稳定，使用政策更为完善，总体呈现了“价降、量升、质优”的态势。一是价格回归合理水平，群众受益明显。二是临床使用药品、耗材的质量得到稳定提升，临床服务需求充分释放。三是推动形成公平竞争、质量保障与创新驱动的行业发展新格局。四是促进了“三医联动”，通过集约的医保基金购买包括医保预付等有力推动了医疗机构内部管理和公立医疗机构高质量发展的一系列举措。持续推进异地就医跨省直接结算随着近年来我国经济社会持续发展，人口流动趋势更加明显，流动人口规模进一步扩大。国家统计局第七次全国人口普查主要数据结果显示，2021年流动人口为37582万人，其中，跨省流动人口为12484万人，与2010年相比，流动人口增长69.73%。在这种情况下，跨省直接结算已经变成事关广大患者切身利益的民生工程。党中央、国务院高度重视跨省异地就医费用的直接结算工作。习近平总书记多次作出重要批示指示，强调医疗保障制度是民生保障制度的重要组成部分，要求完善医保异地即时结算制度。李克强总理也多次在政府工作报告中作出此项工作的安排和部署，其中今年的政府工作报告明确提出，要“完善跨省异地就医直接结算办法，实现全国医保用药范围基本统一”。国家医保局积极贯彻落实党中央、国务院的相关决策部署，按照“先住院、再门诊”的顺序和“先试点、后推广”的原则，带领全国各级医保系统稳妥、高效推进跨省直接结算。经过四年的努力，我们将跨省异地就医直接结算从住院扩大到了门诊，并进一步从普通门诊延伸至门诊慢特病，流程也从线下的手工结算拓展到了线上的直接结算。可以说，我国医保跨省异地就医直接结算制度正朝着预定的方向逐步完善，极大减少了参保人员异地就医需要垫资、并往返两地手工报销的不便，让参保人享受到更便捷的医疗服务。推进医疗服务价格改革医疗服务价格是医疗机构对患者服务的医疗服务项目的收费标准，包括门诊、住院、各项检查、治疗、检验、手术项目等，涉及14亿人民群众、787万医务人员和5万多医疗机构。毋容置疑，医疗服务价格是重要的民生价格。2021年9月，国家医保局等八部门联合印发《深化医疗服务价格改革试点方案》，方案提出，通过3至5年的试点，探索形成可复制可推广的医疗服务价格改革经验。到2025年，深化医疗服务价格改革试点经验向全国推广，分类管理、医院参与、科学确定、动态调整的医疗服务价格机制成熟定型，价格杠杆功能得到充分发挥。方案明确，国家医保局将会同相关部门，遴选5个试点城市，直接联系指导，积极稳妥有序推进；其他有条件的省份也可组织设区的市，按照《试点方案》要求因地制宜开展试点，形成可复制可推广的改革经验。《试点方案》明确在建立健全五大机制上进行探索，建立健全适应经济社会发展、更好发挥政府作用、医疗机构充分参与、体现技术劳务价值的医疗服务价格形成机制。五大机制为更可持续的总量调控机制、规范有序的价格分类形成机制、灵敏有度的价格动态调整机制、目标导向的价格项目管理机制、严密高效的价格监测考核机制。2021年11月，国家医疗保障局召开深化医疗服务价格改革试点城市动员部署会。会议公布了试点城市遴选结果，赣州、苏州、厦门、唐山、乐山等5个城市获得深化医疗服务价格改革试点资格。推进医保支付改革医保支付方式改革的目的是为了提高医保基金使用效能，用有限的医保基金为参保人购买更高质量的医疗服务，同时激励医疗机构和医生主动规范医疗服务行为，提升控制成本的内生动力，促进分级诊疗，让医保和医疗“相向而行”。2019年以来，国家医保局先后启动30个城市的DRG付费国家试点和71个城市的DIP付费国家试点。试点三年以来，所有试点城市已经全部进入实际付费，基本达到预期的效果，并推动医保管理机制的深刻转变，包括医保付费从按项目付费向价值付费转变、从最终买单向主动作为转变、从单纯的手工审核向大数据运用转变、从粗放的供给侧管理向精细的供给侧管理转变等。从试点初步成效看，一些试点地区医疗机构医疗服务行为更加规范、检查用药更加合理、治疗的针对性更强，医疗机构、医保基金、参保群众在不同程度上均有受益，初步显示出共赢效果。下一步，医保部门将按照CHS-DRG/DIP支付方式改革未来三年行动计划，着力完善一套规范成熟的技术标准，建立一套适应CHS-DRG/DIP变化的医疗机构运营机制，打造一支素质过硬的医保专业化队伍，不断推进改革向纵深发展。来源中国医疗保险

为贯彻落实国家医保基金监管要求，山东省青岛西海岸新区医保局不断创新基金监管方式，应用工业互联网智能系统和服务，通过建设住院人脸识别医保智能监控系统，对医保基金实施全流程风控，支撑医疗服务智能监管开展，赋能医保基础业务。一、基本情况为实现参保人住院监管，通过建设住院人脸识别医保智能监控系统，应用人脸比对认证模型，对认证用户人脸模型和存档照片进行比对，实现用户在线、实时身份认证，开展医保住院智能查房监控，防止挂床住院、冒名住院等行为。医保监管部门实时查看医疗机构查房执行率、通过率，住院人员就诊过程中的通过率等，可结合可疑情况向医疗机构派发任务，医疗机构在任务派发之后规定时间内进行查房人脸识别。一是方案管理。常规方案管理，实现对常规住院查房方案进行管理，包括新增、修改、启用、停用常规查房方案，并预设5套常用查房方案。临时方案管理，根据管理水平差异对不同的医疗机构、科室分配不同的查房临时方案，根据分配的方案自动生成需人脸识别人员数据，推送到APP端。任务分配方案，根据医院名称、医院等级、医院类型、科室，单个或者批量分配常规住院查房方案，并设置方案开始、终止时间。根据分配的方案自动生成需人脸识别人员数据，推送到APP端。二是统计查询。医院统计排名，对区域内所有医疗机构工作完成情况进行排名统计；住院签到清单，对所有任务进行查询，可单独检索未签到、签到失败、签到成功记录，可查看流水和最终结果；医院每日排名，对区域内所有医疗机构签到任务完成情况查询和每日排名统计；住院签到统计，按照时间段统计一次住院过程中签到率过低的参保人。三是数据审批。照片采集查询，可根据申请日期、审核状态查询照片审核情况；出院信息审批，移动查房APP端因参保人已出院，无法进行生物识别时，由医院操作员录入原因，医保部门进行审核确认；照片采集审批，移动查房APP端采集照片，由医保部门进行审核，如照片过旧或者不清晰等原因，可审批不通过，要求护士重新采集；实时监控，实时监控和展示住院签到情况，对区域内所有医疗机构查房情况进行实时监控排名，并可查看某一家医疗机构的比对情况。四是业务信息管理。业务功能管理，医院科室数据导入后，可通过该功能进行修改；关注人员维护，可设置、编辑、删除关注人员，住院方案分配优化选择关注人员。五是系统管理。角色管理，可修改、配置系统角色，通过角色给操作员授权；用户管理，管理员可通过用户管理，新增、修改用户，重置密码、调整权限等；基础机构信息维护，基础机构信息批量导入后，可单个新增或者修改机构信息；基础人员信息维护，基础人员信息批量导入后，可单个新增或者修改人员信息。二、具体应用（一）运行方式。一是定时检查。每周下达一次人脸识别指令，随机抽取全部或部分定点医疗机构（科室）进行检查，时间为每周的某一时间段，例如星期二下午2：00至4：00，要求120分钟内完成参保人识别任务。二是随机检查。每月下达至少一次人脸识别指令，随机抽取全部或部分定点医疗机构（科室）进行检查，时间完全随机，要求120分钟内完成参保人识别任务。三是补签识别。超出时间系统将自动关闭本次任务，同时开启补签识别功能，未完成定时检查或随机检查任务的人员须48小时内完成2次补签识别工作并逐一说明情况。（二）结果运用。一要纳入考核，定时检查按人脸识别任务完成情况计算在院在床率，低于90%的，计入当年度定点医疗机构考核，年内适时进行通报。二要纳入稽核，随机检查按人脸识别指令完成情况计算在院在床率，低于95%的，按稽核流程追回当日医疗费用，同时计入当年度定点医疗机构考核，年内适时进行通报。三要依法追责，通过人脸识别系统发现冒名住院、挂床住院、虚假住院等违规行为，按协议落实相关措施，并依法追究法律责任。四是重点稽查，统计、分析每月检查情况，形成分析报告，将在院在床率严重不达标或存在可疑现象的定点医疗机构列入重点稽查对象，加大线上及线下稽查力度。（三）特殊情况。一是参保人出院时间在识别时间范围内，需要先行人脸识别确认后再办理出院，住院参保人入院当天未上传系统的不做人脸识别上传。二是参保人因手术、面部受伤、外诊等情况无法进行人脸识别的，定点医疗机构需按照相关流程进行审批认证，将随机抽查验证。三是系统启用以后，根据系统运行情况适时调整识别时间和频次，并根据各定点医疗机构住院情况发布其他临时人脸识别任务。三、创新突破一是运用人脸图像精准识别等大数据分析技术，构建智能身份认证监管平台。采用全球领先的人脸识别技术，将人脸关键特征要素与个人身份证号码或社保编号相关联，通过验证信息一致性，实现对参保患者和定点医疗机构的精准画像，精准监控。建设APP手机端人脸识别认证、互联网大数据认证、自动报表生成等线上线下融合链。建设智慧医保监控系统，通过人脸识别确认住院患者。通过智能技术，保证参保群众住院信息的真实性，杜绝挂床住院、冒用他人待遇等欺诈骗保行为。二是把基金监管从事后向事前、事中前移，构建基金监管预警平台。通过人脸生物识别技术，实时预警疑点数据，展示可疑行为。建立了全程、实时、智能、精确的医保监控体系，推动医保监管从事后向事前、事中前移。医疗机构根据违规提示，在结算前改正违规行为，将事后处罚转变为事前预警，减少了医院因违规行为的事后扣款，实现了监管与监管对象间的双赢。住院人脸识别系统运用大数据人工智能等工业互联网技术，建设信息化融合智能监控，提升数字治理能力，构建公共服务新模式。四、积极意义（一）医保稽核能力得到提升。住院人脸识别医保智能监控系统利用信息技术，多变量、多维度、多角度、多层次地综合分析和监控医保基金的使用，全面、精准地实现“事前事中事后全流程覆盖”，通过数字化的稽核规则，推进医保基金稽查工作的精细化、专业化和智能化，实现了医保基金监管方式的跨越式升级。（二）医疗服务行为得到规范。通过智能监控，将违规情况及原因及时、全面、准确、直观地向医保部门人员展现，帮助监管人员及时发现问题。通过事前、事中提示对住院行为进行实时审核、智能提醒，帮助医保从业人员在诊疗工作中及时识别、发现参保人跨医疗机构频繁就诊、超量开药、冒名取药等违规行为，防患于未然。智能监控实施后，医保违规现象明显回落，医疗费用不合理增长得到控制，医疗机构和医保医师的诊疗行为得到规范。（三）监基金管手段得到完善。工业互联网+智能稽核，结束了基金监管仅能通过现场检查、病历抽审等人工手段进行监管的局面。通过工业互联网人工智能手段，实现了GPS定位、现场视频监管、数据规则监管等多重智能手段监管。在节省了大量人力物力的同时，极大丰富了监管手段，填补了医保基金监管漏洞。（四）基金监管力度得到强化。住院人脸识别医保智能监控系统系统利用大数据分析技术短时间内由点到面全面铺开对医疗机构的现场监管，准确、高效的识别医保住院患者身份，有效防范和杜绝挂床住院、冒名住院、虚假住院等欺诈骗保行为，加强医保基金监管效能。运用人脸识别运行结果，提升定点医疗机构和参保人的自我约束意识，规范定点医疗机构在院在床管理，减少医保基金的不合理支出。原标题：基于工业互联网的住院人脸识别医保智能监控系统应用研究来源山东省青岛西海岸新区医保局编辑符媚茹

本次集采药品涉及31个治疗类别，不仅包括高血压、糖尿病、抗感染、消化道疾病等常见病、慢性病用药，也包括肺癌、肝癌、肾癌、肠癌等重大疾病用药。第七批国家组织药品集中采购拟中选结果近日公布，本次集采有60种药品采购成功，拟中选药品平均降价48%，按约定采购量测算，预计每年可节省费用185亿元。7月14日，国家医疗保障研究院院长助理、价格招采室主任蒋昌松等权威专家接受新京报记者采访，针对此次集采中选药品、降价幅度的特点，以及对医药企业、医疗机构临床用药的影响，作了解读。焦点一拟中选药品平均降价48%，为何降幅是七批集采中最小的一次？在国家医保局等相关部门的组织和指导下，全国各省份组成采购联盟开展第七批国家组织药品集中采购，7月12日产生拟中选结果，公示结束后将发布正式中选结果。本轮集采共有60种药品采购成功，拟中选药品平均降价48%，按约定采购量测算，预计每年可节省费用185亿元。据统计，本轮国采品种2021年在公立医疗机构的销售额约为700亿元。6月22日，重庆云阳，一药店货架上摆满了各种药品。图/IC

今日，上海阳光药品采购网发布《全国药品集中采购拟拟中选结果公示》（点击“阅读原文”查看全国药品集中采购拟中选结果表），正式就第七批国家组织药品集采中选结果对外公示。本次集采有60种药品采购成功，拟中选药品平均降价48%，按约定采购量测算，预计每年可节省费用185亿元。本次集采总共有295家企业的488个产品参与投标，217家企业的327个产品获得拟中选资格。其中，6家国际药企的6个产品中选，211家国内药企的321个产品中选，投标品种中选比例约67%。这是2022年首次国家组织药品集采，涉及药品类别多、优化药品带量比例、采用“一省双供”等成为此次集采看点。药品覆盖进一步扩围此次国家组织药品集采涉及31个治疗类别，包括高血压、糖尿病、抗感染、消化道疾病等常见病、慢性病用药，以及肺癌、肝癌、肾癌、肠癌等重大疾病用药，群众受益面广。“值得一提的是，此次集采纳入了更多新药，极大地提高用药的可及性。”中国药科大学国际医药商学院教授路云说，如肝癌可选的治疗药物品种较少，其中很多是新药，价格较高，但刚过专利期的仑伐替尼被纳入集采，能让更多患者受益。作为肝癌一线靶向药，仑伐替尼胶囊每粒从108元下降到平均18元，一个治疗周期可节约费用8100元。此外，在降血压领域首次纳入缓控释剂型，硝苯地平控释片降价58％、美托洛尔缓释片降价53％，高血压患者用药负担明显减轻；抗病毒药物奥司他韦每片从平均4.5元降至1元。优化药品带量比例在此前的国家组织药品集采中，抗生素不分级别，统一比普通品种减少约定采购量的10％。“在第七批国家组织药品集采中，有4种抗生素的约定采购量在其他抗生素的基础上再降10％，即比普通品种减少20％。”路云说，特殊级抗生素药品进一步降低带量比例，将对基层医疗机构合理用药起到指导和规范作用。中国药科大学国际医药商学院院长常峰说，从第七批药品集采的品种报量方式优化和带量比例调减来看，带量采购在实践中操作方式得到进一步规范和细化。这将使得集采成果落地更具操作性，也更贴合品种实际市场使用情况。据国家医保局相关负责人介绍，此次集采217家企业的产品获得拟中选资格，投标企业中选比例73％，平均每个药品品种有5.4家企业中选，供应多元化和稳定性进一步增强。截至目前，国家组织药品集采共覆盖294种药品，按集采前价格测算，涉及金额约占公立医疗机构化学药、生物药年采购额的35％。有效保障临床用药为更好保障集采药品稳定供应，此次国家药品集采首次引入“一省双供、双重保障”的方式。常峰解释说，根据药品中选结果，当中选企业出现中选品种不能及时足量供应或取消中选资格等情况，致使协议无法继续履行时，由所在省份备选企业供应相应的中选品种。这将对药品及时、稳定、顺畅的供应提供双重保障。“这一规则也在一定程度上反映了权利和义务的对等，备选企业需在备供地区以其中选价格供应，有机会获得更多该省的市场需求。”常峰说，对地方医保部门而言，“一省双供”为满足市场供应需求提供了更为保险和直接的手段，进一步降低了各省选择替补企业的行政成本。“集采将实现患者、医院、企业等多方共赢。”首都医科大学国家医疗保障研究院价格招采室主任蒋昌松说，进入医药价格治理新时代，带量采购和医保谈判已经成为医药价格形成的两个机制，共同促进医药价格走向合理。据介绍，此次拟中选结果公示后将发布正式中选结果，预计将于2022年11月实施。原标题：第七批国家组织药品集采60种药品采购成功

近年来，山东省济南市商河县医疗保障局坚持从群众视角看医保，紧紧围绕全县工作重心和全市医保“幸福医保、守护一生”服务品牌的打造，始终以“全市争领先、全省创一流”的工作目标，让医保好政策更好的惠及人民群众。政策宣传零距离，群众看得到近年来，尽管医保政策宣传力度不断加强，但群众对医保政策的关注度和有效分担风险的功能仍认识不足，面对群众“见时不关心,用时找不到”的局面，商河县充分利用群众使用医保最多的医院、卫生院、药店等场所，确立了医保政策宣传“零距离”的工作思路，精准定位需求人群和政策宣传渠道，第一时间送到急需的群众手中。首先，从生育保险和新生儿参保入手精准定向宣传。针对产妇群体对生育保险及新生儿参保等政策不熟悉，同时又亟需享受这两项政策待遇的现状，编印了10000余份通俗易懂的生育保险和新生儿参保政策宣传页，放置在县人民医院和中医医院的妇产科护士站，在向产妇及家属提供入院咨询和开展住院宣教的同时发放宣传材料，第一时间将新生儿保险和生育保险政策送到群众手中，实现政策宣传效果最大化。其次，力推医保政策宣传“零距离”，把医保政策放置到群众需求最多的医院、药店等场所，力争做到医保政策抬头可见的效果。印制宣传页和政策解读视频，在群众使用医保政策需求大、频次高的公共服务场所进行摆放张贴和滚动播放，实现医保政策“抬头可见”、“用之既有”的效果。第三，坚持与时俱进，持续推进，把工作做深做细。如镇街卫生院的宣传以居民医保政策为主，而县级医院的宣传则同时兼顾居民医保和职工医保政策。县级医院的门诊处主要针对门诊政策的宣传，住院处主要针对住院报销政策的宣传，这种政策宣传与场所的合理结合，大大提高了宣传的实际效果。语言通俗易懂，群众看得懂随着社会信息化程度的提高，群众获取各种信息政策的途径越来越多。因医保政策专业性强、涉及面广，很多群众对政策不了解或有误解。鉴于以上情况，商河县医保局利用局微信公众号等渠道，推出“大白话聊医保”、“我的医保体验Vlog”等医保宣传栏目。“大白话聊医保”的宣传方式，突破专业术语限制，语言通俗易懂。以往的政策宣传中，大多是文意严谨，但涉及到专业术语时，群众很难正确理解，如医保政策中“统筹内报销”“门统”“门慢”等。“大白话聊医保”宣传栏目选题精准及时，主要是梳理12345热线咨询、日常窗口工作中遇到的群众最关心医保热点问题，以对话的方式解读。每期刊出之前，先由身边的家人、朋友等不从事医保工作的普通群众阅读，把看不懂的内容变成“大白话”。“我的医保体验Vlog”的宣传方式，突破文字限制，视频简短明了。现在社会生活节奏加快，青年人更愿意通过短视频来接收社会信息。为此，在文字宣传的基础上，推出“我的医保体验vlog”栏目，通过现场体验式的讲解，让群众更直观的了解医保政策，清楚办理流程。坚持问需于民，群众得实惠“现在方便多了！镇上的老百姓经常到咱卫生院拿药，在这里设立了医保工作站之后，政策宣传、信息查询等业务工作都可以办理，老百姓不用多跑腿了，我们的工作也更连贯了。”这是龙桑寺镇卫生院医保工作站工作人员的真实感受。在入户走访和基层调研医保政策落实情况中，镇街卫生院反映，来院就诊和购药的群众有在卫生院直接办理医保业务的需求，商河县医保局本着“就近办、一窗办”的原则，积极向市局申请在各个卫生院设立了医保工作站，将业务窗口搬到服务群众的第一线。通过在卫生院设立医保工作站，延伸医保经办服务，打通服务群众的“最后一公里”。这是商河县医保局问需于民、服务便民的一个缩影。6月24日，随着商河县村级医保工作站启动仪式的举办，标志着本县的县、镇、村三级医保服务体系建设初步形成。在县级层面，设立县市民服务中心医保局服务窗口，在镇街层面，建设了12家镇街便民服务中心和5家定点医药机构医保工作站，同时，新建设12家镇街卫生院医保便民服务点。在村级层面，增设900余家村级医保工作服务站点，开通居民参保登记、个人账户查询、住院医疗费现金报销材料受理等12项业务，满足了群众在家门口享受更加便捷的医保服务的需求。全市率先编印了《商河县村级（社区）医保工作点工作手册》，详细解读村级9项服务事项清单、操作流程及相关工作制度，村级经办有据可依。坚持党建引领，群众享幸福始终高举党旗，树牢为民服务理念，坚持党建业务同步抓同促进,坚持从群众视角看医保，创建了“贴心服务零距离，幸福医保一百分”党建品牌。该党建品牌以党建强、业务优、服务好为主要内容，以忠诚、廉洁、热情、高效为主要目标，通过争创“争先创优、唯旗是夺”先进单位、争当“实干立身、竞相出彩”先进个人等活动，积极发挥党组织的核心领导和党员的先锋模范作用，认真落实医保惠民政策，全力打造“特别能吃苦、特别能战斗、特别能奉献、特别能干事”的商河医保铁军，努力为群众提供优质便捷医保服务，持续提升群众在医保领域的获得感和幸福感。以群众满意为目标，以政治素质强、办事效率高、服务态度优、群众评价好为标准，开展“幸福医保·服务标兵”“幸福医保·党员先锋”等评先树优活动，进一步激励干部职工热情服务、高效办事，进一步提升群众业务办理满意度和舒适度。坚持常态化学习，实行理论和业务能力同提升，满足群众对医保工作的新要求。充分发挥“学习强国”“灯塔-党建在线”等平台作用，通过不定期学习通报、“学习达人”评选等方式，坚持线上学习常态化，提升理论水平。开办业务大讲堂，学习最新医保政策，探讨遇到的问题，交流工作经验，提升业务经办能力。原标题：从群众视角看医保

今天（7月12日），第七批国家组织药品集中带量采购在江苏南京产生拟中选结果。本次采购共纳入61种药品，共有近300家企业参加本次集采，为历次之最。最终成功采购60个品种，包括高血压、糖尿病、抗感染、消化道疾病等常见病、慢性病用药，以及肺癌、肝癌、肾癌、肠癌等重大疾病用药，群众受益面广、获得感强。按照本次集采流程，根据申报材料和集采规则确认拟中选企业后，要确认供应地区。前六批集采均在开标当天确认供应，但此次集采的供应地区确认时间分两批，第一批是今日下午4点，另一批是7月13日的上午9点。最终，本次集采将于明日正式结束，中选结果经公示后将及时向社会公布。首都医科大学国家医疗保障研究院

“挂床住院”是基层医疗机构日常管理的痛点，为解决这一症结难题，湖北省咸宁市咸安区医疗保障局积极探索推行“挂床住院”整治“543”模式，取得了显著成效。明确“五个要素”，确保查得准。整治“挂床住院”基础在深入一线查房，主要做到五个明确。明确查房时段，随机选取下午、晚上，作为一轮次查房，包括下午1次及晚上1次，晚上查房时间为18:30至21:30，不影响医院正常医疗秩序。明确查房方式，遵循“双随机”原则，随机安排查房人员，随机选取被核查定点机构，确保核查工作不受外在因素影响。明确查房范围，覆盖辖区内所有基本医疗保险定点医院住院科室，传染科和发热门诊除外。明确查房对象，在辖区内基本医疗保险定点医院住院就医的病人。明确认定标准，对“有入院登记、医疗费用记录、病案记载，但没有在医院实际治疗或者只有诊疗时在病房，其他时间非诊治原因不在病房的空床住院；一般表现为在规定时间段内大部分费用为检查费用或药品费等，对医保检查时不在病房的病人，医院不能当即提供有效请假手续、资料的或累计两次时间均不在院的；个人离院时间累计超过30%的；单次查房时在院率低于70%”的，均认定为挂床住院。用好“四项举措”，确保办得实。整治“挂床住院”关键在依法依规处理，主要采取四项举措。开展警示约谈。检查发现单次住院病人在床率低于50%的，或连续两次在床率低于60%的，约谈医疗机构相关负责人，限期整改；对拒不整改或整改不力造成恶劣影响的定点医疗机构，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，暂停服务协议。拒付违规费用。对“挂床”患者住院所产生的医疗费用进行扣除，当次住院全部从违规医疗机构当月报销金额中全额扣除，医保基金不予支付。住院病人单次在床率分别低于70%的，同一参保人单次挂床扣除当次住院日均费用，同一参保人两次挂床扣除当次住院全部费用。依规进行处罚。造成医保基金损失的，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，视情节处以1至2倍罚款。常态公开曝光。严格落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，不定期在全区范围内选取“挂床住院”整治典型案例予以公开曝光，促进“挂床住院”整治工作规范化、案件曝光常态化、警示教育经常化。完善“三个机制”，确保立得住。整治“挂床住院”根本在完善常态长效机制，主要完善三个机制。建立季度抽查机制。由局医保基金核查中心负责，每季度至少开展一次，检查人员分若干个小组，出发前以抽签方式确定查房检查单位，采取不打招呼、直奔现场、突击检查等“四不两直”的方式开展，直插定点机构住院部现场，实时录像，客观取证。建立集中整治机制。每年5月份持续开展为期一个月的“挂床住院”专项治理行动，由局机关统一负责组织实施，局领导班子成员带队，局机关干部全员参与，对全区42家医保定点医院开展一次全覆盖集中查房行动。建立年终通报机制。每年年底对“挂床住院”专项治理情况进行一次总结，形成通报材料，分别向区卫健部门反馈和全区医保定点医保进行通报，建立联动联管长效机制。通过集中整治和日常检查，在该区医疗卫生领域产生了积极的影响，有效遏制了医保定点医院住院病人挂床、空床现象，医疗机构正常的医疗秩序和医疗生态得到有效恢复，持续高压的医保基金核查监管态势逐步形成。据统计，咸安区医疗保障局自开展“挂床住院”专项整治以来，共对42家医保定点医院进行了核查，查房8500人次，调阅病历600份，电话回访300人次，下达处理和整改函件120次，共计追回医保基金112万元，对20家医院负责人进行了警示约谈。据医保大数据分析，2022年1-4月全区定点医院住院病人例均费用同比减少691元，医保基金支出同比减少1127万元，住院病人规范管理和医疗服务规范建设得到进一步优化。原标题：湖北咸宁：探索推行“挂床住院”整治“543”模式作者刘向南

“您打开微信，点击服务—城市服务—医保综合—医保电子凭证……”在内蒙古自治区太仆寺旗永丰卫生院，太仆寺旗医保局工作人员耐心地为居民贺智讲解如何在手机上开通医保电子凭证。太仆寺旗永丰镇三永村村民贺智今年72岁了，70岁的老伴是低保户，同时患有慢性病，以前，贺智要经常坐班车往返于永丰镇与宝昌镇之间为老伴买药，对于老人来说非常不便，医保直接结算开通后，贺智只需走几分钟路程就可以到永丰卫生院为老伴买药，报销比例达到百分之七十，买三盒药也只需要花以往一盒的钱，贺智说，现在慢性病可以直接报销了，方便又快捷，省时又省力，不用再去宝昌了。就在刚才，工作人员又教会他使用医保电子凭证，以往繁琐的报销流程现在老年人有个手机就能熟练操作，对此，贺智赞不绝口。为了巩固拓展脱贫攻坚成果与乡村振兴有效衔接，内蒙古自治区锡盟医疗保障局紧密围绕医疗保障工作实际，立足主责主业，全面加强农村牧区医疗保障信息化建设，大力推进医保经办业务向苏木乡镇（场）和嘎查村（社区）下沉，积极推动医疗保障服务端口前移，努力为人民群众提供公平可及、便捷高效、温暖舒心的医疗保障服务。为了让医保经办服务真正“下沉”到老百姓身边，锡盟医疗保障局大力推进基层医疗机构门诊就医直接结算工作。截至今年5月31日，盟统筹区12个旗县市（区）、苏木乡镇（场、社区）134家基层医疗机构全部实现就医费用医保直接结算，覆盖面达到100%。正镶白旗星耀镇卫生院职工周勤说，星耀镇卫生院医保结算系统于3月25日正式运行，截至6月30日，门诊接诊人次数共计387人次，统筹基金支付21680.67元，医疗救助支付4429.81元。医保直接结算服务压缩了群众报销流程，让数据多跑路、患者少跑腿，方便了辖区内居民和慢病患者就医用药，让老百姓进一步享受到医保政策的便利和实惠。下沉，沉的是质效，惠的是民生。基层医疗机构医保直接结算为老百姓带来了实实在在的便利和实惠，群众就近就能享受到一级医疗机构基本医疗保险、医疗救助报销政策，费用即时直接结算，购药看病不出苏木乡镇（场、社区）。截至6月30日，锡林郭勒盟基层医疗机构门诊、慢性病直接结算8271人次，结算金额348374.52元；低收入人口定点零售药店慢特病购药直接结算580人次，结算24429.6元。同时，为不断满足全盟农村牧区低收入人口购药需求，发挥定点零售药店在医疗保险药品供应保障方面的积极作用，锡盟医疗保障局积极开展低收入人口门诊慢特病定点零售药店购药保障服务。2022年1月20日，全盟行政区域内的746家定点零售药店现全部实现低收入人口门诊慢特病定点零售药店购药直接结算。直接结算成功开通后，锡盟行政区域内已参加城乡居民基本医疗保险的低收入人口，完成慢特病认定后，凭医保电子凭证或社保卡在定点零售药店购买医保政策内的门诊慢特病用药，实行药品费用医保即时直接结算，患者只需支付个人自付部分。宝昌镇居民曹世英属于低收入人群，她每间隔三个月便要去药店购买常用药，“今天买药花了八百多，报销完自己只需支付一百多。以往去医院买药对于像我这样的残疾人非常不方便，现在不仅能就近买药，医保还给直接结算，医保好政策真是太暖心了。”曹世英说。为了确保锡盟低收入人口门诊慢特病定点零售药店购药实现直接结算工作落地落实，全盟各级医疗保障系统广泛宣传低收入人口门诊慢特病定点零售药店购药直接结算政策，让广大低收入人口知晓并积极应用这项便民举措，主动到定点零售药店购药并享受直接结算服务。同时，持续加大“医保电子凭证”应用普及宣传动员力度，教育引导低收入人口积极认领使用“医保电子凭证”和“社保卡”，为推动低收入人口门诊慢特病定点零售药店购药直接结算提供基础条件，加快应用普及进度。走进多伦诺尔镇医保服务站，居民就近前来咨询医保服务政策，工作人员耐心细致地为其解答，家门口的服务站为居民提供了极大的便利。今年4月，多伦诺尔镇医保服务站正式挂牌，将医保业务办理权限下沉到服务站，真正让医保服务触角延伸到群众“家门口”，打通了服务群众的“最后一公里”。多伦县医疗保障局工作人员林杰表示，多伦诺尔镇医保服务站是锡盟医疗保障局倾力打造的全区医疗保障基层服务示范点，是巩固脱贫攻坚成果与乡村振兴有效衔接，加强基层医保信息化建设，推动医保经办服务下沉的重要举措，现在，医保服务站已经全面开展包括城乡居民参保缴费、参保人员信息查询、异地就医备案等十项医保经办业务。有效提升了群众享受医保服务的便利度和满意度，以“小站点”擎起“大民生”。自2021年6月开始，锡盟医保局在苏尼特右旗、正蓝旗、多伦县、乌拉盖管理区开展基层医保服务站试点建设，2022年在全域推广普及。基层医保服务站依托苏木乡镇（场）、嘎查村（社区）建设，将城乡居民参保登记、参保信息查询、异地就医备案、医疗救助和门诊慢特病申请受理等医保经办业务下放到苏木乡镇（场）、嘎查村（社区）办理，同时提供医保政策咨询解答、帮办代办等医保服务，以“点”组“网”打造“暖心医保服务网络”，延伸医疗保障“服务末梢”，实现医保经办服务“一次办”，群众“少跑腿”，让高效、便捷的医疗保障服务更多更公平惠及广大人民群众。截至6月30日，全盟已经建成基层医保服务站55个。推进医保经办服务只有进行时，没有完成时。锡盟医保局将继续推进基层医疗机构就医费用医保直接结算工作向嘎查（村）卫生室“下沉”，进一步推进基层医保服务站普及扩面工作，以强烈的责任担当和执着的为民情怀走好服务群众最后一公里。原标题：“打通服务群众‘最后一公里’”——锡盟医疗保障局扎实推进医保经办服务下沉来源锡盟医疗保障局编辑符媚茹

对黄河村的村民们来说，如今买药、医保报销不再是让他们“挠头”的事儿。黄河村位于湖南省张家界市武陵源区天子山街道，地处武陵山脉深处。一个多月前，很多村民要走上三四个小时的崎岖山路，才能到达定点医院办理相关医保业务。而现在，“医保快递”服务让他们足不出户便可享受各种医保政策。“医保快递”是武陵源区医疗保障局在今年5月末试点推行的一项便民措施。“黄河村留守老人居多，慢性病患者近200人。由于地处偏远、交通不便，村民外出就医、购药、申报医保业务并非易事。”武陵源区医疗保障局局长邓红艳介绍，经实地走访调研后，区医疗保障局决定在黄河村试点推行“医保快递”服务，以解决村民们购药、报销的难题。7月5日，彭涛驾驶“医保快递车”前往村民家中（无人机照片）。新华社记者

在各级党委政府的坚强领导下，山东省聊城市冠县全县人民通过自己的辛劳付出，战胜了重重困难，冲刺完成脱贫攻坚“最后一公里”，脱贫攻坚圆满收官，但脱贫攻坚绝不是终点，而是迈向乡村振兴的第一步。如何进一步巩固脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略，更好发挥医疗保障在乡村振兴中的“助燃剂”作用，冠县医疗保障局创新思路，以加强群众医药负担监测为切入点，建立起参保群众自付医疗费用“蓝黄红”三级预警机制，进一步强化政策落实，提升服务效能，兜底性保障功能逐步增强。一、选准切入点，做好防止因病返贫致贫“哨兵”近两年来，冠县医保局坚持目标导向、问题导向和政策导向，紧紧围绕“两不愁、三保障”目标，扎实推进医保行业扶贫，广大贫困户的医疗保障问题得到有效解决，但仍有少数贫困户医药费用负担仍然较重，未能实现稳定脱贫，在医疗保障方面还存在不少薄弱环节，因病致贫、因病返贫的风险仍然存在。如何做到早发现、早跟踪、早干预，配合有关部门和乡镇（街道），准确及时地消除贫困人员和全县人民群众因病致贫、因病返贫风险，成为摆在医保局党组面前的重大课题。为进一步巩固脱贫攻坚成果，助力乡村振兴，冠县以加强医药费用精准测为切入点，

为进一步深化医疗保障制度改革，促进医疗保障高质量发展取得新成效，近日，国家医保局会同财政部、国家税务总局印发了《关于做好2022年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（医保发〔2022〕20号）（以下简称《通知》，点击“阅读原文”查看政策文件），要求合理提高居民医保的筹资标准，人均筹资标准达到960元。为适应医疗费用增长和基本医疗需求提升，确保参保人员医保权益，2022年继续提高城乡居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）筹资标准。《通知》要求，2022年居民医保参保财政补助标准人均新增30元，达到每人每年不低于610元；相应同步提高个人缴费标准30元，达到每人每年350元。并且，继续从居民医保基金中划出一定额度，用于城乡居民大病保险资金，个人无需另行缴费即可享受大病保险待遇，减轻高额医疗费用负担。此外，切实落实持居住证参保政策规定，放开参保户籍限制，对于持居住证参加当地居民医保的，各级财政要按当地居民相同标准给予补助。《通知》还要求，稳定住院待遇水平，政策范围内医疗费用基金支付比例稳定在70%左右。在药品耗材集中带量采购方面，2022年底国家和省级（或跨省联盟）集采药品品种数累计不少于350个，高值医用耗材品种累计达到5个以上。具体还有哪些变化，国家医保局给出了官方解读——1.城乡居民基本医疗保险筹资标准如何调整？为适应医疗费用增长和巩固提升医保待遇水平，确保参保人员医保权益，《通知》要求合理提高居民医保的筹资标准，人均筹资标准达到960元，其中，各级财政进一步加大对居民医保参保缴费的补助力度，2022年居民医保参保财政补助标准人均新增30元，达到每人每年不低于610元；相应同步提高个人缴费标准30元，达到每人每年350元。继续从居民医保基金中划出一定额度，用于城乡居民大病保险资金，个人无需另行缴费即可享受大病保险待遇，减轻高额医疗费用负担。此外，《通知》还强调，要切实落实持居住证参保政策规定，放开参保户籍限制，对于持居住证参加当地居民医保的，各级财政要按当地居民相同标准给予补助。2.对巩固提升居民医保待遇水平有哪些工作要求？《通知》提出坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，统筹发挥基本医保、大病保险和医疗救助三重制度综合保障效能。主要从三个方面对2022年居民医保待遇保障提出工作要求。一是稳定住院待遇水平，政策范围内医疗费用基金支付比例稳定在70%左右。二是完善门诊保障措施，继续做好高血压、糖尿病门诊用药保障，健全门诊慢性病、特殊疾病（以下简称“门诊慢特病”）保障，增强大病保险、医疗救助对门诊医疗费用的保障功能，合力减轻门诊医疗费用负担。三是合理提高居民医保生育医疗费用待遇，做好参保人生育医疗费用保障。3.在巩固拓展医保脱贫攻坚成果方面有哪些具体举措？为切实兜住兜牢民生保障底线，《通知》提出四项要求,一是继续做好困难群众资助参保工作，全额资助特困人员，定额资助低保对象、返贫致贫人口，确保应保尽保、应资尽资。二是健全防范化解因病返贫致贫长效机制，完善参保动态监测、高额费用负担患者预警、部门间信息共享、风险协同处置等工作机制。三是完善依申请救助机制。四是做好与临时救助、慈善救助等的衔接。4.如何增强医保制度发展的平衡性和协调性？《通知》提出促进制度规范统一，包括四个方面要求。一是落实医疗保障待遇清单制度三年行动方案，规范决策权限，推进医疗保障制度管理法治化、规范化、标准化。二是推动实现全国用药范围基本统一，逐步规范统一省内基本医保门诊慢特病病种范围等政策。三是稳步推进省级统筹，职工医保和居民医保可以分类序贯推进。四是严格落实重大事项请示报告制度，将各省落实待遇清单情况纳入绩效考核。5.医保支付管理工作有哪些具体要求？《通知》提出四项要求，一是加强医保药品目录管理，做实做细谈判药品“双通道”管理。二是规范民族药、医疗机构制剂、中药饮片和中药配方颗粒医保准入管理。三是扎实落实《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，探索推进门诊和中医医保支付方式改革。四是完善医疗机构和零售药店医疗保障定点管理。6.药品耗材集中带量采购和价格管理工作有哪些具体要求？《通知》提出四项要求，一是统筹协调开展国家组织和省际联盟集采。2022年底国家和省级（或跨省联盟）集采药品品种数累计不少于350个，高值医用耗材品种累计达到5个以上。二是提升完善医药集采平台功能，强化绩效评价。三是稳妥有序推进深化医疗服务价格改革试点。四是启动医药价格监测工程，持续推进医药价格和招采信用评价制度实施。7.如何加强基金监管和绩效管理？《通知》强调，2022年要继续强化基金监管和绩效管理，一是加快建设完善基金监管制度体系和执法体系。二是继续开展打击欺诈骗保专项整治行动。三是完善基金监管联动机制，健全工作制度，形成工作格局。四是做好基金预算绩效管理，开展基金收支预测分析，健全风险预警、评估、化解机制及预案。8.医保公共管理服务如何持续优化？《通知》对经办管理服务提出五方面要求，一是全面落实经办政务服务事项清单和操作规范，推动医疗保障政务服务标准化规范化，提高便民服务水平。二是全面落实基本医保参保管理经办规程和关系转移接续暂行办法，继续做好转移接续“跨省通办”。三是优化参保缴费服务，坚持智能化线上缴费渠道与传统线下缴费方式创新并行，提升缴费便利化水平。四是继续做好新冠肺炎患者医疗费用结算工作，及时结算新冠疫苗及接种费用。五是做好异地就医直接结算工作，推进5种门诊慢特病费用跨省直接结算服务。9.如何推进医保标准化和信息化建设？《通知》要求，要持续推进全国统一的医保信息平台深化应用，全面深化业务编码标准维护应用，建立完善的信息系统运维和安全管理体系，提升医保服务水平和治理能力。原标题：三部门发文要求提高居民医保筹资标准

医保支付方式改革事关医保患三方的利益，是推动“三医联动”的核心机制之一。从广东省医保局获悉，广东省全面开展DRG/DIP支付方式改革，在先期启动的试点城市不断巩固改革成果的基础上，其余市今年全部开展DIP支付方式改革。到2022年底，DRG/DIP支付方式将覆盖全省所有开展住院服务的定点医疗机构。DRG/DIP付费将提升医疗资源利用效率据介绍，目前，我国的基本医疗保险支付方式主要有如下几种：按服务项目付费、按服务单元付费、按人头付费、按单病种付费、按疾病诊断相关分组（DRG）付费、按病种分值（DIP）付费等。其中，按服务项目付费是运用最早、使用最广泛的支付方式。DRG付费是指按疾病诊断相关分组付费，将疾病按照严重程度、治疗方法的复杂程度以及治疗成本的不同划分为不同的组，制定医保支付标准。一般来说疾病越严重、治疗方式越复杂，医保支付标准就越高。DIP付费是按病种分值付费，是利用大数据将疾病按照“疾病诊断+治疗方式”组合作为付费单位，结合医保基金总额确定每个病种的付费标准，并按此标准向医院付费。DRG和DIP付费区别于传统的按项目付费，是一种更科学、更精细的医保支付模式，通过引导医院加强对临床医疗行为规范管理，节省成本增加产出，提升医疗资源利用效率。有利于减少“大处方”“大检查”等过度医疗现象，提高医保基金的使用效能。支付方式改革的推进，既提高了医保基金使用效率、增强医疗机构成本意识，也在一定程度上发挥了对医疗服务市场的调控作用，推动分级诊疗，形成科学有序就医格局。有力促进和支持了医疗卫生事业的健康发展，群众就医获得感明显增强，在实现医院高质量发展、医保高效能治理、患者高品质就医三方共赢的道路上迈出了坚实一步。医保支付方式改革，广东21地市明确时间表目前，广州、深圳、珠海、汕头、佛山、河源等6个试点城市已完成国家DIP、DRG试点任务，其他地市均已选定其中一种模式（详见下图），全面推进改革工作。据了解，国家医保局于2021年底部署了《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，到2024年底，全国所有统筹地区全部开展DRG/DIP支付方式改革工作，到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构。广东在先期启动的试点城市不断巩固改革成果的基础上，其余市今年全部开展DIP支付方式改革，将提前两年实现全覆盖。原标题：医保支付方式改革，广东21地市明确时间表！来源南方新闻网编辑符媚茹

县级公立医院医保科学化精细化管理一直是新时期医保工作的目标方向。作为安徽省的县级市，天长市将天长市人民医院作为试点医院，探索县级公立医院医保管理。在医保相关部门的指导下，医院强化医保基础管理、信息管理、运行管理，推进县级公立医院医保管理科学化、精细化，提升医保管理效能。多举措齐头并进科学化、精细化管理医保一是狠抓质控管理。天长市人民医院成立公立医院医保管理质量委员会，负责医院内医保质量管理的组织实施，开展医院医保质量预警、监测、统计、分析、考核、评估等工作。其中，委员会主任由院长担任，委员由医保、临床、质控、药学、财务、病案、信息、院感、设备、护理等部门相关人员组成，纳入医院质控体系统一管理。委员会定期组织相关科室对临床医保质量进行监督、检查、评价，同时进行定期分析并提出整改意见，促进相关科室持续改进服务。二是完善医共体管理。作为医共体牵头医院之一，天长市人民医院以医共体预算管理为基础，以医共体基金账户管理为根本，以医共体内控管理为突破，强化医共体医保基金管理。第一，落实预算管理。依据《天长市医保基金总额预算管理暂行办法》《天长市医共体城乡居民医保基金二级预算管理指导意见》，通过谈判确定下一年度医共体的包干基金预算总额。天长市人民医院履行二级预算管理主体责任，以全市预算分配下达医共体指标为二级预算总额控制指标，进一步细化二级预算指标，落实到医共体内的各医疗机构。二级预算分配注重向基层倾斜，基层医疗机构市内基金预算占比原则上不得低于上年。第二，规范账户管理。建立医共体共管账户，规范和完善医共体共管账户银行日记账，完成医共体内财务记账、对账工作，确保在医共体内的城乡居民医保基金用途和流向“笔笔清”。第三，明确结算流程。医共体成员单位每月5日前将上月的结算材料报至医保办，医保办在每月20日前完成初审汇总工作，并将相关材料报至天长市医保中心复核。第四，上下服务贯通。实现专家资源、医疗技术、药品保障、补偿政策、双向转诊、公卫服务等上下服务“六贯通”。以医共体为上下级医疗机构业务协作平台，通过加大投入、牵头医院协作帮扶等措施，重点加强基层卫生院儿科、妇产科、康复医学科等特色科室建设，利用牵头医院的技术能力逐步提升基层诊疗服务能力，保障城乡居民在乡镇卫生院能看好病，解决常见病多发病诊疗、一二类手术和中医药服务等问题。牵头医院建立医共体中心药房，实现统一网上采购、统一集中配送、统一药款支付，保障乡镇卫生院药品的有效供应。医共体内住院上下转诊时，医保只收一次起付线，让患者在医共体内部顺畅转诊。三是实现信息化管理。天长市人民医院内部引入医保质量监管软件，实施医保智能审核系统监管，将监管延伸至“医生端”，实现事前事中实时监控。医保智能审核系统还能够通过统一的医保审核标准及完善的审核流程，对繁多的计费项目进行逐条筛查。此外，软件中的“事前提醒”功能可为临床医生提供弹框提醒模板，医生在下医嘱时进行勾选和完善即可，这一功能能够帮助临床医师或护士更好地理解各项医保政策。四是强化运行监管。第一，落实处方点评制度。医院建立了临床药师管理制度，让临床药师参与临床药物治疗，通过开展处方点评等形式，促进临床用药的安全、规范、合理。第二，执行国家药品集采。围绕国家集采药品目录，医院进一步优化用药结构，及时将原来在用的其他同类药品更换为国家集采药品，并将中选药品纳入医院的临床路径用药和基本用药供应目录。第三，梳理医疗服务项目。医院严格按照《安徽省基本医疗保险医疗服务项目目录》所列的项目编码、项目名称、项目内涵、除外内容、计价单位、计价说明、支付分类、统计分类，结合现行的医疗服务价格政策，确定相应的服务内容和质量，对全院在用的医疗服务项目目录进行全面对照梳理，剔除不符合规定的自立项目或分解项目收费，形成了天长市人民医院医疗服务项目目录。五是以提高医保基金使用绩效为核心，实行县域医共体按人头总额预算管理下的住院DRG为主，中医适宜技术、肾透析类按病种付费和基层医疗机构日间病床并存的“1+4”支付模式。第一，在县域医共体实行按人头总额预算管理。将城乡居民当年所筹资金提取风险金和切块大病保险、意外伤害资金，剩余资金谈判后按人头打包预算给医共体包干，承担医共体辖区居民县域门诊、住院、转诊和县外住院等费用报销，并实行按季预拨、年底结算、超支不补、结余留用。第二，实施DRG付费下临床路径管理。作为首批DRG试点医院，2021年，天长市人民医院成立了DRG医保支付方式改革领导组及工作组，制定《天长市人民医院DRG付费下临床路径奖励办法》，以临床路径管理为抓手，规范诊疗行为，降低药品耗材占比，合理控制医疗成本，推动DRG医保支付方式改革。第三，开展门诊适宜技术和肾透析类按病种付费。2022年3月，医院选取13个门诊中医适宜技术及对应的13个中医病种，实行临床路径下的按病种付费管理；在原来开展肾透析按病种付费的基础上，完善了肾透析类疾病医保定额标准和基金支付标准。第四，开展基层医疗机构日间病床。2022年开始，医院积极推进城乡居民医保基层医疗机构适宜日间病床收治病种按病种付费试点工作，在医共体基层医疗机构选取6个中医药适宜技术和7个西医病种，按照规定临床路径表单进行治疗，实行住院收费管理，纳入医共体预算总额管理,由天长市人民医院按实际情况向基层医疗机构拨付。六是实施绩效管理。天长市人民医院分别制定了医共体成员单位医保基金年度考核方案和医院科室医保考核方案。医院医保办定期对医保质量和医保数据进行分析、评估、总结，并形成简报，及时进行通报和点评，提出改进措施。医院还加强对医保管理质量的控制，落实奖惩规定，每月、每季度及年终分别进行考核，考核结果进行公示、反馈，如有异议，可在规定时间内向医共体牵头医院和院部请求复核。根据考核结果，分别与医共体成员单位进行医保基金决算，且考核结果与医院科室职工绩效工资挂钩。多成效逐步显现医保管理效能提升一是拉动了医院医保管理的高质量发展。通过建立健全院内医保质量管理体系，定期开展医保管理质量考核，规范医疗服务质量，充分调动了医务人员贯彻执行医保政策的自觉性，推动了医院医保管理向高品质、规范化发展。二是带动了县域医疗服务能力的提升。通过医共体建设，天长市人民医院医疗服务能力不断提升，医共体内城乡居民住院县域内就诊率一直保持在90%以上。2021年，天长市人民医院三四类手术占比达61.65%，较上年提高2.14个百分点；平均住院日为8.55天，较上年缩短2天。2021年，天长市人民医院派往基层专家达497人，查房209人次，坐诊服务1316人次，组织远程会诊213人次，会诊手术5例，基层医疗机构医疗能力得到提升。医共体内镇卫生院能开展一、二类手术占比100%，建立特色专科7个，开展新技术1项，基层诊疗量提高至60.83%。在医共体内基层医疗机构中，3家中心卫生院获“群众满意乡镇卫生院”荣誉，1家社区卫生服务中心被命名为“国家示范社区卫生服务中心及全国百强社区卫生服务中心”。医共体内患者报销水平得到保障，天长市人民医院住院病人实际报销比一直维持在70%以上，其中，2021年为71.25%。三是医院医保管理方式发生转变。2021年，医院通过医保质量监管软件信息系统发现问题11045条，其中认定不符合医保规则的576条，涉及医保基金17700元。四是促进了医院运行模式的改变。2021年，医院共点评27420份门、急诊处方，347份病区医嘱，600份医共体门诊处方，抗菌药物使用合理率提升了40%，抗菌药物使用强度由2019年的45.56DDD下降至2021年的25.8DDD（DDD指的是用于主要治疗目的的成人药物平均日剂量）。2021年底，医院共完成五批国家组织集中采购药品141种，完成全年约定采购量50%及以上的品规数占比为94.48%，总采购金额为2128.56万元，减轻群众负担1106.85万元，节约医保基金支出907.62万元。五是驱动支付方式改革不断深入。通过推行“1+4”支付改革，天长市人民医院市外医保基金支出占比（即城乡居民市外住院医保基金支出占总住院医保基金的比例）从医改前的30%下降至2021年的24.6%；2021年，医院DRG入组覆盖率达99.49%，高倍率病例从7.28%下降到2.74%，低倍率病例从6.49%下降到3.58%，住院次均费用下降210元；肾透析类按病种付费让患者透析费用人均下降17元/次，滤过和灌流治疗中，患者分别仅需支付65元/次、90元/次，极大减轻了患者负担。六是撬动绩效考核量化管理。绩效考核由质化管理向量化管理转变，激发了医院内部自主管理的活力。通过医保绩效考核，医院内部科室绩效工资差别在1000元以上，基层医疗机构医保基金年度考核后决算扣款最多达15万元。专家点评东南大学医疗保险与社会保障研究中心主任

据了解，目前无有效药品、有效药品尚未在国内上市、药品价格昂贵是影响罕见病用药保障的三大因素，其中，社会各界对降低罕见病用药价格的呼声最高。自成立以来，国家医保局加快罕见病用药医保准入的力度，通过谈判降价降低了部分药品的费用，减轻了患者负担，提升了部分罕见病的保障水平。目前，国内市场仍有不少罕见病用药价格极其昂贵，严重影响了患者用药的可及性，药品的实际市场销量也不高。本文通过分析罕见病患者的处境、我国医保制度的现实情况、罕见病用药企业定价时的主要考虑等因素，建议企业调整定价策略，积极争取将产品纳入医保目录，通过多层次医疗保障体系分担药品费用，以价换量，使更多患者受益，实现企业经济效益和社会效益相统一，企业、患者、医保三方共赢。2022年全国“两会”期间，罕见病话题引发与会代表热议，今年《政府工作报告》提出要“加强罕见病用药保障”，这既是实现共同富裕的现实要求，也是社会文明进步的象征。据报道，目前无有效药品、有效药品尚未在国内上市、药品价格昂贵是影响罕见病群体保障的三个主要因素，其中，群众对降低罕见病用药价格的呼声最高。近年来，我国罕见病用药保障机制初步建立，每年国家医保谈判均有罕见病用药纳入目录、部分省市将罕见病纳入医疗救助范围、部分城市惠民保涵盖罕见病相关保障，但仍有个别罕见病用药价格极其昂贵，堪称天价，严重影响了患者用药可及性。如何破解罕见病用药天价难题成为当下研究的热点。本文通过分析罕见病用药保障现状及存在的问题，提出了加强预防筛查、提升诊疗能力、加快准入谈判、建立精细化管理机制、避免福利化等方面建议。01我国罕见病用药保障的现状政策方面相关的支持性措施鉴于患者人群小带来的罕见病用药研发困难大、研发流程长、研发成功率低的情况，世界各国普遍对罕见病用药的全产品周期都给予了超国民待遇。如美国《孤儿药法案》规定，罕见病用药获得孤儿药资格认定后，可享受申请费用减免、税收优惠、研究方案协助等优惠。日本《罕见病用药管理制度》对罕见病用药临床研究资金资助、药物注册优先审批、延长再审查期限、临床药物研究费用减免税等多个方面进行了规范，大力支持罕见病药物研发。在我国，罕见病药物研发也开始尝试各类支持和利好政策，如新修订的《药品注册管理办法》明确将具有明显临床价值的防治罕见病的创新药和改良型新药纳入到优先审评审批程序；国家药监局近期在《药品管理法实施条例（修订草案征求意见稿）》中提出，对批准上市的罕见病新药，在药品上市许可持有人承诺保障药品供应情况下，给予最长不超过7年的市场独占期，期间不再批准相同品种上市。另外，税务部门也对一些罕见病用药纳入使用增值税政策范围，降低药品税负。总体看，不同国家和地区均对罕见病给予超优待遇，在药物研发、临床实验、注册审批、市场独占等方面提供了全方位的支持，能够在一定程度上减轻企业的研发负担。保障情况习近平总书记在中央政治局第二十八次集体学习时强调，要坚持实事求是，既尽力而为、又量力而行，把提高社会保障水平建立在经济和财力可持续增长的基础之上，不脱离实际、超越阶段。为确保医保制度公平可及，基金安全长期可持续，我国基本医保始终坚持“保障基本”的功能定位，纳入医保支付范围的药品必须最大限度的公平可及，这是不可超越的底线。经多年努力，我们建起了世界上覆盖人口最多的医疗保障网，虽然医保基金总体规模较大，但人均筹资水平还不高。《2021年全国医疗保障事业发展统计公报》显示，城乡居民医保2021年人均筹资仅889元。受新冠疫情、经济社会发展速度等因素影响，基本医保筹资增长的可持续性也面临较大压力。同时，受人口老龄化、医疗技术发展等因素影响，医保支出压力也在不断加大。因此，罕见病用药以超高价格进入基本医保，在我国现有的经济发展水平和保障体制下是行不通的。我们也看到，一些地方通过普惠型商业保险、慈善救助等方式，探索缓解罕见病昂贵费用的途径。如一些地方将部分造成灾难性支出的罕见病家庭纳入支出型医疗救助对象范围。部分地区惠民保将罕见病纳入保障但待遇水平不高，如某市惠民保包括对苯丙酮尿症患者的医疗费用，住院、门诊总体起付标准为2万元，支付比例为50%，最高支付限额20万元。这些都是在传统三重保障之外开展的有益探索，但也存在受益人群有限、可持续性不高的问题。患者情况目前，全球约有7000多种罕见病，仅5%的罕见病有有效治疗药物，50%的患者在儿童期发病，30%的患儿无法存活到5周岁以上。据报道，我国罕见病患者总量达2000万。《2021年全国医疗保障事业发展统计公报》显示，2021年全国基本医保参保人数达13.6亿人，参保率达95%以上。基本医保是广大人民群众最主要的保障制度，也是缓解广大人民群众看病就医费用负担的重要渠道。近年来，国家医保目录调整进程明显加快，目录内罕见病用药数量增至40余种，同时，谈判准入的药品价格大幅下降，2021年7个谈判成功的罕见病用药平均降幅达65%，相关罕见病患者的经济负担明显下降，用药人数直线攀升。如2021年目录谈判中，3款年治疗费用超百万元的药物全部降至30万元以下，原价70万元的诺西那生钠注射液降至数万元，除首年外患者每年注射3针，医保报销后年自付仅3万元左右，远低于造成灾难性家庭支出的阈值8万元，成为无数患者家庭翘首以盼的“最温暖的新年礼物”。我们也看到，目前也有个别年治疗费用超百万的罕见病用药，由于远超医保基金和患者的承受能力，无法纳入医保，患者只能“望药哀叹”。企业的现状研发方面，对一些药品的研究发现，罕见病用药的研发成本并不高于普通药品。企业多选择在支付能力更强的欧美国家进行研发，随后在发展中国家上市，基本上市数年内可以收回全部研发成本，如诺西那生钠注射液上市4年全球的销售额已达70亿美元，收益已远超其前期研发支出。考虑罕见病群体的特殊性，在发展中国家仍维持高价分摊研发费用并不合理。宣传方面，媒体多强调罕见病用药研发成本高、市场受众范围狭小，为罕见病用药定高价提供合理理由。同时，也有个别企业企图通过炒作个别患者遭遇搞悲情营销，利用媒体宣传罕见病患者人数不多、政府或医保完全有能力负担，借机向政府或医保部门施压。市场竞争方面，由于超80%的罕见病为单基因遗传病，现有罕见病用药多为纠正遗传缺陷的生物药品，不同于化学药品之间良好的替代性，生物类似药和生物原研药之间有很大的变异性，因此罕见病药品普遍仿制难，企业利用垄断地位定出高价追求超额利润是价格高昂的重要原因。从市场空间看，由于我国人口基数巨大，每年出生人口多，患者绝对数量和长期累积数量并不少，任何一个罕见病的市场容量都应该较为可观。以治疗脊髓性肌萎缩症（Spinal

随着国家医保药品谈判工作常态化推进，经医保谈判实现价格大幅下降的药品越来越多，极大减轻了患者的经济负担。但在医疗机构采购和使用环节的衔接上同样面临着许多现实问题，出现了由于药占比、医保总额控制、医疗费用增长幅度控制等指标的限制，医疗机构采购和使用谈判药品的动力不足，一些患者遇到了在医院买不到国谈药的情况。一部分患者仍需自费前往药店购买国谈药品，无法享受医保报销的优惠。为切实解决国家医保谈判药品可及性低、进院难等问题，打通最后一公里的困境，2021年国家医保局、国家卫健委联合发布《关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的指导意见》，首次从国家层面将定点零售药店纳入医保谈判药品的供应保障范围，并实行与医疗机构统一的支付政策，且从分类管理、遴选药店、规范使用、完善支付政策、优化经办管理、强化监管等方面，对谈判药品“双通道”管理提出了要求。将定点零售药店纳入谈判药品的“双通道”供应保障范围，能够充分利用其分布广泛、市场化程度高、服务灵活的优势，与医疗机构形成互补，增加药品供应渠道和患者的用药选择。至此，从国家层面完成了医保谈判药品供应保障机制的顶层设计，为进一步推进“双通道”机制在全国铺开奠定了基础。南京针对国谈药品落地难原因，探索了国家医保谈判药品“双通道”管理政策，以保障医保待遇享受为主线，建立保障参保人全要素协同的闭环服务管理体系（以下简称“双通道”平台），为国谈药“双通道”全面落地提供实践经验。南京医疗保障部门基于“以人为本、保障维度、完善制度、控制流程”的原则，打破既往“小修小补”的做法，针对国谈药品“双通道”工作开展了流程重构与数字化治理提升。一是开展对医疗机构（HIS系统）的就诊购药流程优化重塑，创建了以医疗保障部门为主导、以患者为中心的就医购药保障流程，通过新建“双通道”平台来解决国谈药落地问题。二是对医保系统支付流程进行重大调整，打破只能在定点医疗机构或只能在定点零售药店享受医保待遇的2个通道流程，基于新建平台，实现在医疗机构与零售药店同时享受住院待遇的“双通道”，患者住院期间可无感使用外配国谈药。三是以保障患者享受医保待遇作为出发点和落脚点，兼顾医疗机构现实的成本负担，实现参保人就医和医疗机构使用意愿的双保障。四是基于“双通道”平台，闭环数据共享，实现用药全流程管控，在便民利民的同时，确保基金使用安全。1保障供应维度传统的就诊购药流程是以就诊业务活动为中心，而非以人为中心，不利于病人待遇享受。医生开具处方、药品，都在医院HIS系统。医生开具的电子处方只能在本医院内流转，由于医院、患者与药店并未建立共享平台，难以实现“处方外流”。病人只能凭借传统纸质处方在院外购买处方药，但有时患者无法取得有效的医嘱信息和处方文书。为此，南京重构服务流程，新建双通道平台，将国谈药品在两个渠道同步纳入医保支付。纳入“双通道”的药品，住院患者可以自主选择在定点医院或定点药店购买。通过“双通道”平台实现在医疗机构与零售药店同时享受住院待遇的“双通道”，使患者住院期间可无感使用外配国谈药。2保障参保人就医为衔接参保人“双通道”报销待遇、承担注射剂费用、保障住院期间院外供药，南京医疗保障部门采取了以下措施。首先，执行全省统一的国谈药“双通道”目录（动态调整），政策待遇与现行住院、门慢、门特等政策衔接，保证原有的待遇不降低。将167种（通用名）“双通道”国谈药中66种纳入现行抗肿瘤用药；42种纳入现行“门统、门慢”用药。余下59种不能纳入现行政策待遇类别的国谈药，单独新增“单独支付”政策待遇，不设起付线，直接按国谈药谈判价格进行报销，职工医保报销70%，居民医保报销60%。在政策上保障参保人使用“双通道”国谈药待遇落实。其次，制定《国家医保谈判药品“双通道”管理及单独支付药品经办规程（试行）》，明确与国谈药“双通道”定点医院与定点零售药店签订注射服务协议，参保人在门诊可使用定点零售药店外配的注射剂，由国谈药“双通道”定点医疗机构承担注射治疗。避免参保人在零售药店购买注射剂，没有医疗机构愿意接受注射的窘境。最后，参保人住院期间使用国谈药需要院外供药的，由定点医院通过“双通道”平台向有库存的定点零售药店轮巡派单，由零售药店根据平台指令向派单医疗机构病区送药，在病区完成医保系统与送药零售药店结算，参保人同步享受住院待遇。3保障医疗机构使用意愿为保障医疗机构使用国谈药的意愿，打破药品入院、药占比、“公考”等一系列问题，“双通道”国谈药由定点零售药店配送至医疗机构时，药品信息将不流入医疗机构HIS系统。同时，完善结算方式，使医疗机构收益不受是否采购国谈药的影响，具体包括：（1）定点医疗机构在参保人住院期间使用单独支付的国谈药将增加一部分结算额。年终结算增加额=（年度内使用单独支付的国谈药的住院患者范围内药品次均费用－上年度内住院患者范围内药品次均费用）×使用单独支付的国谈药的住院患者人次。（2）定点医疗机构在参保人住院期间院外购买单独支付的国谈药的，年度结算将剔除这一额度。年终结算剔除额=（上年度内住院患者范围内药品次均费用－年度内院外购药住院患者范围内药品次均费用）×院外购药住院患者人次。（3）对于国谈药定点医疗机构在参保人住院期间既使用国谈药，又存在院外购药的，年终结算时将对这部分费用进行额度调整。年终结算调整额=年终结算增加额－年终结算剔除额。（4）在住院费用结算实行按疾病诊断分组（DRG）付费后，对国谈药定点医疗机构使用国谈药导致相关病组例均费用超过全市平均水平的，在年度结算时，按国谈药实际发生费用折算成对应的点值给予补偿，但对使用国谈药后例均费用低于全市平均水平的，仍按照该病组正常费用进行结算。4保障服务水平“双通道”平台搭建将医疗机构、责任医师、零售药店、医保部门协同在同一系统平台，实现了对患者用药申请、复查评估、处方流转、药品结算等全程闭环服务。一是实现参保人享受待遇零跑路。参保人在定点医疗机构就诊时，需要且符合使用“双通道”国谈药的，由经治责任医师提出用药申请并开具电子处方，流转至院内药学部审核，医疗机构确认后上传医保经办机构登记备案，审核后用药登记与电子处方流转至零售药店结算，全程实现对参保人“不见面”服务与待遇保障，参保人在定点医疗机构“一站式”享受国谈药待遇，不需要在医疗机构、零售药店、经办机构之间往返。二是保障参保人门诊注射安全。由国谈药“双通道”定点医疗机构承担参保人在零售药店购买注射剂的注射，避免参保人在医疗机构开具处方、在零售药店购药、在第三处进行注射，引起的用药无法跟踪评估、购药后是否本人注射、冷链药品购买后无处储存等一系列用药安全问题。三是确保参保人住院期间院外购药零垫资。医疗机构无法做到采购全部国谈药，参保人住院期间使用国谈药由零售药店配送至病区，因不纳入院内HIS系统收费，无法与住院费用一起进入医保系统结算，一般需要参保人先行垫资，出院后再至经办机构进行零星报销，或至零售药店退现金进行补刷卡。通过“双通道”平台实现参保人住院期间发生费用分两部分同时进行结算：住院期间国谈药费用与零售药店按住院报销比例进行结算；其他住院费用仍是与医疗机构进行结算。确保患者不出病区、不垫资在病区使用院外配药，同步享受住院待遇。5保障基金安全由于医疗机构、责任医师、零售药店、医保部门在患者治疗期间同在“双通道”平台，数据能闭环共享，为实现因病施治、因人施治提供了监管载体。在医院端植入药品智能审核模块。首先，南京医疗保障部门结合国谈药目录内高值药品的准入标准、条件、所需材料等内容，在医院端植入药品智能审核模块，内嵌至“双通道”平台医院端子系统，如发生不满足“双通道”用药情况时，系统将在办理用药准入时实时审核拦截。其次，在智能审核模块中，为每一患者构建个性化用药模型，针对每位患者院内、院外用药全程进行跟踪，根据治疗方案，精准跟踪患者每一粒用药。依据不同国谈高值药品操作指引、用法用量及处方开具规则打造智能用药规则引擎，责任医生通过用药规则引擎进行事前的处方合规开具。平台根据不同患者差异用量、复评限制、药品互斥限制、封顶控制等3大类12项机制进行事前智能拦截，避免不符合规则的处方开具和药品流转，实现药品精细化控费管理（见图1）。在药房端植入用药跟踪管理模块。患者至定点药房购药时，不再需要核实纸质处方医生签名和纸质待遇证，医院端子系统首次审核、复核流转至药房端子系统，零售药店药师一键调出患者待遇情况、电子处方、用法用量等，通过患者身份验证、人脸识别，验证是否为本人或者系统内指定领药人，再选择流转至药房的电子处方副本，自动生成订单（无法修改数量金额），并在药品出库时扫码录入药品监管码，以备后继溯源。因固化了操作流程，使零售药店无违规操作空间。在医保端实现基金支付全流程监管。患者在医院端责任医生处申请待遇时涉及的待遇情况、用药情况、处方开具内容，在零售药店购药时涉及的身份认证、售出药品监管码等，全过程及相关材料附件全程留痕、可追溯，建立用药患者360°监管视图。

脊髓性肌萎缩症（SMA），是一类由脊髓前角运动神经元变性导致肌无力、肌萎缩的疾病，属于常染色体隐性遗传病，在临床上表现为进行性、对称性，肢体近端为主的广泛性弛缓性麻痹与肌萎缩，智力发育及感觉均正常。目前这个疾病主要以药物治疗、康复治疗、预防治疗SMA的各种并发症为主。而药物治疗中以诺西那生钠注射液常见，但是这种药物在之前并不能被广泛使用，其中很重要的原因，就是高昂的费用大部分普通家庭无力承担。罕见病药品由于研发成本极高，而市场需求小，所以罕见病用药又被称为孤儿药，其昂贵的价格让许多家庭无力承受。治疗脊髓性肌萎缩症（SMA）的诺西那生纳注射液就是其中有代表性的一种。诺西那生纳注射液对治疗脊髓性肌萎缩症（SMA）有较好的效果，但在临床治疗中这种药物使用并不广泛，其中很重要的原因，就是高昂的费用大部分普通家庭无力承担。“每一个小群体都不该被放弃。”2021年底一段医保谈判“灵魂砍价”的视频火遍全网，诺西那生钠注射液经过谈判价格由70万一针降至每针3万余元，并且被纳入了新版国家医保药品目录。今年1月1日起，南昌市第一时间同步执行新版国家医保目录，保障患者能够及时享受医保报销政策，不因费用问题影响治疗。家住南昌2岁多的琪琪（化名）是一名2型SMA患儿，药品降价前每年高昂的治疗费用几乎让整个家庭陷入绝境。诺西那生钠注射液降价后，琪琪及时得到规范用药，今年3月22日，琪琪迈出了她人生中的第一步，琪琪的家长热泪盈眶：“奇迹终于发生了。”据了解，该药第一年需使用6针，降价前年度药品总费用达400多万元，降价后年度药品总费用约19.9万，而且按照江西省双通道药品分类管理的有关通知，诺西那生钠注射液已纳入双通道A药品，南昌市参保人在降价后的药品费用基础上还可享受定额报销待遇，个人支付比例最低为30%，患者治疗负担大大减轻。截止发稿日，南昌市参保人在医保保障下获得治疗的脊髓性肌萎缩症（SMA）患者已经有12个。一直以来，国家医保局高度重视罕见病患者医疗保障，近年来通过对罕见病药品谈判准入，实行双通道管理，使罕见病用药价格大幅降低，加大罕见病患者用药保障，为更多的罕见病患者延缓病情发展、提高生活质量带来了希望。南昌市医保局积极落实罕见病用药医保保障政策，及时执行新版国家医保药品目录，强化谈判药双通道管理，保障南昌参保人及时、便利享受医保政策红利，不放弃每一个小的群体，守护南昌市每一个参保家庭。疾病小知识：脊髓性肌萎缩症到底是什么病？脊髓性肌萎缩症(简称SMA)是一种罕见的常染色体隐性遗传性神经肌肉疾病：是由脊髓前角细胞与脑干内运动核进行性变性引起的骨骼肌萎缩，是第5号染色体上一个单独的基因位点上的等位基因突变，最终导致呼吸衰竭甚至死亡。也就是说，这种病的原理，是脊髓前角神经元出了问题，它是一种运动神经元，功能是控制肌肉的运动。运动神经元罢工，就像是肌肉们失去了指挥官，所以它们东倒西歪，绵绵软软，无法发挥功能。据统计我国罕见病患者人数大约有2000万，且每年新增超过20万。“脊髓性肌萎缩症”的罕见病患者不断增多，他们大多都是婴儿，发病率为1/6000-1/10000。罕见病，顾名思义，就是指那些发病率极低的疾病。为什么这么说？一个原因是：虽然发病患者少，但携带者数量多。普通人群中，每40-50人就有一个是脊髓性肌萎缩症致病基因的携带者(没有任何症状)。若夫妻双方恰巧都是携带者，则每次怀孕，孩子都有25%的概率会患病，50%的概率会像父母一样成为不发病的携带者，25%的概率完全健康。该病也是导致2岁以下儿童死亡的头号遗传疾病。根据发病的年龄及危重程度，“脊髓性肌萎缩症”患者分为4种类型。其中1型、2型最严重，一般在6个月内发病，45%以上的儿童都属于这一类型。也是该病导致死亡的首要原因。1型：即婴儿型，约占全部SMA病例的45％。出生后6个月内起病，出现迅速发展的进行性、对称性四肢无力，最大运动能力不能达到独坐，多数发生在2岁儿童内。前文提起的2岁女孩吴桐依就是1型。95%的病孩在1岁前后死亡，没有病例能存活超过4岁的，通常由于心肌无力，死于呼吸衰竭。2型：即中间型，约占30％～40％。多在生后6～18个月起病，进展较1型慢，最大运动能力可达到独坐，但独坐年龄可能落后于正常同龄儿，不能独站或独走，对于这些儿童来说，等待他们的，可能是无法站起来的童年。3型：即青少年型，约占20％。多在出生18个月后起病，早期运动发育正常，可独走，部分独走时间延迟。随年龄增长出现以近端为主的肌无力，下肢重于上肢，最终部分丧失独走能力，逐渐依赖轮椅。4型：晚发型，即成人型。早期运动发育正常，成人起病，出现肢体近端无力，进展缓慢。原标题：南昌医保积极护航罕见病患者用药来源中国医疗保障编辑王梦媛

近日，为落实国务院常务会议部署，国家医保局等4部门联合印发通知，明确阶段性缓缴职工基本医疗保险单位缴费有关工作。对符合条件地区，自7月起，允许中小微企业、以单位方式参保的个体工商户缓缴3个月职工医保单位缴费。政策实施要直达市场主体、免申即享，不影响医保待遇，保持报销比例和药品品种稳定。今年以来，受新冠肺炎疫情等多种因素影响，部分中小微企业经营困难。在企业人力成本中，包括医保在内的社会保险费在人员工资中占相当一部分比例。有针对性地缓征职工医保单位缴费，且不降低参保职工医疗报销待遇，直接缓解了用人单位经营困难，无疑是帮助企业纾困减压、减轻成本的重大利好。基于医保基金承受能力，此次允许企业缓缴职工医保费相关政策是在有条件的地区对中小微企业阶段性实施。有条件的地区主要是指医保基金累计结余支付在6个月以上的统筹地区。统计数据显示，2021年全国基本医保基金全年收入为2.8万亿元，支出2.4万亿元。全国基本医保职工统筹基金累计结余1.7万亿元。目前，全国绝大多数统筹地区可支付的月数都在6个月以上——这意味着绝大多数地区的中小微企业都可以享受到此项措施。国家医保局强调，在政策实施过程中，无须经过资料申请，只要符合条件就可以享受。各地区通过大数据识别，可以把绝大多数符合条件的中小微企业都纳入政策享受范围，未被纳入的企业可按政策申请。考虑到各地医保基金运行不平衡的实际，采取国家定大的原则、各省份指导统筹地区根据实际情况减征的办法，既能兼顾基金平衡，又能支持减轻企业负担。为保障参保人待遇、确保医保基金运行稳健可持续，还应从预算管理、扩面征收、财政支持等方面综合施策，确保统筹基金收支平衡。下一步，要根据基金收支变化情况，合理调整下一年医保基金预算，多方面采取措施保障支付。同时，进一步提高医保基金使用效率，严厉打击欺诈骗保行为，大力推进医疗服务价格改革、实施药品集中带量采购制度改革等配套措施，进一步控制医疗费用不合理增长，确保待遇支付和基金收支中长期平衡。国家医保局

医疗保障是守护人民群众一生的民生事业，事关参保百姓切身利益。自“12345”政务服务热线上线以来，内蒙古兴安盟医疗保障局以热线反应问题为导向，建立“12345”工作法，以务实举措和暖心服务为群众办实事。热线开通以来，接办响应率达到100%，解决率和满意率达到92.7%。一、坚持一个中心2022年全国医疗保障会议强调，要坚持以人民为中心的发展思想，让医保发展成果更公平地惠及全民。年初以来，兴安盟医疗保障局不折不扣落实国家、自治区各项工作部署，一以贯之将以人民为中心的思想落实到12345热线办理工作上，明确办理时限，把参保群众满意作为办理工作的唯一检验标准，确保办理工作办成真事、实事和好事。二、组建两个库一是建好、用好医保话术库。系统整理医保服务事项，多次组织医保工作人员集中讨论，按照政务服务清单逐项列明政策依据、服务内容、办理途径和联系方式，目前初步形成107个一问一答形式的医保政策话术库，并不断动态更新完善。以医保话术库为基础，进一步举办由专业人员主讲、面向热线接听人员的医保话术专场培训，切实提升热线接听人员医保相关问题答复水平。二是建立、充实驻场骨干人员库。兴安盟医疗保障局组建盟旗两级医保部门热线驻场骨干人员库。定期从库中抽调工作人员派驻热线话务站，现场指导接线人员难以解答的难点、堵点问题，实现问题即接即办和回复零等待，让热线另一端的参保群众，切切实实感受到医保为民办实事。三、实现三个转变一是从单纯承办向承办与督办并重转变。建立办理情况定期查验机制，定期汇总热线办理工作情况。对群众反映的热点问题，组织专人查验答复问题是否准确到位，切实做好全流程跟踪问效。二是从解决个性问题向解决共性问题转变。由“热线点”向“热线面”扩大，增强工作的主动性。对投诉和建议类的重点问题，主动排查同类、共性的问题，超前解决群众所需所急所盼，为调整医保政策、优化经办服务提供依据，实现热线由被动服务向主动服务转变。三是从电话回复向现场回访办理转变。由“话来话去”变为“面来面去”，切实转变工作作风。对于参保群众纠纷类诉求，如有必要除实现电话回访满意外，定期组织工作人员走进现场，走进当事人，现场核实解决情况。

6月29日，国家医疗保障局正式公布《2022年国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录调整工作方案》(以下简称《工作方案》)及相关文件，标志着第五轮国家医保药品目录调整工作正式启动，新版医保药品目录于7月1日正式启动申报，11月份公布结果。与前几轮目录调整相比，本次目录调整通过优化申报范围、完善准入方式、改进续约规则、优化工作流程等方式，向罕见病患者、儿童等特殊人群倾斜，持续利好罕见病患者，首次新增非独家竞价药品规则，调整非独家药品准入方式，调整一些药品的续约规则，使价格调整走向常态化。罕见病药品持续利好2022年的《工作方案》与2021年相比，在结构上基本保持一致，在调整范围上，均分为“目录外西药和中成药”和“目录内西药和中成药”。但细节层面变化较大，如进一步增加了“鼓励仿制药品目录”“鼓励研发申报儿童药品清单”和“罕见病治疗药品”，充分体现了对罕见病治疗药物、儿童用药的关注。本轮医保药品目录调整贯彻落实政府工作报告“加强罕见病用药保障”要求，对罕见病用药的申报条件没有设置“2017年1月1日后批准上市”的时间限制，同时增加了纳入国家鼓励仿制药品目录、鼓励研发申报儿童药品清单的药品可以申报今年医保目录。业内人士表示，医保药品设定5年的时限是为了区别药品的时效，上市时间越长，药品收回投资的可能就越大，也就越有降价的动力。由于罕见病本身上市的产品就少，单独设置5年的意义不大，这也算是给罕见病药物的一个利好。《2022中国罕见病行业趋势观察报告》显示，中国罕见病患者超过2000万，患者人数庞大，这一庞大患者群体长期面临着诊疗困难的问题，存在大量未被满足的诊疗、保障、康复、社会融入等多样化需求。近年来，医保目录调整都将罕见病用药作为重点之一，纳入目录的药品数量持续增加、覆盖的罕见病病种不断扩大。目前国内罕见药上市获批大概有60余种，其中40余种已经纳入国家药品目录，涉及到的病种包括肺动脉高压、帕金森症、血友病等。去年，用于治疗B型血友病(凝血因子IX缺乏症)的药品“人凝血因子IX”被列入最新调整后的国家医保药品目录。与之一同被纳入医保范围的还有6种罕见病药品，包括治疗多发性硬化的氨吡啶缓释片、治疗法布雷病的阿加糖酶α注射用浓溶液等。其中用于治疗脊髓性肌萎缩症(SMA)的诺西那生钠注射液，这款“救命药”原价70多万元/针，年治疗费用超过100万元，纳入医保后降价至3万多元/针；年治疗费用超过100万元的“天价药”达雷妥尤单抗注射液经谈判全部降至30万元以下。当时国家医保谈判人员说的一句话成为“金句”：“任何一个小群体都不应该被放弃。”国家医疗保障局副局长李滔曾介绍，2021年共有7个罕见病药品谈判成功，价格平均降幅达65%。在审批方面，近年来，我国对罕见病治疗药品实施优先审评审批。国家药品监督管理局将具有明显临床价值的防治罕见病的创新药和改良型新药纳入优先审评审批程序。非独家药品准入方式调整除了申报范围向特殊人群倾斜，在准入方式方面，本次国家医保药品目录调整还完善了准入方式，非独家药品准入时同步确定支付标准。解决非独家药品由于个别企业价格较高导致该通用名药品无法纳入目录问题。2022年《工作方案》提出，“拟纳入药品目录的非独家药品，采用竞价等方式同步确定医保支付标准”。有资深人士指出，这与以往仅有谈判品种(独家品种)确定支付标准有显著变化，药品医保支付标准的覆盖面将进一步扩大，对药品市场价格形成起着越来越重要的作用。据了解，在6月13日国家医保局发布的医保目录调整工作方案相关征求意见稿中，首次提出要新增非独家竞价药品规则，规定称药品通过竞价纳入药品目录的，取各企业报价中的最低者作为该通用名药品的支付标准，这一度引发市场轰动，有业界形容是“灵魂砍价”的升级版，也不亚于集采中的价格竞争。此次发布的《工作方案》再度对上述规则进行了补充，最终确定为：由专家测算确定医保支付意愿，然后企业自主报价，只要有一家企业参与且报价低于医保支付意愿，该通用名就可纳入目录，并以最低报价作为该通用名的支付标准(如最低报价低于医保支付意愿的70%，以医保支付意愿的70%作为支付标准)。价格调整常态化此外，本次调整还改进了续约规则，将非独家药品(无论协议是否到期)，以及已经历过两个协议期(4年)但支付标准和支付范围均无变化的独家药品纳入常规目录管理；对今年调整医保支付范围但对基金影响预算不大(未超1倍)的药品也可以简易续约。业内人士表示，上述做法意味着常态化价格调整。据《工作方案》，本次国家医保药品目录调整还优化了工作流程，评审更加科学高效。基于专家评审环节的工作日趋成熟，申报药品数据资料更加全面，将评审环节优化整合为综合组和专业组专家共同联合评审。此外，今年增加了通过形式审查药品名单的“公告”环节，组织企业提交申报药品摘要幻灯片，完善升级了申报和评审信息模块，实现申报资料电子化提交，有利于提升工作效率，增强工作规范性。据《工作方案》，今年的调整程序仍分为准备、申报、专家评审、谈判/竞价、公布结果5个阶段。如进展顺利，将于7月1日正式启动申报，11月份公布结果，明年1月1日落地执行。来源北京商报编辑符媚茹

近两年，我国医保制度改革大步向前、成效斐然。这离不开国家医保局的顶层部署，更离不开各级医保系统的全力以赴。“中国医疗保障”特别推出“局长访谈”栏目，带您一起倾听各地医保局局长对医疗保障制度改革的思考。淄博市医保局自2018年年底成立以来，认真贯彻落实国家医保局和山东省医保局的各项决策部署，持之以恒强化医保基金监管，不断压实监管责任，夯实医保高质量发展基础，大力推进医保基金制度化、信息化、联合化、专业化、常态化监管，全力守护人民群众“救命钱”。“制度化”监管，健全机制淄博市聚焦医保基金审核拨付、行政执法等关键环节，进一步健全基金监管工作机制。一方面，从数据监测入手，建立医疗费用指标异常增长预警机制。对总费用、次均费用等重点数据指标进行监测，明确介入规则，发现异常及时分析立即采取措施介入。同时，选择医保限定支付标准明确、容易出现过度使用的29种药品、20个诊疗项目、4类高值耗材进行重点监控，进一步保障基金安全。另一方面，从规范执法入手，2021年初，淄博市医保局出台《进一步加强医疗保障基金监管工作的实施方案》，建立基金监管违规违法问题处理复核机制，统一执法标准、处罚尺度。此外，编制行政处罚流程图和标准处罚案卷，制定案件综合评审规则、集体审议规则，建立案审委员会，2021年集体审议行政处罚案例11起。“信息化”监管，数字引领依托智能监控审核系统，开展医保基金数据分析，实现医保基金事前、事中、事后全链条智能监管。一是建设智能监控系统。将医保政策、医疗服务、药品使用、诊疗服务等107类、18467条服务规范、诊疗规则录入系统，构建违规行为事前提醒“防火墙”，自2021年4月系统建立以来，累计监控医生处方3500余万份、发送提醒96万余条。二是完善医保结算审核流程。建立稽核介入机制，进一步织密“审核网”，依托智能审核系统，对分析发现存在违规嫌疑的，立即暂停支付并查证核实，对确认不合规的一律拒付，进一步降低医保基金支出风险。三是建设形成共享开放的医保规则库、医学知识库、医保医师库、电子病历库等筛查数据库。系统依据数据库中的信息，自动审核筛查违规收费、超药品限制条件用药、分解住院等各类违规行为，并将发现的疑点数据实时反馈，构建“监控+分析+核查”三位一体的智能化监管模式，已累计监测违规行为55万余条。“联合化”监管，齐抓共管发挥部门联合监管、联合执法作用，进一步强化协作，密切配合，形成监管工作合力。一是联合执法严监管。建立11个市直部门参与的基金监管工作联席会议制度，统筹做好全市医保基金监管工作。强化与市场监管部门的联动，共同签订《加强医疗机构价格收费领域执法合作协议》，进一步明确对于价格违法行为造成医保基金损失的，除医保部门处罚外，由市场监管部门负责追回个人负担的费用。加强与财政部门的沟通对接，完善举报奖励办法，进一步激发群众举报违法违规问题的积极性，2021年兑付的单笔奖励最高达3.9万元。二是联合惩戒强震慑。完善行刑衔接机制，强化案件移送处理，进一步明确移送标准，达到移送标准的一律及时移送，完善行纪衔接机制，制定向纪检监察机关移送问题线索实施细则，明确移送问题线索的范围、标准、程序，累计向公安、纪检、市场监管等部门移送案件和相关问题线索19起。三是联合外力求实效。积极引入会计师事务所、商业保险机构等第三方参与医保基金监管，充分发挥其专业优势，综合运用智能监控系统、大数据分析等手段，对重要线索进行专门查证核实，对重点案件进行专项检查，进一步提升监管工作质量，增强基金监管工作的权威性、实效性。“专业化”监管，专项治理坚持问题导向，加强能力建设，全力开展专项整治，加强基金监管力度。一是发挥淄博市医保部门垂直管理优势，成立全市医保基金监管领导小组和基金监管工作专班，统一领导全市监管工作，统一调配各级监管力量，统一组织业务培训，全面构建基金监管执法专业力量。二是积极配合国家、省医保局飞行检查，认真组织区县交叉互查、专项检查，自淄博市医保局成立以来，累计追回医保基金1.33亿元，中止、取消定点医保协议745家，行政处罚13起，罚款83.28万元。三是坚持大数据分析与实地督查检查相结合，强化数据筛查比对，通过大数据筛查追回违规医保基金2200余万元。四是综合运用“交叉+突击+重点”检查方式，持续开展全覆盖、拉网式夜查行动，从严查处挂床住院、诱导住院等问题65起。“常态化”监管，全员参与落实常态化监管要求，强化政策宣传，推动基金监管社会共治。一是政策宣传常态化。通过开展基金监管集中宣传月、举办“大走访大宣讲”等系列活动，淄博市各级医保部门深入定点医药机构、社区积极宣传《医疗保障基金使用监督管理条例》《山东省医疗保障基金监督管理办法》等系列法规、规章，确保传达全覆盖，推动形成良好社会氛围。二是派驻监督常态化。淄博市医保局自觉接受市纪委监委的派驻监督，坚持检查动员有派驻组警示教育、现场检查有派驻组全程监督、处理案件有派驻组参与指导、重大活动有派驻组随队行动，纪检监察作用得到有效发挥，对违法违规行为形成有效震慑。三是社会参与常态化。建立医保基金社会监督员制度，在全市聘请人大代表、政协委员、新闻媒体代表等38人作为社会监督员，对定点医药机构、医保经办机构、参保人员等各类主体开展广泛、深入的监督，同时建立媒体曝光制度，2021年曝光违法违规的欺诈骗保典型案例28起。通过广泛的社会参与，淄博市营造了全社会关注并自觉维护医保基金安全的良好氛围，逐步构建起共建共治共享的医保基金监管新格局。基金安全责任重大，监督管理任重道远。下一步，淄博市医保局将继续坚决贯彻落实习近平总书记重要指示批示精神，持续强化监管体系建设，加强基金预算绩效管理及运行监测，建立健全常态化、全覆盖的医保结算费用审核制度，持续开展打击欺诈骗保整治行动，奋力谱写医疗保障高质量发展新篇章，以优异成绩迎接党的二十大胜利召开！(ZGYB-2022.06)原标题：守牢“救命钱”

6月21日10时，昆明邮局海关医保经办人李梦丝到云南省医疗保障局服务大厅服务窗口办理业务，为刚调入的同事办理医保关系转移与个人账户余额划转。10时03分，李梦丝提交办理材料后，服务窗口工作人员登录云南省医疗保障信息平台，填写基本医疗保险转移申请，完成基本医疗保险转出。10时08分，经西双版纳医疗保障局服务大厅确认，李梦丝同事的医保关系转移接收与个人账户余额划转顺利完成。“太方便了！工作人员告诉我，以后在云南医保小程序同样能办理，今后都不用跑服务大厅了。”李梦丝说，以前办理关系转移与个人账户余额划转需要15个工作日才能到账，今天5分钟就到账了。云南省医保局坚持问题导向、目标导向、结果导向，结合“对标先进、争创一流”主题实践活动，聚焦医保参保群众“急难愁盼”问题，坚持“三个工作法”，实现省内基本医保关系转移与个人账户余额划转全网办、随同办、秒到账。医保关系转接“全网办”“为提高参保人的认可度，我们不断改善经办服务。”云南省医疗保障局局长王艳君介绍，云南省医保局以转变思想观念促工作作风改进，大力推行“一线工作法”。通过转换角色，把办公室搬到基层一线，搬到服务窗口，站在参保群众的角度走流程、微调研，深入基层经办机构和参保单位了解情况。同时，充分利用国家医保信息系统异地就医子系统的强大功能，借鉴异地就医结算流程统一、快速、直接、方便的优点，积极探索方法，打通云南省内医保关系转移接续全程网办的难点和堵点，优化医保关系转移协作机制，实现医保关系转移接续免填单“全网办”。参保单位或参保人通过云南省医疗保障网上服务大厅、手机App、微信小程序、线下服务窗口等渠道申请，转出地和转入地经办机构统一通过国家医疗保障信息平台进行转移信息交换，无需参保人在转出地和转入地来回跑，实现“全网办”。参保缴费年限“随同办”云南省医保局树立“今天再晚也是早，明天再早也是晚”的效率意识，大力推进“项目工作法”，着力提高医保经办服务便民利民为民的服务效率。通过梳理问题清单，调整优化基本医疗保险关系转移接续线上办理流程、业务办理时限、资金转移模式，实现了经办机构在办理参保关系转移的同时，参保缴费年限、个人账户余额随同办、一次办，做到参保登记及时变更、缴费年限实时接续、个人账户随同转移，办理时限由国家医保局规定的20个工作日压缩到实时办结。从服务“小切口”入手，把难办的事变成“随同办”，实现了医保经办服务效率的大提升。个人账户余额划转“秒到账”云南省医保局坚持“典型引路法”加速创新服务，发挥医保信息数据省级集中优势，借鉴门诊慢特病待遇省内异地申请备案确认的典型改革经验，结合开展“对标先进、争创一流”活动，对标其他先进省份的好做法，探索运用异地就医资金“统一清分、按月清算”模式及异地周转金的使用扩展至个人账户余额划转。按照“先垫付、后清算”原则，转出地医保经办机构办结省内关系转接转出手续的同时，封存转接对象的个人账户余额；转入地医保经办机构办结省内关系转接转入手续的同时，同步将封存的个人账户金额划入转入地个人账户，实现个人账户余额划转“秒到账”。记者了解到，今年2月启动以来，截至5月，已经实时办理基本医保关系转移接续11530人次，同步划转个人账户余额2452.2万元。王艳君表示，下一步，云南省医保局将积极争取国家医保局支持试点，探索推广“线上清分、按月清算”模式，参保职工基本医保关系在外省市间转移接续时，与个人账户余额划转实现“秒批秒办”“跨省通办”。“短评为人民服务、让人民满意、对人民负责，是当前一切工作的出发点和落脚点。无论是为民服务办实事，还是排忧解难纾民困，都要出实招、求实效，让群众真正得实惠。云南省医保局以“打通痛点堵点，第一时间解决医保参保群众急难愁盼”为着力点，工作中从细处想、往实处干，通过信息化手段，在全国创新实现省内个人账户转移“线上清分”新模式，参保人关系转移接续办理时限由20个工作日变为实时办结，不断升级服务理念、提高服务效率，换来的是参保群众在医疗保障服务中获得感、幸福感、安全感的不断提升。原标题：云南省医保局：大力推行全网办、随同办、秒到账来源云南日报编辑王梦媛

城乡居民大病保险（以下简称大病保险）是党中央、国务院对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项重要制度安排。2012年，《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社会〔2012〕2605号）印发出台，明确提出：“城乡居民大病保险，是在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排，可进一步放大保障效用，是基本医疗保障制度的拓展和延伸，是对基本医疗保障的有益补充。”标志着大病保险制度的建立。2015年，国家印发《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（国办发〔2015〕57号）指出：“大病保险试点以来，推动了医保、医疗、医药联动改革，促进了政府主导与发挥市场机制作用相结合，提高了基本医疗保障管理水平和运行效率，有力缓解了因病致贫、因病返贫问题。”标志着大病保险制度在全国范围实施。2017年，党的十九大报告指出：“完善统一的城乡居民基本医疗保险制度和大病保险制度。”标志着大病保险制度发展有了新时期的更高目标和要求。本文拟从大病保险制度发展现状，存在问题困难及其原因作简要梳理分析，并就大病保险下一步发展思路作初步探讨，仅一家之言，旨在抛砖引玉，提供参考。一、大病保险现状2018年国家医保局成立以来，按照党中央、国务院统一部署，持续完善政策、健全机制、提升管理，进一步提高大病保险的管理水平和运行效率，基本建成完善统一的城乡居民医保和大病保险、与救助紧密衔接的综合保障格局。大病保险制度稳健运行，可持续发展，制度发挥更大作用。为切实减轻参保群众高额医疗费用负担、助力打赢脱贫攻坚战、巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接、防范化解因病致贫、因病返贫等提供了制度支撑和托底保障。2021年，全国大病保险持续平稳运行，基金收支和节余均较前一年有所增加。通过各项数据综合比较，大病患者医疗费用负担进一步减轻。大病保险制度通过科学设置起付线、封顶线，合理确定报销范围、支付水平，实现对待遇享受人员的医疗费用补偿。全国范围看，大病保险制度发展并不均衡。主要表现为“四不一”。一是统筹情况不一。大病保险以地市级统筹为主，省级统筹占比约四分之一，少数个别县级统筹地区有望在年内实现统筹层级的提升。二是制度覆盖不一。大多数统筹区大病保险制度覆盖对象为居民医保参保人员，少部分统筹区将大病保险制度覆盖到居民医保参保人员和职工医保参保人员。三是筹资来源和标准不一。首先是渠道，绝大多数统筹区大病保险基金来自于基本医保基金划拨，极个别统筹区探索建立了大病保险基金的多元化筹集方式（包括财政补贴、居民单独缴费等）。其次是标准，主要有三类，一类是从基本医保基金固定比例划拨，二类是以城乡居民收入或支出的一定水平为标准，三类是“以支定收”，支多少基金划多少。四是待遇水平不一。各统筹地区在起付线、封顶线、具体支付比例以及是否分段采取“阶梯式”报销等，均有不同做法。二、存在问题及原因当前，大病保险制度发展取得了不少经验，但同时也面临诸多问题。总的来说，笔者认为主要表现在以下三个方面。首先是前端的筹资问题。作为一项单独的保险制度，大病保险没有自己的独立稳定筹资，无异于无根之木、无源之水。部分统筹区已经出现当期基金亏损，甚至出现为基本医保基金造成风险的情况。其次是中部的政策问题。基本医保的政策已然比较复杂，抛开支付范围不谈，大病保险在基本医保基础上，几乎沿用和覆盖了基本医保关于起付线、封顶线、报销比例等政策设计模式。对于医保管理而言，大病保险无疑是在基本医保的基础上，向着更高水平、更加精准方向迈进了一步，但对于参保患者而言，好比“根号2下的根号2”，绝大多数参保群众只识其“形”，不知其“神”，“知其然，不知其所以然”。最后是末端的报销问题。作为基本医疗保险制度的必要补充，大多数统筹地区的大病保险仅在住院费用上按一定比例对参保患者给予补偿，与国家建立大病保险制度“保大病”和“减高额”的初衷和目标尚有不小差距。大病保险若仅在费用和报销比例上对待遇享受人员给予倾斜支付，极易沦为基本医保的“二次报销”。三、发展思路和建议

第七批国采确定线下开标方式，地址变更为：江苏省南京市紫金山庄会议中心（南京市玄武区环陵路18号），时间不变，各企业注意了！6月27日，上海阳光医药采购网挂出一则关于第七批国采申报材料递交地点等信息变更的公告，其中申报材料递交地点、申报信息公开地点变更为江苏省南京市紫金山庄会议中心（南京市玄武区环陵路18号）。申报材料递交开始时间和截止时间、申报信息公开时间不变。此外公告明确申报信息公开方式确定采用线下公开方式，申报企业在申报信息公开地点直接观看。供应地区确认时间和地点：时间：2022年7月12日（星期二）下午4点和7月13日（星期三）上午9点。地点：江苏省南京市紫金山庄会议中心（南京市玄武区环陵路18号）。6月20日，国家组织药品联合采购办公室关于发布《全国药品集中采购文件（GY-YD2022-1）》的公告（国联采字〔2022〕1号），第七批国采正式启动，共61个品种纳入。据统计，第七批国采已有295家药企符合条件，其中国内企业齐鲁符合条件品种最多，达17个品种，外企辉瑞最多，达5个。59个品种中奥美拉唑注射剂竞争最为激烈，已有28家企业符合条件。从采购规则上面来看，第七批国采也是吸取了前六批七轮的经验，进一步完善，不少漏洞被堵上了。比如中选条件从入围淘汰（N-1，2,3，淘汰报价最高的1个-3个）到（1/3，满足三个条件之一就中选），变为入围淘汰+（1/3+1/2），后面增加的1/2（需要在满足1/3的基础上，满足两个条件之一），主要要排除报价最高、或者从整体看排序是否最高（降序TOP6危险）。这样使得企业的报价难度增加不少。值得注意的是此次集采还首次提出了备供机制，即拟中选企业在主供地区确认完毕后，进行备供地区确认程序，确认后在备供地区成为备选企业，备选企业按其中选价格直接在备供地区挂网供应。此外本次国采还在上市许可持有人等方面进行了规则上的修补。而今日（6月27日），国家组织药品联合采购办公室也召开第七批国家组织药品集中采购企业培训会，及时介绍和解读《全国药品集中采购文件（GY-YD2022-1）》的要点规则，相关学习PPT如下：原标题：第七批国采，改地点开标了！附官方方案解读来源医药云端工作室编辑王梦媛

“不出门在家里就可以报销看病钱，不用先给钱再拿去县里报销，真是太贴心了！”南宁市上林县大丰镇云里村村民农伯伯开心地说道，他在村医巡诊时，拿了治高血压病的药，村医直接使用“村医通”手持终端设备在家里为他完成了即时医保结算。（南宁市上林县村医入户使用“村医通”手持终端设备为群众办理医保结算）“有的病人不方便出门，现在我们可以直接带着‘村医通’上门巡诊，在病人家里看病、开药、报销，村民看病方便了，我们村医的工作也轻松多了。”南宁市上林县大丰镇东春村村医对手中小小的“村医通”手持终端设备赞赏有加。（南宁市上林县村医入户使用“村医通”手持终端设备为群众办理医保结算）民生无小事，枝叶总关情。2017年底，南宁市1390多家村卫生室（所）全部开通医保结算功能，医保服务网络覆盖率达100%；2021年10月，南宁医保在全市村卫生室（所）铺开“村医通”手持终端设备功能升级工作，通过医保电子凭证、社保卡、身份证+人脸识别方式实现移动医保结算、医保退费、就诊信息和目录信息查询等功能，参保群众在家里就能够方便、快捷地享受到医保报销；2022年初，为进一步深化村级医保便民服务，南宁市纵深推进“村医通+医保服务”工作，率先在村医通手持终端拓展城乡居民参保和停保、灵活就业人员参保和停保、城乡居民缴费信息查询等医保业务的移动办理功能。截至目前，南宁市村卫生室（所）累计结算近500万人次，总结算费用1.34亿元。依托“村医通”便民服务工程，医保经办服务实现了从“群众多跑腿”到“数据多跑腿”的转变，为医保参保群众尤其是农村居民提供一站式便利医保服务，极大方便群众看病就医，进一步减轻群众看病就医负担。一、“医保找群众”，足不出户办业务从“群众找医保”到“医保找群众”，南宁市“村医通”手持终端设备实现了医保高频查办业务的逐级下沉下放，参保群众足不出户在家里就可以享受各项医保服务的便利。同时，依托“村医通”便民服务工程，医保网络和医保结算功能不断向下延伸，为实现市、县、乡镇（街道）、村（社区）等各级医保经办服务一体化奠定了良好的基础。二、“监管有抓手”，政策落地有保障从“监管有盲区”到“监管有抓手”，南宁市“村医通”手持终端设备的全面普及让村医在巡诊、接诊过程中，可以实时使用该设备读取身份证并进行生物识别，确保“人证合一”，切实履行医保基金监管的工作职责，管好群众的救命钱；依托“村医通”结算系统，对村医接诊、群众就诊、医保结算等服务场景，实行全过程实时监控，最大限度减少人为操纵的空间，从源头上遏制违规行为的产生，大大降低医保基金运行风险。三、“技术手把手”，应用推广不停步从“服务难落实”到“技术手把手”，为确保“村医通”便民服务工程落地见效，南宁市医保中心定期组织工程师到各县（市、区、开发区）医保经办机构开展手把手的操作培训，解决使用“村医通”过程中存在的问题，确保“村医通”设备能用、会用、好用。随着“村医通”便民服务工程的全面部署，全市近1500名基层医生变成了我市医保政策的“宣传员”、“信息员”。“群众需求在哪里，贴心服务到哪里”，南宁市“村医通”手持终端设备也将为参保群众提供更丰富的差异化医保医疗服务。（南宁市医保中心赴马山县开展“村医通”手持终端设备安装调试培训）“在家就能完成医保参保，让我们少跑了好多路啊！”南宁市青秀区刘圩镇那床村村民玉阿姨前段时间生了一个女儿，村医上门巡诊时，通过“村医通”手持终端设备快速地帮她完成了女儿的医保参保登记。“我们文化程度不高，智能手机也不太会用，现在不用出门就可以给小孩办医保，实在是太方便了！”玉阿姨不禁感慨。下一步，南宁市医保中心将持续完善“村医通”便民服务工程，进一步优化拓展“村医通”手持终端设备功能，不断提升基层医保医疗服务水平，为推动医保经办服务下沉奠定良好的基础，助力南宁市优化四级医保便民服务工作，巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接，让南宁医保的贴心服务暖到群众心坎上。原标题：【我为群众办实事】南宁“村医通”打通医保服务的“最后一公里”，让温暖直通人心来源南宁市医疗保障事业管理中心编辑符媚茹

在常态化制度化开展医药集中带量采购大背景下，洛阳市坚持做到有需必采、应采尽采、按类覆盖、创新模式、优先使用，逐步构建高位推动、末端发力的招标采购工作推进机制，医药集采成效尽显。全力确保集采成果落地，协同制定配套措施洛阳市坚持多部门协同配合，共同完善医药集采机制，确保集采工作常态化制度化推进，各项集采成果能够落地落实。同时，做好中选价格与医保支付标准协同、完善医疗机构结余留用奖励、推进医疗服务价格改革等配套政策，推动医药行业高质量发展。一是落实落地各项集采成果。截至2022年4月底，在药品方面，洛阳市已落实国家组织药品集采五批次、218种；落实省际联盟集采药品七批次、558种。在医用耗材方面，落实国家组织高值医用耗材集采两批次、两种；落实省际联盟、本省、省辖片区联盟和省公立医疗机构联盟各类耗材集采共13批次、35种。二是建立健全配套政策。洛阳市严格贯彻执行国家医保局和河南省医保局出台的医药价格联动、医保协同支付调整等政策。集采药品以中选价格作为医保支付标准，同通用名非中选药品价格为中选价格2倍以上的，可渐进调整支付标准，并在2年—3年内调整到位；低于中选价格的，以实际价格为支付标准。对于合理使用中选品种、严格履行购销合同、完成集中采购品种用量的医疗机构，按规定落实医保资金结余留用政策。在国家组织第一批药品集采中，对全市195家医疗机构实施结余留用奖励，共计46.21万元。三是协同推进医疗服务价格调整。洛阳市医保局建立了医疗服务项目价格智能监管系统，将药品和医用耗材集中带量采购直接结算的数据与该系统互通相连。通过同步同频监测医疗机构医药网上采购、集中带量采购、同类可替代采购的有关情况，有效督导医疗机构高标准落实医药集采政策、高质量执行医药集采落地工作。同时，通过统计分析医药集采结余资金盈量，为医疗服务价格动态调整提供准确的成本测算依据，进而对医疗服务项目价格进行全面监管，实现阶段预警、违规报警提示、医保支付协同复核，合理引导医疗机构规范收费行为。四是搭建信息沟通平台。洛阳市打通阻碍药品、耗材集采落地执行中信息联通的壁垒，健全医疗机构、医药企业、县区医保经办机构等主体之间的信息共享沟通机制，做好国家集采政策纵向贯通、横向联动、落地执行过程中“监督员”“协调员”和“服务员”，协同解决医疗机构、医药企业在集采执行过程中遇到的问题。五是加强政策宣传。通过举办医药集采政策专题式宣讲，营造国家医药集采政策宣贯浓厚氛围，疏通了经办机构在医药集采执行监管过程中的堵点，让医疗机构对医药集采相关政策有了更加准确、全面的了解，强化医疗机构药事委员会对集采产品研判使用的客观度和全面性，引导临床医务人员优先使用集采中选产品。医疗器材公司的工人正在生产一批医用耗材用品。/中新社集采提质扩面，从豫西南联盟迈向十二省联盟2020年4月，在河南省医保局的指导下，洛阳市牵头开展豫西南区域联盟医用耗材联合带量采购。本次集采坚持“上下贯通”，就试点方案、招标文件、集采品种等重大事项积极向河南省医保局请示沟通；同时坚持“左右联动”，本次集采从最初的豫西联盟，扩面至豫西南联盟，最终将集采结果联动全省。一是广泛调研，合理确定品种。在遴选确定待采产品时，充分考量“集采产品落地后主次耗材价格倒置、省辖片区集采执行不能全省统一、省采平台难以实现价格联动”等客观实际问题，最终确定采购留置针贴、无针输液接头、预充式导管冲洗器三类输液配套产品。二是考虑临床特点，促进公平竞争。根据企业数量、市场分布、可替代情况，综合考虑决定针对不同产品区分国产组/进口组、高价组/低价组、量大组/量小组进行分组竞争，设置较高中选率、价格熔断保护机制及降幅熔断保护机制，严防“价格战”。三是数据多维分析，伴随服务计入成本。集成调研医疗机构、企业、平台历史交易等摸底数据，从交易价格、交易数量、伴随服务等情况多维度、全方位分析。四是规则制定科学，组织严谨有序。参与企业最大限度释放待采产品信息，参与医药机构依据产品信息科学报量，改变过往“历史使用量”作为约定量的参考依据，使用“未来需求量”为约定采购量。五是遵守市场规律，服务供给需求。按照“‘法’无禁止皆可‘入’”的原则，积极邀请企业报名参与，鼓励定点医药机构积极参与集采工作。2021年5月31日，豫西南联盟医用耗材集中采购产生拟中选结果。三类输液配套低值医用耗材都有大幅降价，其中留置针贴平均降幅74.93%，最高降幅86.82%；无针输液接头平均降幅81.97%，最高降幅94.28%；预充式导管冲洗器平均降幅70.28%，最高降幅为75.68%。截至2022年4月底，洛阳市本次集采的总采购量达到193万套/个，总采购金额近335万元，约节省1500万元。豫西南联盟的集采经验为下一步做好集采工作奠定了基础。2021年3月开始，洛阳市医保局在省局的有力指导下，做好十二省（自治区、直辖市）骨科创伤类医用耗材联盟采购的组织工作。此次集采坚持充分尊重市场规律、合理让利生产企业，充分尊重医疗机构使用意见、保证供应结构相对稳定，充分考量多方因素、确保供需平衡稳定。结合区域实际，确定集采耗材的品种、目录。在坚持统一调配前提下，促进要素高效流动、提高资源配置效率、提升自主创新能力，根据产品特点和临床功效等要素，将700万个在售的骨科创伤类医用耗材产品打包合并为普通接骨板、锁定（万向）加压接骨板和髓内钉三个采购包，由生产企业填充“供应单”，医疗机构列出“需求量”，力促“供需”结合。2021年7月20日，十二省（自治区、直辖市）骨科创伤类医用耗材联盟集采在洛阳市产生拟中选结果。最终，71家企业的20751个产品拟中选，最高降幅95.78%，平均降幅88.65%。其中，普通接骨板系统价格，从平均4683元降至606元左右；锁定（万向）加压接骨板系统价格，从平均9360元降至987元左右；髓内钉系统价格，从平均11687元降至1271元左右。此次联盟采购参与范围大、覆盖区域广，覆盖人口约5.6亿人，约占全国总人口的40%。截至2022年4月底，洛阳市总采购量8681套/个，总采购金额549万元，约节省采用费用4000万元。熔铸创新理念，力促医保基金与医药企业直接结算虽然各项集采使药品和耗材的价格有了大幅下降，但在推进中选产品落地的环节，仍存在着一些问题需要解决。如部分医疗机构不能严格按照规定支付货款，造成中选企业或配送企业配送服务不及时，进而影响医疗机构对中选产品的使用。供给和需求双方在配送和使用执行的过程中，也缺乏有效的信息沟通和相应的监管机制。此外，医保经办机构无法及时掌握定点医疗机构回款情况和集采产品约定量的使用进度，给集采工作的落地带来阻碍。为彻底扭转医保部门在集采落地监管中的被动局面，洛阳市医保局打破医疗机构和配送企业之间相互制约的“内耗”现象，积极推进改革医药集中采购货款结算方式。以国家医保信息平台为基础，以河南省公共资源交易中心医药采购平台及河南省医保局药耗统计分析平台的相关模块为数据支撑，洛阳市结合实际建设了医药集中带量采购周转金智能监管系统（以下简称系统），通过医保局当月预拨周转金、医疗机构次月归还货款，实现医保基金与医药企业直接结算。同时，针对签约、采购、结算、支付等环节信息共享通联不畅、配送不及时等堵点和经办机构掌握信息滞后开展攻关。一是建立配送企业准入、信用考评模块。采取由医疗机构确认的模式准入参与直接结算的配送企业，医保经办机构通过系统的信用考评模块，对中选企业依法依规确定配送企业、约定采购量和采购协议期、配送企业履行配送协议等情况进行协同监督，医疗机构定期对配送企业进行信用综合考评，对于不认真履行合同约定的配送企业、不能保证质量安全的生产企业，医保联合卫生健康部门采取约谈告诫、督促整改及建议取消配送资格等措施。二是实现三方监管环节透明。由医保部门、配送企业、账户监管银行三方签订集中采购医药资金监管协议，医保经办机构通过系统进行纵向监控、横向管理，该系统与县区医保经办部门、配送企业、医疗机构、金融机构系统实现技术对接，医保部门对配送企业配送情况、医疗机构集采医药采购情况、周转金的使用和监管、医疗机构还款信息等进行实时采集和跟踪。同时，在系统中开发结余留用模块，科学规范结余留用资金使用，提高留用资金的透明度。三是确保医保基金保值增值、安全运行。在医保基金专户下设立周转金子账户，医保经办机构按集采医药约定采购量测算结果的50%整体拨付周转金至配送企业、银行、医保局三方在商业银行共同开立的监管专户。监管专户用于接收医保局拨付的周转金和医疗机构的结算待清算货款，与药企自身的司法风险进行隔离，并对账户内资金按照协定利率执行，确保了医保基金的保值、增值。医保部门、配送企业、医药机构的三方连通器，压缩了药品流通环节，缩短了医药资金支付链条，保证企业及时回款，降低企业交易成本；同时，也大幅提升了药款支付效率，并将医药资金流与医疗机构隔绝，降低了药品购销领域的腐败风险。2021年11月至2022年4月，通过药品、医用耗材分批次稳步推进，现已完成全市各县区237家定点医疗机构及7家药品配送企业的集采药品“周转金智能监管系统”线上全流程管理工作。周转金累计向医药企业直接结算近6000余万元。几年来，洛阳市以集采促降价、以降价惠民生、以民生兴改革。今后，洛阳市将继续树牢结果导向、发挥比较优势、增强学用转化，进一步引导药品价格回归合理水平，更好保障人民群众病有所医，不断为推动药品集中带量采购工作常态化制度化开展打造洛阳样板、积累洛阳经验。(ZGYB-2022.06)作者代勇

“现在办医保业务太方便了，不用来回跑，手机上就能操作。”6月16日，银川市民朱先生说。去年，朱先生退休后，为了帮女儿照顾孩子，便搬到了北京和女儿一起住。他患有冠心病、高血压，日常的治疗需要一笔不小的开销。几天前，他用手机登录“国家医保服务平台”App，5分钟就完成了异地就医备案。朱先生说，备案后，住院报销再也不用来回跑了，以前需要复印病历、收集发票、明细清单等资料，然后再拿回银川报销，手续繁琐。“现在，我在北京的跨省门诊定点医疗机构门诊看病还能刷医保卡，高血压每月在医院开药也能直接报销结算。”朱先生说。全国门诊跨省结算定点医疗机构逾6万家今年1-5月结算超867万人次从国家医保局获悉，目前，住院费用跨省直接结算已覆盖全国所有省份、所有统筹地区、各类参保人员和主要外出人员。截至2022年5月底，全国门诊费用跨省直接结算已联网定点医疗机构6.27万家，定点零售药店14.66万家；1-5月，全国门诊费用跨省直接结算867.59万人次，涉及医疗费用21.20亿元，基金支付12.67亿元，基金支付比例为59.8%。5月，全国门诊费用跨省直接结算196.04万人次，涉及医疗费用4.56亿元，基金支付2.82亿元，分别环比增长14.3%、9.7%、11.3%；基金支付比例为61.9%；日均直接结算6.32万人次，次均医疗费用232.53元，次均基金支付144元。患者可上国家医保平台先进行异地备案身在异地的患者怎样知道自己参保的城市有没有开通异地门诊直接结算呢？国家医保服务平台APP“异地就医备案”栏目可以查询到各统筹地区定点医药机构开通住院、普通门诊和门诊慢特病跨省直接结算的情况。截至2021年12月底，北京、山西、内蒙古、辽宁、吉林、黑龙江、江苏、浙江、安徽、福建、江西、山东、河南、湖北、湖南、广东、广西、海南、四川、陕西、甘肃、青海、宁夏、新疆24个省（区、市）和兵团的362个统筹地区已可在该平台提供快速备案服务，2022年1-5月，通过国家统一的线上备案渠道成功办理备案73.96万人次。国家医保服务平台APP异地就医备案栏目中还可以查询到各统筹地区定点医药机构开通住院、普通门诊和门诊慢特病跨省直接结算的情况，医保经办机构联系方式以及各地系统停机公告等信息。此外，从国家医保局了解到，2022年4月，全国74个统筹地区已启动高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗等5种门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算试点，为慢特病患者带来便利。一位患者家属在办理门诊异地结算门诊慢特病跨省直接结算便利患者就医各省正在加快推进自从门诊慢特病可以在广东省内异地就医直接结算后，为省内患者带来了很大的方便。今年65岁的杨叔从阳江来广州某肿瘤医院看病已经3年多了，3年前由于身患肝癌，他来到该院进行微波消融治疗，效果不错。“这里的医疗技术更好，很多特殊药品老家也没有，所以我每年都要过来定期住院。”由于广州目前已实现52类慢特病种在省内异地就医直接结算，杨叔可以直接以门诊挂号的方式在该肿瘤医院开药，进行异地备案和门特定点后，他可以直接使用阳江的医保卡进行报销结算，“十分方便，1万多元的医药费直接报销，个人只需要自付1000多元。”杨叔对广州日报全媒体记者介绍。而记者采访了解到，目前，广州门诊慢特病的跨省结算尚未实现。来广州帮女儿带孩子的黄姨患有类风湿性关节炎，其老伴则有高血压病，这两种病可以实现跨省异地门诊报销吗？记者采访了解到，目前，全国有74个统筹地区启动高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗等5种门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算试点。如西南片区的重庆、四川、贵州、云南、西藏5省（区、市）已实现门诊慢特病跨省异地就医直接结算（门诊慢特病病种为高血压和糖尿病）。哈尔滨医保热线回复表示：“高血压和风湿性关节炎属于慢性病，需要在参保地指定定点医疗机构确诊并审核确认，高血压报销标准为每季度450元，类风湿性关节炎的报销标准为每季度600元，会直接打到患者的医保卡上，如果异地有可联网消费的医药机构，就可以刷卡使用。”根据日前国家医保局、财政部联合发布《关于加快推进门诊费用跨省直接结算工作的通知》可知，各省正加快推进高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗等5个门诊慢特病跨省直接结算。来源国家医保局、大洋网编辑符媚茹

日前全国首个医保经办无线专网在大连上线啦！“孙书记，你帮我看看今年我慢病花了多少钱？”“孙书记，能帮我查查我的异地就医备案成功了吗？”最近几天，大连市医保局派驻金普新区向应街道三家子村的第一书记孙轶成了村里的大忙人，原因是他手里的这部Pad可以办理各项医保业务，村民有啥医保问题，再也不用往区里的医保中心窗口跑了。“这部Pad连接了大连医保的无线专网，所有医保经办窗口能处理的业务，现在通过这部Pad都可以办”。孙轶一边介绍一边熟练的用手里的Pad扫描村民张大叔的身份证，张大叔的参保信息清晰的显示在屏幕上。“这么大岁数了手机也不会用，以前医保有啥事儿，得坐车到区里，来回大半天，现在来村委会就行，从家走过来也就几分钟，真是太方便了！”。村民张大叔高兴地对记者说。大连医保全项业务实现“移动”办理为深入贯彻落实国家《“十四五”公共服务规划》要求，实现公共服务多元化供给，大连市医保部门瞄准群众期盼，攻克技术难题，于日前组建上线全国首个医保经办无线专网。该专网用户终端采用无线接入方式，无需连接互联网，经办人员只要随身携带无线专网卡，即可通过电脑、Pad、手机等移动设备，安全登录医保“云”平台，实现医保全项业务“移动”办理。截至目前，全市已部署了100个无线服务终端，分布在各区、县医保经办机构、金州区第一人民医院和金普新区向应街道三家子村进行试运行。大连市医保局一级调研员吴志勇：“这个无线专网和普通的‘网上办、掌上办’不同，它和传统的柜台一样，具有处理复杂业务和解决个性化问题的能力，可以说，这个小小的网卡在哪里，哪里就是‘医保窗口’，而且还是一‘窗’通办”。服务大厅“近身办”技术革新引领服务创新，借助无线专网的上线，大连医保颠覆传统线下服务模式。在大连市医保中心金普新区办事处，工作人员走出柜台、手持Pad穿梭在办事大厅，主动为老弱病群体送去服务，不仅缩短了群众办事时间，还让群众清清楚楚明白了办事步骤。办事群众：“以前上哪儿办事不得去窗口啊，不排队就挺高兴的，没想到还能有这样的服务，真暖心，真好！”大连市医保中心金普新区办事处工作人员齐寒冰：“很多来窗口办事的老人都是老病号，这样主动零距离的服务让参保人身心都感到舒服。”特殊群体预约“登门办”同样感到暖心的还有家住小孤山中里的宫大姐，宫大姐的女儿自幼患有智力残疾，已经到了自己办参保的年龄，可因为出门不方便，宫大姐自己又不会用智能手机，急得不行。社区医保专干得知此事后，在“大连市医保局”微信公众号帮她预约了个“登门”服务，没想到，第二天，医保部门的工作人员就带着Pad冒雨上门了，不仅帮宫大姐女儿办理了参保手续，还给她们讲解了相关医保政策。宫大姐感慨地说：“感谢政府、感谢党的惠民好政策，这下总算放心了，看病心里有底了。”“拆台化”服务保障不间断经办从以前的“群众排队办事”到现在的“群众坐等服务”，服务方式变化的背后，是服务理念的革命性转变。自无线专网上线来，大连医保相继推出多种“拆台化”服务模式，除了近身办、登门办、还能实现远程办，万一出现经办人员因疫情防控不便到岗的情况，通过无线网卡就能远程登录医保信息平台，正常在家处理医保业务，保障“疫”下医保经办不间断。大连市医保局一级调研员吴志勇：“医保服务是覆盖全人群、全生命周期的民生保障工作，与每个人、每个家庭息息相关。从被动接服务，到主动送服务，这是一个重大的观念转变。接下来，我们将充分调动社会资源，组织更多的街道社区、银行网点、接入医保服务无线专网，把医保服务送到广大参保人的身边。”原标题：@大连参保人

第七批国家集采迎来重大变革，首次出现替补机制充分保障药品供应。今日（6月24日），上海阳光医药采购网发布了“全国药品集中采购企业培训会通知”，通知显示，将于2022年6月27日（星期一）召开第七批国家组织药品集中采购企业培训会，对6月20日发布的第七批集采文件《全国药品集中采购文件（GY-YD2022-1）》的要点规则进行介绍和解读。据悉，此次集采共涉及61个品种，包含18个超10亿元大品种，超过10家过评的品种达到13个，最“卷”品种甚至出现26+1的竞争格局。记者了解到，与第三批集采中增加“违规名单”机制遥相呼应，第七批集采首次加入了“替补机制”。这意味着，当原中选企业无法供应时，由备选企业按备选企业的中标价进行供应。对此，医药战略营销专家史立臣接受记者采访表示，“替补机制是防止中选企业断供的有利手段。近年来，企业断供事件时有发生，一方面企业受困于客观不可抗力，另一方面，也有少部分企业为图盈利选择主动断供。”竞争更加激烈国家医疗保障局副局长陈金甫早前曾公开指出，“国家医保局将指导地方根据临床需要，围绕大品种和常见病查漏补缺。药品集采将在化学药、中成药、生物药三大板块全方位开展。”此次集采正式文件显示，共纳入61个品种。从企业来看，截至目前，有13个品种的竞争格局不低于10家企业。而在第三、四、五批集采中，竞争格局不低于10家企业的品种总和合仅有9个。具体分别为第三批集采中的，二甲双胍口服常释剂、二甲双胍缓释控释剂、卡托普利口服常释剂；第四批集采中的氨溴索注射剂、帕瑞昔布注射剂；以及第五批集采中的利伐沙班口服常释剂、头孢他啶注射剂、埃索美拉唑（艾司奥美拉唑）注射剂、头孢曲松注射剂。此外，从品种来看，涉及的药品领域众多，分别为抗生素、肿瘤、糖尿病、心血管、神经系统等。其中，囊括奥司他韦、奥美拉唑、依达拉奉等大品种药物。值得注意的是，此次集采注射剂依旧占据了此次集采的半壁江山，在61个品种中共包含28个注射剂品种，注射剂品种占比46%。由此可见，待开标之时，竞争或更加激烈。以消化系统常用药奥美拉唑注射剂为例，该品种出现了26家仿制药厂+1家原研药厂同场竞争的情况。作为最具争夺看点的品种之一，在此之前，奥美拉唑钠注射剂在临床中的同类药物，泮托拉唑、艾司奥美拉唑等产品都已被纳入前几批集采。而该药曾相继入选2018年版国家基药目录品种及2020年国家医保乙类品种。因此，坐拥同类治疗消化性溃疡药注射产品销量冠军，2020年奥美拉唑钠注射剂国内医疗市场销售规模为52.1亿元。根据2020年中国公立医疗机构终端数据显示，奥赛康的市场占有率为41.55%；原研药企阿斯利康为14.31%紧随其后。此外，截至今年6月底，奥美拉唑钠注射剂共有24家企业通过仿制药一致性评价。而该药的市场竞争格局也在此基础上进一步扩张，其被纳入集采，将会对相关药企业绩产生不小的影响。和君咨询医药医疗事业部业务合伙人陈建国接受记者采访表示，“对企业而言，此次竞争将空前激烈。一方面企业要提高研发效率，争取抢仿、优先过评，赢得市场竞争先机；另一方面企业要提高成本控制能力，当多家企业竞争同一品种时，企业能否实现低成本、规模化生产，构成其竞争能否获胜的关键。”首创“替补机制”值得注意的是，相较于前几轮集采，第七批集采的规则设置中首次加入了“替补机制”。对此，医药战略营销专家史立臣接受记者采访表示，“替补机制的出现与此前发生的断供事件联系紧密。”近年来，在集采和医保目录层面，企业断供事件时有发生。2021年8月，华北制药就因为在山东断供第三批集采中标品种布洛芬缓释胶囊被列入“违规名单”；2022年1月，圣济堂因其生产的格列美脲片不符合药品生产质量管理规范，被列入“违规名单”，被暂停自2022年1月29日至2023年7月28日参与国家组织药品集中采购活动的申报资格。史立臣认为，“断供背后的主要包括原因原材料上涨、生产线改造等客观因素。但也有少部分企业选择主动断供，甚至为图盈利主动放弃院内市场。”在史立臣看来，“替补机制”与“违规名单”相互呼应。其设置目的旨在强调集采的“保供应”原则，防止药品断供而影响患者治疗。据悉，自2020年第三批集采开始，医保局就设立了“违规名单”，不实申报材料、商业贿赂、以低于成本的价格恶意申报、不履行供货承诺以及严重质量问题等14种违规行为将受到处罚。被列入“违规名单”的企业不仅取消当次的中选资格，还极有可能被取消2年内参与各地药品集中采购活动以及配送的资格。记者检索原文件发现这一说法有迹可循。根据此次集采正式文件显示，中选企业出现中选品种不能及时足量供应或取消中选资格等情况，致使协议无法继续履行时，所在省份可由备选地区确定的备选企业供应相应的中选品种。当备选地区确认的备选企业不能满足供应需求时，所在省份可启动增补备选企业供应流程。增补的备选企业从该品种其他中选企业中确定，该品种按增补的备选企业中选价格进行供应。在约定采购量内，因保障供应产生的额外支出由无法履行协议的企业承担。而备选企业和备选地区的产生则在每个“选择单元”中产生。一个“选择单元”内每个拟中选企业在每一轮中须从不同拟中选企业的主供地区中选择其备供地区，即一个“选择单元”内每个拟中选企业不可从同一家拟中选企业的主供地区中选择其备供地区。如遇到拟中选企业因不满足备供地区确认规则而不可选择的情况，则该拟中选企业不得选择，顺延至下一顺位拟中选企业选

一直以来，北京市深入贯彻《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》精神及《国家医疗保障局关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》要求，为确保DRG付费制度顺利实施，北京市医保局于2022年3月印发《关于开展国家医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）付费改革工作有关问题的通知》，对具体的结算办法、预算与清算、配套措施和工作要求等进行了详细说明，为全市定点医疗机构实施DRG付费提供参考。在此背景下，3月15日，北京市66家定点医疗机构正式启动实施DRG付费。其实，作为第一批试点城市，北京市已经试点及模拟运行DRG付费多年，医疗机构已初步形成了规范临床路径与控制病组盈亏相结合的管理模式，在提升诊疗能力、优化诊疗方案、控制诊疗成本、引导学科发展等方面取得了一定效果。但是目前66家定点医疗机构的实际付费阶段中，还存在对DRG付费环节的把控点不清晰，对关键环节的管理重点不明确，对医院端医保管理部门的功能调整不适应等问题。为确保DRG付费的顺利实施，在如今实际付费实施阶段，医院需关注“三大节点”，并在每个节点都要设置相应的目标。关注病案与临床诊疗促进病案完整、临床规范众所周知，病案是医疗机构与医保结算的依据，病案首页内容的完整性和准确性，以及病案原始内涵质量（电子病历）的严谨性，将直接影响最终的DRG入组情况。不仅如此，病案还是临床诊疗工作贯穿医保基金使用全过程的体现，虽然完整准确的病案十分必要，但它只是临床诊疗工作结果的纸质呈现，真正的临床诊疗才是医疗机构的主体工作和核心任务。在CHS-DRG付费下，应提倡因病治病，在保证医疗质量的前提下，兼顾患者就医体验，合理控制医疗成本，这才是真正意义上的“价值医疗”，也只有这样，才能确保医保基金得到高质量、有价值的使用。因此，临床医生应从为患者提供规范诊疗，准确使用ICD（即国际疾病分类）诊断、并发症与合并症诊断，完整准确记录诊疗全过程等方面入手，做好临床诊疗工作；医务管理部门应该加强临床路径的推行，规范临床诊疗行为，对个性化治疗有所约束，提质增效，保证医疗安全；病案编码部门应该从加强对编码规则的应用及临床病案填写的指导方面下功夫，严把病案质量关，确保疾病编码、手术编码等的正确性。总之，只有多部门联动下的协同管理，才能确保临床诊疗工作的规范实施，进而为CHS-DRG付费改革的落地提供坚实基础。病历是老百姓的健康档案记录，医院病案管理与信息统计中心的工作人员在为患者及家属调取病历。/新华社关注实际费用与支付标准达到支付标准、低倍率结余达到支付标准并有结余是所有医院的追求。《国家医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)北京版细分组方案（1.1版

2022年5月，在普通门诊费用跨省直接结算统筹地区全覆盖的基础上，全国实现每个县至少有一家定点医疗机构能够直接报销包括门诊费用在内的医疗费用，跨省异地就医直接结算覆盖范围进一步扩大，跨省异地就医直接结算工作迈进新阶段。01院费用跨省直接结算平稳运行截至2022年5月底，全国住院费用跨省直接结算已联网定点医疗机构5.71万家；1-5月，全国住院费用跨省直接结算199.02万人次，涉及医疗费用450.17亿元，基金支付261.31亿元，基金支付比例为58.1%。5月，全国住院费用跨省直接结算39.45万人次，涉及医疗费用85.56亿元，基金支付50.44亿元，分别环比增长6.1%、2.4%、2.2%；基金支付比例为59.0%；日均直接结算1.27万人次，次均医疗费用2.17万元，次均基金支付1.28万元。02门诊费用跨省直接结算工作加快推进截至2022年5月底，全国门诊费用跨省直接结算已联网定点医疗机构6.27万家，定点零售药店14.66万家；1-5月，全国门诊费用跨省直接结算867.59万人次，涉及医疗费用21.20亿元，基金支付12.67亿元，基金支付比例为59.8%。5月，全国门诊费用跨省直接结算196.04万人次，涉及医疗费用4.56亿元，基金支付2.82亿元，分别环比增长14.3%、9.7%、11.3%；基金支付比例为61.9%；日均直接结算6.32万人次，次均医疗费用232.53元，次均基金支付144元。03全国统一线上备案服务便捷高效2022年1-5月，通过国家统一的线上备案渠道成功办理备案73.96万人次。国家医保服务平台App异地就医备案栏目中还可以查询到各统筹地区定点医药机构开通住院、普通门诊和门诊慢特病跨省直接结算的情况，医保经办机构联系方式以及各地系统停机公告等信息。来源国家医保局、央视新闻客户端编辑符媚茹

山东省东营市广饶县辖9个镇街、2个开发区，人口53.4万人，辖区共有协议管理定点医药机构562家，其中，医院24家，诊所47家，药店210家，一体化村卫生室289家（其中8家为职工医保刷卡和居民门诊统筹双重定点）。近年来，基金监管形势日益严峻，加之基金使用主体多、链条长、风险点多、监管难度大、县级医保基金监管力量薄弱等，给医保基金安全运行带来巨大压力。为守牢管好人民群众“看病钱”“救命钱”，广饶县医保局依托乡镇、街道（以下简称“镇街”）推行网格化管理，严审核、全稽核、织密网，当好医保守门员、裁判员、社会监督员，努力织密基层医保基金使用安全网。主要做法是：一、严审核，当好医保审核守门员——建机构。广饶县抓住政府机构改革的有利时机，紧紧围绕完善组织机构、充实经办力量、规范经办服务，扎实推进医疗保障经办服务镇街全覆盖建设。将医保事务列入镇街便民服务中心的职能范围，在便民服务中心设立医保服务窗口，明确一名政府领导具体分管，配备了专门业务工作人员。目前，在9个镇街、2个开发区设立11个便民服务中心，累计有35人专门从事医保相关业务。形成了有人员、有场所、有经费的工作格局。——定职能。各镇街按照属地管理的原则，负责居民医疗保险参保登记、转外费用报销、职工居民慢性病受理、门诊“两病”备案、异地安置办理、异地就医联网备案、村级卫生室报销费用结算、辖区内协议定点医药机构监督管理、医疗救助等服务事项共计20余项。实现医保服务“全覆盖”，在村级便民服务站设立医保服务窗口，将参保登记、医疗费用手工报销、异地就医备案等7项服务事项下沉，让群众在家门口享受到便捷的医保服务，打通医保经办“最后一公里”。——严审核。印发《广饶县城乡居民医疗费用审核结算制度》，严格医保经办机构医保结算审核流程，要求其做到就医人员信息、疾病诊断信息、就医购药信息、费用信息明细以及医保报销信息“五必审”，并将医保结算单纳入必审材料，在镇街层面实现医保结算初审全覆盖、复审不低于处方量的5%，并重点分析疾病诊断异常、用药异常、人证不符、症药不符等异常就医情形，建立审核台账，及时将违规报销问题通知相关村卫生室（社区卫生服务站），并予以拒付医保基金，发现的重大疑点线索或普遍性违规报销问题，及时上报广饶县医保局。二、全稽核，当好医保稽核裁判员——设立专职裁判员角色。广饶县政府机构改革前，由镇街卫生院工作人员对基层一体化管理医疗卫生机构进行医保审核监管工作，造成了医保基金使用与监管职能同属定点医疗机构，不利于医保基金监管维系公平公正，存在监管隐患。在政府机构改革后，广饶县将基层医疗卫生机构医保基金监管职能划给各镇街便民服务中心，率先实现了基金使用“战斗员”与基金监管“裁判员”的角色分离。——签订三方服务协议。对基层一体化管理卫生室，按照属地管理模式，县、镇街、定点机构三方签订《广饶县协议定点卫生室（诊所）服务协议》、《广饶县城乡居民门诊慢性病管理延伸服务协议》，各方需按照协议约定承担各自职责，履行各自义务，保障参保人更好地享受基本医疗保险服务。在三方服务协议中明确镇街对基层定点履行医保协议情况负有监管检查职责，压实基层政府监管责任。——实现现场检查全覆盖。由广饶县医保局统筹镇街持续开展医保基金常态化全覆盖监管。一是开展现场检查，以各镇街医保经办人员为中坚力量，按照协议规定对本辖区内所有定点医药机构至少开展一次现场检查，实现检查全覆盖；二是开展交叉检查，成立由局领导带队的专项检查工作小组，抽调镇街精干力量，组织开展交叉检查全覆盖，规范基层医疗卫生机构服务水平，提升镇街基金监管能力；三是上报疑点线索，要求各镇街及时将在检查中发现的定点医药机构违法违规疑点线索上报县局基金监管室，并将问题检出率、线索上报率作为各镇街医保日常经办工作的一项量化指标。——健全联合工作机制。广饶县医保局健全工作运行机制，印发《关于进一步规范医疗保险稽核工作的通知》、《关于建立广饶县医保基金监管长效机制的实施意见》、《广饶县规范医保基金使用专项行动实施方案》，联合卫健部门印发《关于加强村卫生室管理维护医保基金使用安全的通知》等文件，落实党委政府领导，基层医疗机构监管主体责任，建立基金监管工作专班，建立健全重大案件集体审议机制，推进综合监管机制，促进部门联动、信息共享、日常联络机制，建立线索案件移送和行刑衔接工作机制，统一规范《广饶县村卫生室医保管理制度》，逐步建成严密有力的医保基金监管机制，有效提升基层医保稽核及基金监管工作能力。三、织密网，当好医保社会监督员——推行网格化管理，打造医保基层服务监督队伍。由镇街便民服务中心统筹基层服务人员，组建医保服务监督队伍，在进行日常医保服务工作的同时，做好医保基金使用监督工作。一是打造网格员与楼长队伍，建立代办帮办机制，确保居民慢性病的申请及高血压、糖尿病两病申报等政策入家入户；二是打造村级协管员队伍，由其全面掌握本村的居民信息，对涉及居民切身利益的医保政策做到宣传到位、解释到位；三是打造家庭医生队伍，为辖区内每名居民建立个人健康档案，同时为高血压、糖尿病患者提供两病申报材料；四是打造党员志愿服务队伍，依托社区党支部，建立“社区党委—小区党支部—网格党小组”组织体系，将基础网格逐级细化为小网格，各网格内的党小组成员随时为居民提供力所能及的医保服务；五是打造帮扶责任人队伍，在每周五的“扶贫日”期间入户宣讲医保政策，及时发现贫困人口的医保需求并协助相关业务办理。——织密全县监督网，充分运用社会各方监管力量。为推进医疗保障事业健康发展，广饶县健全完善了医疗保障社会义务监督员管理工作机制，修订了《广饶县打击欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施办法》，同时在全县所有定点医药机构在醒目位置全部张贴了医保基金监督举报投诉电话。四、取得成效2021年以来，广饶县医保局在各级党委政府和上级各医保部门的正确领导和大力支持下，依托县、乡、村三级医保经办新格局，以宣传贯彻《医疗保障基金使用监督管理条例》为契机，以维护基金安全为主线，在2021年内实现定点医药机构监督检查全覆盖，至今已暂停医保服务协议2家，解除医保服务协议10家，累计行政处罚11件，其中参保群众1件，定点医药机构10件；已累计追回和拒付医保基金482.59万元（其中涉及基层医疗卫生机构31家，追回5041.9元），行政处罚罚款17.70万元，有效保障了广饶县医疗保障基金安全运行，连续三年实现医保基金收支平衡略有结余的总体目标，并逐步构建了党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信的五位一体的综合监管模式。原标题：推行网格化管理织密基层医保基金使用安全网来源广饶县医疗保障局编辑王梦媛

参保人员的医保卡千万不能借给他人冒名使用，否则将受到信用惩戒，暂停医保报销……记者从四川省医疗保障局了解到，为加强医疗保障基金使用监督管理，该局近日出台《四川省医疗保障基金使用信用管理暂行办法》（以下简称《暂行办法》），对四川范围内基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金等医疗保障基金使用进行信用管理。分类建立医疗保障基金使用信用档案四川省医保局相关负责人介绍，医疗保障基金使用信用管理，是指医保部门依据相关法律法规，按照规定的方法和程序，对医保定点医疗机构、零售药店以及医保定点医疗机构的医师、护士、药师及医技人员，以及全省医保参保人员等进行信用动态评价。根据评价结果，确定其医疗保障基金使用的信用监管、信用奖惩等管理活动。按照《暂行办法》规定，四川省医保局将针对医保定点医疗机构及工作人员，医保定点零售药店、医保参保人员等信用主体，分类建立医疗保障基金使用信用档案。市（州）、县（市、区）医保行政部门负责辖区内信用主体信用档案审核、更新。信用档案内容包含信用承诺及其履行情况信息、基本信息、良好行为信息、不良行为信息、评价信息、历史信用信息、信用监控信息等。参保人员三种行为将受信用惩戒按照《暂行办法》，对医保定点医疗机构、零售药店等机构的信用评价采用千分制，通过评价指标模型和算法进行分级分类评价，信用等级从高到低分为A、B、C、D、E五级。对医保定点医疗机构的医师、护士、药师及医技人员，以及全省医保参保人员的信用评价，采用百分制，对失信行为进行扣分，信用等级从高到低分为信用优秀、信用良好、信用关注、一般失信、严重失信五级。医保定点医疗机构及其相关工作人员、零售药店，医保参保人员违反医疗保障基金使用相关法律法规后，都将受到信用惩戒。医保参保人员以骗取医疗保障基金为目的，把本人医保卡交给他人冒名使用的；重复享受医疗保障待遇，逾期不退回，造成医保基金损失的；用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益的，将被暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月，并下调信用等级。

6月20日，上海阳光医药采购网公布国家组织药品联合采购办公室发布的《全国药品集中采购文件（GY-YD2022-1）》的公告，宣告第七批国家药品集采即将开始。文件显示，本次集采的申报材料递交时间为2022年7月12日（星期二），地点为上海市奉贤区湖畔路399号东方美谷论坛酒店。依据采购品种目录，本次集采涉及包括奥美拉唑注射剂、碘帕醇注射剂、盐酸美金刚缓释胶囊等在内的61个品种。经中国医疗保险梳理采购文件发现，第七批集采有以下几点变化：一、为应对疫情变化情况，本次集采准备了2套开标方案。具体如下：1、采用线下公开方式，申报企业在申报信息公开地点直接观看。2、采用线上直播方式，申报企业提前在“国家组织药品集中采购综合服务平台”（网址：http://pub.smpaa.cn/xxsj）中确定会场，凭入场券前往所选的分会场进行集体观看。具体方式

医保目录调整关系着每一名参保人。国家医保局日前印发《2022年国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录调整工作方案》及相关文件征求意见，这意味着今年医保目录调整工作即将正式启动。哪些药品有望纳入医保报销？谈判药品协议到期后如何续约？这些都能在工作方案中找到“答案”。更多罕见病用药、儿童药品等有望进医保根据工作方案，目录外6类药品可以申报参加2022年医保目录调整，包括2017年1月1日至2022年6月30日期间，经国家药监部门批准的新通用名药品、适应症或功能主治发生重大变化的药品；新冠肺炎相关治疗药品等。与去年相比，2022年医保目录调整新增了儿童药品、仿制药品等。其中，儿童药品范围应在国家卫健委等部门印发的三批鼓励研发申报儿童药品清单中，仿制药品应在两批鼓励仿制药品目录中。1月1日，在枣庄市妇幼保健院儿童ICU病房，医护人员准备为4岁的脊髓性肌萎缩症患儿注射靶向治疗药物诺西那生钠。（新华社记者

近年来，有不法分子以“投资养老”、“以房养老"等名义实施骗取百姓“养老钱”的行为。为此，国家组织开展全国打击整治养老诈骗专项行动，一批“养老诈骗”违法犯罪案件浮出水面。最近，沈阳市公布了3起涉“养老诈骗”违法犯罪案件，其中就有一起是一家私立医院医护串通骗取医保480万。案例还原2016年初，沈阳市大东区某私立医院住院部相关人员在负责人吕某（女，39岁）的指使下，物色持有医保卡的中老年人，以提供免费体检为由，骗取其医保卡。经查，住院部医生杨某（女，37岁）、李某（男，38岁）利用骗取的医保卡，在持卡人本人不知情的情况下，以持卡人的名义办理虚假住院。随后，二人伙同护士长赵某（女，36岁）、于某（女，62岁）以及护士陈某（女，25岁）、李某一（女，33岁）、陈某某（女，34岁）、王某（女，30岁）、闫某（女，32岁）等人，在没有实际住院患者的情况下，编写虚假住院病历，由药剂师李某某（女，36岁）对虚开的药品作出虚假出库登记，并在负责人吕某的安排下，将出库的药品倾倒处理。最后，再由财务人员祁某（女，38岁）将虚假住院手续上传报备。经核查，该私立医院住院部以此方式骗取、使用老年人医保卡2200余张，骗取医疗保险金480余万元。经审讯，12名犯罪嫌疑人供认了参与医保诈骗的犯罪事实。目前，吕某等12名犯罪嫌疑人因涉嫌诈骗犯罪已被警方依法采取刑事强制措施，案件正在进一步办理中。案例特点这一案件是一起以为中老年人免费体检为由，利用骗取的医保卡办理虚假住院、虚开药品诈骗案件。该骗保案件具有以下特点：一是瞄准中老年人，从免费体检入手。这类人共有一些特点，就是防范意识差、爱占小便宜，手头不紧张，有钱有时间，更多关注自己身体，孩子又不在身边，有话没处说，因此精神较空虚，属于容易上当受骗而且有骗价值的那种。也正是这样，免费体检就成为了最好的入口，极易攻破中老年人的防线，骗取他们的医保卡。二是案件以“虚构”为核心，集中体现为“三假”，即假病人、假病情、假票据。首先是假病人，即以持卡人的名义办理虚假住院，实际上并没有“病人”住院；其次是假病情，由于没有病人，自然就不可能有病情，于是就“在没有实际住院患者的情况下，编写虚假住院病历”，开处虚假的“处方”，为了“弄假成真”必须要有人配合，所以就由药剂师对虚开的药品做出虚假出库登记。第三就是假票据，即由财务人员将虚假住院手续上传报备。四大警示第一，尽管此类骗保案件手段粗劣根本经不起查，但实际上仍然非常多见。就在国家持续不断重拳出击打击欺诈骗保多年以后，2020年12

镇江市医保局基金监管部门在日常巡查、交叉检查、飞行检查及基金审计检查中发现，部分定点医药机构存在重复收费、分解收费、超标准收费等违规行为，造成基金流失。为增强全市医务工作者合理合规使用医保基金的意识，规范医疗服务收费行为，实现预防的精准性和有效性，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》、《江苏省基本医疗保险诊疗服务项目、医疗服务设施范围和支付标准》等相关文件规定，结合基金监管在日常检查和参与国家局、省局飞行检查中收集整理的频发易发违规问题，编印了《镇江市违法违规使用医保基金负面清单》，列举了部分常见易发多发的违规情形，本期内容带来检验医保违规风险点：01违法违规行为（71）开展"细菌培养及鉴定"时在未明确阳性的情况下，套餐收取"细菌培养

6月15日，从海南省医疗保障局获悉，近日海南省医疗保障信息平台通过国家医疗保障局验收。海南成为全国第一个通过国家医保局验收的省份。验收反馈会现场。海南省医疗保障局提供6月6日至11日，国家医疗保障局规划财务法规司信息化处处长、海南省医疗保障信息平台国家验收组组长曹文博一行到海南，开展海南省医疗保障信息平台验收工作。验收组听取了海南省医疗保障局关于医疗保障信息平台建设情况的汇报，实地察看了医保专属机房的基础设施环境及安全防护情况，对部分定点医疗机构的医保信息业务编码贯标及医院联网结算情况、经办机构的医保网络接入、设备终端防护以及医保核心系统应用情况进行了检查和核验，为海南省电子处方建设提出了指导意见。验收组现场查看情况。海南省医疗保障局提供曹文博表示，建设全国统一的医保信息平台，能够为各项医保改革及政策制定提供决策支持，有效提升医保服务效能，促进医保精细化、科学化管理；希望海南以此次验收工作为契机，持续加强医保信息化、标准化建设，为提升医保治理能力和公共服务水平作出更大贡献。海南省医疗保障局党组书记、局长贾宁表示，建设全国统一的医保信息平台是贯彻落实党中央、国务院关于医保工作部署的重要任务，也是促进解决新时代医保改革发展主要矛盾的有力抓手，更是推进医保治理体系和治理能力现代化的关键举措。2021年6月19日，海南省医疗保障信息平台在全省上线应用，逐渐化解了医保信息系统标准不统一、数据不互认、系统分割、难以共享、区域封闭等弊端，真正实现了医保业务编码标准统一、医保数据规范统一和医保经办服务统一，为参保群众提供更方便快捷、优质高效的医保服务。下一步，海南将认真落实国家医疗保障局统筹安排，持续深化平台应用，筑牢安全防线，同时与各省市医保局紧密沟通，加强医保特色创新业务的落地应用，以信息化标准化为支撑，为广大参保群众提供更加智能便捷的医保服务，共同迎接智慧医保、数字医保时代的到来。原标题：全国首个！海南省医疗保障信息平台通过国家验收来源南海网海南新闻编辑符媚茹

根据疫情防控新形势和定点医药机构运行新情况，5月份以来，江苏省阜宁县医保局连续组织12场“送法律送政策送服务”活动，为定点医药机构充电鼓劲、纾困解难。一是送法律。阜宁县医保局在调研中，发现定点医药机构部分工作人员对医保监管方面的法律法规似懂非懂、一知半解。针对这一实际，阜宁县医保部门组织基金监督科、医药管理科和医疗稽查科、信息管理科等骨干，围绕《社会保险法》、《医保基金使用监督管理条例》和《国家医疗保障局令第2号》、《国家医疗保障局令第3号》、《江苏省医疗保障局关于规范医疗保障基金总额管理的实施意见（试行）》、《盐城市基本医疗保险参保人员意外伤害医疗费用基金支付管理办法（试行）》等，进行全面、深入、系统地解读，同时结合违法违规案例，引导定点医药机构工作人员对号入座、“实境教学”，切身感受法律法规的缜密和威严。“我们医护人员既是医务工作者，也是医保工作者，理当自觉守护好医保基金使用第一道门，让每一分钱都用在刀口上。”阜宁县吴滩卫生院院长刘亭说。阜宁县医保局工作人员在县人民医院现场讲解《医疗保障基金使用监督条例》等二是送政策。近年来，医保新政频频出台。阜宁县医保部门组织力量，对参保扩面政策、医药费报销政策、异地就医政策、高血压糖尿病“两病”服务政策、DRG结算政策、药品医用耗材集采政策、国谈药“双通道”政策、职工个人账户使用政策等逐一梳理，制作成简易图表，带着图表到定点医药机构宣讲。在互动环节，医药机构工作人员放心放胆现场提问，宣讲人员有例有据耐心回答，帮他们解开了一个个心存已久的迷团，带动定点医药机构掀起学习热潮。医院医护人员、药店营业员把学到的政策通过医患沟通、顾客交流等形式传递给参保人员，进一步提高了医保政策的知晓度和满意率。阜宁县医保志愿者在讲解药费报销、异地就医等政策三是送服务。随着医保改革步步深入，基层定点医药机构各类人才特别是信息人才匮乏已成为制约发展的瓶颈。解决人才短板，需综合施策。阜宁县医保部门从自身职能出发，“靠船插篙子”，以“超额”服务帮助医药机构“拉长短板”。根据DRG付费全覆盖要求，阜宁县医保部门根据医院资质分两批推进。对阜宁县人民医院等第一批DRG付费试点医院，他们带着电脑，上门进行数据分析，肯定其在降低次均费用等方面取得的成绩，探讨部分临床路径方面可能存在的不足，协同提高基金使用效率，最大限度地“对冲”疫情影响。对乡镇卫生院等第二批DRG付费试点医院，则邀请病案管理专家上门辅导，同时邀请网络工程师上门进行系统接口改造，推动DRG付费尽快落地。对开设发热门诊的医院，及时发放不少于一个月的预付金，全县共发放预付金4950万元。原标题：江苏省阜宁县医保局“三送”到定点医药机构来源阜宁县医疗保障局编辑符媚茹

新一轮医保谈判又要来了！6月13日，国家医保局官网发布《2022年国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录调整工作方案》及相关文件公开征求意见。国家医保局表示，根据《基本医疗保险用药管理暂行办法》等有关文件，结合2022年国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录管理工作重点，研究起草了《2022年国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录调整工作方案（征求意见稿）》以及《2022年国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录调整申报指南（征求意见稿）》《谈判药品续约规则（征求意见稿）》《非独家药品竞价规则（征求意见稿）》等四个文件，公众可于2022年6月19日（星期日）17：00前提出意见和建议，并以书面或电子邮件形式反馈。按照往年惯例，上述征求意见稿意味着2022年医保目录调整工作开始，也意味着以“灵魂砍价”出圈的新一轮医保谈判又将到来。根据上述工作方案（征求意见稿），2022年国家药品目录调整分为准备、申报、专家评审、谈判、公布结果5个阶段，其中5月至6月为准备阶段，7月至8月为申报阶段，8月专家评审，9月至10月谈判，11月公布结果。工作方案（征求意见稿）综合考虑基本医疗保险和工伤保险的功能定位、药品临床需求、基金承受能力，按照目录内和目录外明确了2022年药品目录调整范围。值得注意的是，与2021年相比，《工作方案》首次提出了非独家药品准入的规则，增加了申报结果公示环节，完善了专家评审流程。关于拟纳入药品目录的非独家药品，采用竞价等方式同步确定医保支付标准；制定非独家药品竞价规则，修订完善谈判药品续约等规则。今年医保药品目录在继续支持新冠病毒肺炎治疗药物、创新药物的基础上，充分体现了对罕见病治疗药物、儿童用药的关注——将“2022年6月30日前经批准上市的罕见病治疗药品”“2022年6月30日前经批准上市并纳入鼓励研发申报的儿童药品清单的药品”明确列入申报条件。可以看到，此次医保目录调整重视儿童药和罕见病药物参与，例如目录外西药和中成药符合《基本医疗保险用药管理暂行办法》第七条、第八条规定，且纳入鼓励仿制药品目录或鼓励研发申报儿童药品清单，且于2022年6月30日前，经国家药监部门批准上市的药品，2022年6月30日前，经国家药监部门批准上市的罕见病治疗药品，可以申报参加2022年药品目录调整。目录外西药和中成药在2017年1月1日至2022年6月30日（含）期间，经国家药监部门批准上市的新通用名药品，以及2017年1月1日至2022年6月30日期间，经国家药监部门批准，适应症或功能主治发生重大变化的药品，也可以申报。除了罕见病用药和儿童用药之外，符合条件的中药饮片、中成药也被纳入调整范围中。工作方案（征求意见稿）还明确，按规定将符合条件的中药饮片纳入调整范围。独家药品的认定以2022年6月30日为准；拟纳入药品目录的非独家药品，采用竞价等方式同步确定医保支付标准。上一次医保谈判结果于2021年12月公布。这次共有74种药品新增进入目录，其中7个直接新增药品，67个谈判新增药品。从降幅来看，67个谈判品种平均降幅为61.7%，创下新高。来源澎湃新闻、红星新闻编辑符媚茹

一、重复收费麻醉下腰椎间盘突出症大手法治疗费用不得重复收取X光透视、麻醉费用举例：患者A，诊断为腰椎间盘突出，住院期间，医生为患者开具麻醉下腰椎间盘突出症大手法治疗，收取麻醉下腰椎间盘突出症大手法治疗、麻醉费用。此种情况属于重复收费。根据《陕西省医疗服务项目价格》规定：麻醉下腰椎间盘突出症大手法治疗含X光透视、麻醉。合理收费：医院应仅收取麻醉下腰椎间盘突出症大手法治疗费用。二、超标准收费医院所做项目为中药涂擦治疗（10%体表面积以下），但收费按照中药涂擦治疗（10%体表面积以上）费用收取举例：患者B，诊断为颈椎病，住院期间，医生为患者开具中药涂擦治疗（肩颈），收取中药涂擦治疗（10%体表面积以上）费用。以上情况属于超标准收费。合理收费：收取中药涂擦治疗（10%体表面积以下）费用。医院所做项目为中药熏洗治疗（局部），但收费按照中药熏洗治疗（半身）费用收取举例：患者C，诊断为风湿性关节炎，住院期间，医生为患者开具中药熏洗治疗（足部），但收费按照中药熏洗治疗（半身）费用收取。以上情况属于超标准收费。合理收费：收取中药熏洗治疗（局部）费用。医院所做项目为小关节粘连传统松解术，但收费按照大关节粘连传统松解术费用收取举例：患者D，因骨性关节炎引起的无名指粘连，住院期间，医生为患者进行松解治疗，实际开展诊疗项目为小关节粘连传统松解术，但收费按照大关节粘连传统松解术费用收取。以上情况属于超标准收费。合理收费：收取小关节粘连传统松解术。三、串换收费医院所做项目为中频脉冲电治疗，但按照中医定向透药疗法收取费用举例：患者D，诊断为膝关节肿胀，住院期间，医生为患者开具中医定向透药疗法，经走访科室及患者，医疗机构实际使用设备仪器为中频治疗仪，但按照中医定向透药疗法收取费用。以上情况属于串换收费。合理收费：收取中频脉冲电治疗费用。医院所做项目为大关节粘连传统松解术，但收费按照上肢关节松解术费用收取举例：患者E，诊断为肩周炎，住院期间，医生为患者进行关节松解，实际开展诊疗项目为大关节粘连传统松解术，但收费按照上肢关节松解术费用收取。以上情况属于串换收费。合理收费：收取大关节粘连传统松解术费用。医院将不可纳入医保支付的耗材药物电极片，按照诊疗项目中药热奄包治疗进行收费举例：患者E，诊断为急性支气管炎，住院期间，医生为患者开具中频脉冲电治疗+中药热奄包治疗，经走访科室及患者，医疗机构实际使用设备仪器为中频治疗仪，搭配药物电极片进行治疗，但收取中频脉冲电治疗费用与中药热奄包治疗费用，将电极片费用按照中药热奄包治疗费用进行收费并纳入医保报销。以上情况属于串换项目收费、超医保支付范围收费。合理收费：收取中频脉冲电治疗费用。超标准收费项目汇总临床诊疗类常见违规一、不合理收费无呼吸机辅助呼吸或无创辅助通气时，收取持续呼吸功能监测费用举例：患者A，诊断为慢性阻塞性肺炎，数据筛查中发现病人有持续呼吸功能监测费用，经翻阅病例，在同一天未产生“呼吸机辅助呼吸”或“无创辅助通气”相关治疗，所以持续呼吸功能监测属于不合理诊疗。根据《陕西省医疗服务项目价格》，持续呼吸功能监测在有创(或无创)呼吸机辅助通气后，监测潮气量，呼吸频率，肺顺应性，压力容积曲线，内源性呼气末正压，气道阻力等。合理收费：在呼吸机辅助呼吸或无创辅助通气后进行的持续呼吸功能监测，可收取持续呼吸功能监测费用。音乐治疗为精神科治疗项目，非精神类疾病的患者收取此费用举例：患者B，因新生儿黄疸入住新生儿科治疗，在治疗期间，护士为新生儿洗澡时播放轻音乐，收取音乐治疗，属不合理收费。合理收费：针对精神类疾病患者开展的相应治疗可收取该项费用。二、重复收费医疗机构在收取人工流产术费用同时又收取宫颈扩张术费用举例：患者C，诊断为孕21周胎儿畸形入住妇产科，住院后医生为患者行人工流产术，但医院在收费时，同时收取人工流产术和宫颈扩张术两项费用，宫颈扩张术属于重复收费。根据《陕西省医疗服务项目价格》规定，人工流产术含宫颈扩张术。合理收费：收取人工流产术费用。医疗机构在收取128或192导频脑电图费用同时加收脑电图录像监测费用举例：患者D，诊断为癫痫，在住院期间行128导频脑电图检查，医院同时收取128导频脑电图和脑电图录像监测两项费用，脑电图录像监测属于重复收费。根据《陕西省医疗服务项目价格》规定，128或192导频脑电图含脑电图录像监测。合理收费：收取128导频脑电图费用。三、超标准收费医疗机构在眼科检查项目中，将计价单位为“次”的项目按单眼分别计价收费举例：患者E，诊断为白内障，住院期间行眼底照相检查，病历医嘱眼底照相1次，计费2次，医院按单眼进行收费，属于超标准收费。根据《陕西省医疗服务项目价格》规定，眼科计价按“次”的项目，不得按单眼分别计价。合理收费：收取1次眼底照相费用。四、超时间收费单次住院期间，按“小时”计费的监测项目收费时长大于实际住院天数*24举例：心脏病患者A，2021年3月10日至3月20日住院10天,住院期间进行心电监测，医疗机构计费时长为280小时，超出时长=280-10*24=40(小时)。此种情况属于超时间收费。根据《陕西省医疗服务项目价格》规定：心电监测、血氧饱和度监测、遥测心电监护，按“小时”为单位计费，住院期间收取数量应小于或等于实际住院天数*24。合理收费：住院期间心电监测收费时长应遵医嘱，按患者实际使用时长收取。五、超标准收费单次住院期间，持续有创性血压监测超过24小时收全费举例：心肺疾病患者在住院期间,持续有创性血压监测40小时，超过24小时的16小时，医疗机构按全费收取。此种情况属于超标准收费。根据陕西省物价局、陕西省卫生和计划生育委员会、陕西省人力资源和社会保障厅《关于2018年新增和修订部分医疗服务项目价格的通知》（陕价服发〔2018〕81号）持续有创性血压监测超过24小时按50%收费。合理收费：持续有创血压监测超过24小时按50%收费。脉冲激光治疗超过限定面积，仍按“次”计费举例：某患者因鲜红斑痣住院治疗，治疗面积为5cm²，医疗机构按次收费，共收取5次费用，共计500元。此种情况属于超标准收费。根据《陕西省医疗服务项目价格》规定：脉冲激光治疗按“次”计费指面积≤1cm²，超过加收。（三级医院脉冲激光治疗加收计价单位为50元/cm²）。合理收费：本次激光治疗费用为100元/次+(50元/cm²

“看病贵，药价高”是群众最关心的热点问题之一，内蒙古自治区兴安盟医疗保障局自成立以来，全面贯彻落实党中央、国务院关于推进药品、耗材集中带量采购的战略部署，精心组织、积极跟进，全面落实高血压、糖尿病等常用药品8批次319种药品集中带量采购，力推心脏支架、人工关节等4批次耗材由高值耗材进入“百元时代”“千元时代”，累计为患者节约医疗费用2.4亿元，大大减轻了患者用药负担。一、落实政策，厚惠民生（一）强化统筹推进。兴安盟医疗保障局作为牵头单位，强化组织领导，建立制度机制，加强宣传引导，组织卫健、市场监管、配送企业凝心聚力，合力推进，逐步摸索建立了以进度监测和工作协调为主要内容的工作机制和奖惩措施，不断推动集采政策落地落实落细。（二）积极跟进落实。药品集采方面，国家第1批至第5批集采药品289个品种，平均降价65.9%，采购金额7593.5万元，节约医疗费用1.47亿元；第六批胰岛素专项集采5月20日落地，预采购量106.7万支/瓶，预计节约医疗费用约5015万元；省际联盟第1批、第2批集采药品30个品种，平均降价85%，采购金额178.5万元，节约医疗费用1011.5万元。耗材集采方面，国家集采冠脉支架，平均降幅93.7%,采购875个，采购金额64.62万元，节约医疗费用961.01万元；国家集采人工关节4月15日落地，平均降幅82%，约定采购量525个，预计节约医疗费用1418.53万元；“京津冀3+N”人工晶体集采，平均降幅53.71%，采购1800个，采购金额285.36万元，节约医疗费用331.24万元；“六省二区”冠脉扩张球囊集采，平均降幅89.8%，采购871个，采购金额35.99万元，节约医疗费用316.9万元。二、多措并举，合力推进（一）提前介入，指导医疗机构精准报量。建立医疗机构主体、旗县市局初审、盟级医保经办复核、盟局机关终审“四级责任制”，从源头介入，分析各医疗机构上报采购量，对偏离历史采购数量的逐一复核，指导医疗机构精准上报约定采购量，增强数据可信度，为国家药采谈判提供筹码，同时保障集采任务的顺利完成和结余留用资金的合理分配。（二）措施跟进，配套政策落实落细。建立预拨周转金制度和医保基金结余留用政策，提高医疗机构使用集采产品积极性；线上、线下相结合，加强政策宣教，更大程度引导医务人员优先使用中选药品，合理引导患者用药习惯，让患者切实感受到集采药品“质量优、价格低、效果好”；同时要求医疗机构公开公示集采药品品种、价格，让群众参与监督医疗机构集采政策的落实，避免医疗机构“招而不用”。（三）统筹协调，保障完成约定采购量。实行定期通报制，按季度从自治区药品采购平台核查医疗机构药品采购情况，及时进行统计分析，并将结果向全盟医疗机构通报，形成比、赶、超的良好氛围，并视情况约谈医疗机构责任人；积极协调生产企业、配送企业以及医疗机构之间关系，建立起信息沟通的桥梁，保障集采中选药品供应。（四）部门联动，完善责任追究制度。将医疗机构优先使用集采中选产品，及时签章，按时结算等纳入医保定点协议管理；同时联合卫健委，市场监管部门不定期对各公立医疗机构集中带量采购政策执行情况进行监督检查，加大对医疗机构集采政策执行情况的查处力度，严厉打击倒卖集采药品等违法行为，维护良好市场秩序，确保国家组织药品集中采购和使用各项任务顺利完成。三、强化保障，增进福祉（一）积极落实结余留用政策。为保障集中带量采购工作常态化、制度化开展，兴安盟配套采取医保基金结余留用政策，已拨付第一批集采药品医疗机构结余留用医保基金226万，第二批正在清算中，预计6月初拨付，实现了老百姓得实惠、医务人员和医疗机构受激励、医药行业健康发展的综合成效，有力地推动了医保、医疗和医药的协同发展。（二）建立预拨周转金制度。为减轻医疗机构支付集采药品、耗材采购资金压力，确保供应顺畅、用药及时，2022年度，兴安盟医疗保障局预拨各定点医疗机构周转金1.02亿元，支持医疗机构更好服务患者，药品企业创新发展，营造了良好营商环境。（三）完善医疗服务项目价格调整机制。在确保患者就医总体负担不增加、医疗机构发展可持续、医保基金可承受基础上，利用耗材降价节余空间，腾笼换鸟，动态提高冠脉介入治疗等5项医疗服务项目，平均上调2000元，动态提高人工关节置换术18项医疗服务项目，平均上调1000元，充分保证医务人员技术和劳务价值的体现，大大提高医疗机构和医务人员参与集采的积极性。药品、耗材集中带量采购带来的降价不仅给群众带来了大实惠，缓解了“看病贵”难题，也减轻了医保基金的支出压力，让医保基金惠及更多群众。下一步，兴安盟医疗保障局将继续从群众需求出发，着力解决医保领域中的民生痛点、难点问题，出新招、出实招，确保集采工作向纵深推进，让更多患者享受到质优价宜的集采药品、耗材。原标题：兴安盟医疗保障局打好集采“组合拳”

又有药企出现医药回扣、带金销售.....国家医保局更新失信“黑名单”015家药企纳入失信“黑名单”，产品或面临撤网6月11日，国家医保局发布《价格招采信用评价“严重”和“特别严重”失信评定结果（第2期）》，对于2021年9月19日至2022年3月31日各省份评级为“特别严重”和“严重”失信的医药企业进行公示。本次“特别严重”失信企业共有3家，“严重”失信企业也有3家，其中一家既是“特别严重”失信也是“严重”失信企业。纳入“特别严重”失信的3家企业，均是药企相关人员向医院有关人员给予回扣或不当利益超过200万元以上，以使其销售的产品获得额外的交易机会、竞争优势和销售数量；而纳入“严重”失信的3家药企，药企相关人员向医院有关人员给予回扣或不当利益，最低金额也已经超过40万元。根据国家医保局对于失信责任分级处置的规定：本次国家医保局公布的5家企业，轻则面临限制或中止涉案药品或医用耗材挂网、投标或配送资格，重则面临该企业的全部药品都将接受这样的处罚，撤网或在眼前。同时，这5家药企，均需接受社会监督，企业评级结果和相关信息也将透明公开。在医药招采信用评价制度上出现问题的药企远远不止一家。2021年4月12日，浙江省药械采购中心发布《关于我省医药价格和招采失信等级评价结果的通报(2021年第一期)》，某医药类上市公司的鹿瓜多肽注射液在浙江省存在给予回扣的商业贿赂行为，数额较大，将该企业在浙江省医药集中采购市场的价格和招采失信等级评定为“严重”，并暂停该企业鹿瓜多肽注射液在浙江省挂网交易。根据米内网数据，2021年浙江省公立医院化学药市场规模就已经在120亿元。这也意味着，该企业将在一段时间内失去浙江整个省的药品市场，而如果不进行修复，将永远失去这一大市场。根据此前通知，医药招采信用评价制度通过建立目录清单，实行企业承诺，进行信息记录，开展信用评级，通过分级处置，采取信用修复等举措推行落地。列入目录清单的失信事项主要包括——在医药购销中给予回扣或其他不正当利益、涉税违法、实施垄断行为、不正当价格行为、扰乱集中采购秩序、恶意违反合同约定等有悖诚实信用的行为。2021年6月1日之前，药品、耗材企业已经完成信用承诺提交工作，不提交的药械企业自去年6月1日起，将被注销交易账号，并撤销相关产品的挂网。从国家医保局发布的信息名称看，后面还会有第3、4、5期……作为继带量采购之后，医保局重点推行的基础性制度之一，药企价格招采信用评价制度已经常态化，相关企业必须高度重视。02严惩药品回扣、带金销售，谁是下一块倒下的“多米诺骨牌”从本次列为“严重”和“特别严重”的失信企业看，基本都是和企业销售员、医药代表或相关人员给予医院有关人员回扣或不正当利益相关，通过这些不当行为获得其产品的额外交易机会、竞争优势和销售数量。医药回扣一直是医药营销环节的顽疾，尽管近年来随着医药体制改革的不断深入，药品价格整体呈下降趋势，但灰色的回扣空间依然存在。根据医保局规定，医药企业在参加挂网和备案采购时，应以独立法人名义向相关招采机构提交书面承诺，承诺事项包括建立合规审查制度，杜绝失信行为，规范其员工（含雇佣关系）或具有委托代理关系的经销企业销售己方药品或医用耗材的行为，承担相应的失信责任，接受处置措施等。过去，对于医药回扣的整治大多通过刑事追责、行政处罚等；现在，通过医药信用评价制度，对医药回扣等违法行为启动相应的失信惩戒制度，并予以社会公开。这套“组合拳”式的惩戒方式，无疑将更加规范药企及其相关工作人员的行为。近日，国家卫生健康委、公安部、市场监管总局等九部门印发通知，明确提出纠正医药购销领域和医疗服务中的不正之风，对医疗领域乱象将出重拳展开治理。在医药回扣和带金销售方面更是规定，到今年12月底，加大对生产环节的财务监管力度，防范将“回扣”资金的套取从流通环节转移至生产环节，严厉打击套取资金用于药品耗材设备回扣、商业贿赂行为；重点聚焦将套取资金用于“带金销售”、商业贿赂的违法违规行为。腐败行为被锁定，不管是药企还是销售员或是医药代表，均在阳光下被监督，这也体现了国家医保局铲除医药回扣、根治带金销售的决心。值得注意的是，在这一过程中，医药招采信用评价制度还给失信企业提供了修复信用的机会。企业可以采取终止相关失信行为、主动剔除产品价格虚高空间、主动退回不合理价款等方式来进行信用修复。据国家医保局消息，被评级后，绝大多数失信企业都主动采取降价等措施来修复信用。企业开始逐步与带金销售等不当营销行为进行切割。医药招采信用评价制度还在继续推进，国家医保局也明确提出，下一步还会强化社会监督，加大警示力度。来源赛柏蓝编辑王梦媛