“监控+分析+核查”三位一体 构建智能化监管新模式
近两年，我国医保制度改革大步向前、成效斐然。这离不开国家医保局的顶层部署，更离不开各级医保系统的全力以赴。
“中国医疗保障”特别推出“局长访谈”栏目，带您一起倾听各地医保局局长对医疗保障制度改革的思考。
淄博市医保局自2018年年底成立以来，认真贯彻落实国家医保局和山东省医保局的各项决策部署，持之以恒强化医保基金监管，不断压实监管责任，夯实医保高质量发展基础，大力推进医保基金制度化、信息化、联合化、专业化、常态化监管，全力守护人民群众“救命钱”。
“制度化”监管，健全机制
淄博市聚焦医保基金审核拨付、行政执法等关键环节，进一步健全基金监管工作机制。
一方面，从数据监测入手，建立医疗费用指标异常增长预警机制。对总费用、次均费用等重点数据指标进行监测，明确介入规则，发现异常及时分析立即采取措施介入。同时，选择医保限定支付标准明确、容易出现过度使用的29种药品、20个诊疗项目、4类高值耗材进行重点监控，进一步保障基金安全。
另一方面，从规范执法入手，2021年初，淄博市医保局出台《进一步加强医疗保障基金监管工作的实施方案》，建立基金监管违规违法问题处理复核机制，统一执法标准、处罚尺度。此外，编制行政处罚流程图和标准处罚案卷，制定案件综合评审规则、集体审议规则，建立案审委员会，2021年集体审议行政处罚案例11起。
“信息化”监管，数字引领
依托智能监控审核系统，开展医保基金数据分析，实现医保基金事前、事中、事后全链条智能监管。一是建设智能监控系统。将医保政策、医疗服务、药品使用、诊疗服务等107类、18467条服务规范、诊疗规则录入系统，构建违规行为事前提醒“防火墙”，自2021年4月系统建立以来，累计监控医生处方3500余万份、发送提醒96万余条。二是完善医保结算审核流程。建立稽核介入机制，进一步织密“审核网”，依托智能审核系统，对分析发现存在违规嫌疑的，立即暂停支付并查证核实，对确认不合规的一律拒付，进一步降低医保基金支出风险。三是建设形成共享开放的医保规则库、医学知识库、医保医师库、电子病历库等筛查数据库。系统依据数据库中的信息，自动审核筛查违规收费、超药品限制条件用药、分解住院等各类违规行为，并将发现的疑点数据实时反馈，构建“监控+分析+核查”三位一体的智能化监管模式，已累计监测违规行为55万余条。
“联合化”监管，齐抓共管
发挥部门联合监管、联合执法作用，进一步强化协作，密切配合，形成监管工作合力。一是联合执法严监管。建立11个市直部门参与的基金监管工作联席会议制度，统筹做好全市医保基金监管工作。强化与市场监管部门的联动，共同签订《加强医疗机构价格收费领域执法合作协议》，进一步明确对于价格违法行为造成医保基金损失的，除医保部门处罚外，由市场监管部门负责追回个人负担的费用。加强与财政部门的沟通对接，完善举报奖励办法，进一步激发群众举报违法违规问题的积极性，2021年兑付的单笔奖励最高达3.9万元。二是联合惩戒强震慑。完善行刑衔接机制，强化案件移送处理，进一步明确移送标准，达到移送标准的一律及时移送，完善行纪衔接机制，制定向纪检监察机关移送问题线索实施细则，明确移送问题线索的范围、标准、程序，累计向公安、纪检、市场监管等部门移送案件和相关问题线索19起。三是联合外力求实效。积极引入会计师事务所、商业保险机构等第三方参与医保基金监管，充分发挥其专业优势，综合运用智能监控系统、大数据分析等手段，对重要线索进行专门查证核实，对重点案件进行专项检查，进一步提升监管工作质量，增强基金监管工作的权威性、实效性。
“专业化”监管，专项治理
坚持问题导向，加强能力建设，全力开展专项整治，加强基金监管力度。一是发挥淄博市医保部门垂直管理优势，成立全市医保基金监管领导小组和基金监管工作专班，统一领导全市监管工作，统一调配各级监管力量，统一组织业务培训，全面构建基金监管执法专业力量。二是积极配合国家、省医保局飞行检查，认真组织区县交叉互查、专项检查，自淄博市医保局成立以来，累计追回医保基金1.33亿元，中止、取消定点医保协议745家，行政处罚13起，罚款83.28万元。三是坚持大数据分析与实地督查检查相结合，强化数据筛查比对，通过大数据筛查追回违规医保基金2200余万元。四是综合运用“交叉+突击+重点”检查方式，持续开展全覆盖、拉网式夜查行动，从严查处挂床住院、诱导住院等问题65起。
“常态化”监管，全员参与
落实常态化监管要求，强化政策宣传，推动基金监管社会共治。一是政策宣传常态化。通过开展基金监管集中宣传月、举办“大走访大宣讲”等系列活动，淄博市各级医保部门深入定点医药机构、社区积极宣传《医疗保障基金使用监督管理条例》《山东省医疗保障基金监督管理办法》等系列法规、规章，确保传达全覆盖，推动形成良好社会氛围。二是派驻监督常态化。淄博市医保局自觉接受市纪委监委的派驻监督，坚持检查动员有派驻组警示教育、现场检查有派驻组全程监督、处理案件有派驻组参与指导、重大活动有派驻组随队行动，纪检监察作用得到有效发挥，对违法违规行为形成有效震慑。三是社会参与常态化。建立医保基金社会监督员制度，在全市聘请人大代表、政协委员、新闻媒体代表等38人作为社会监督员，对定点医药机构、医保经办机构、参保人员等各类主体开展广泛、深入的监督，同时建立媒体曝光制度，2021年曝光违法违规的欺诈骗保典型案例28起。通过广泛的社会参与，淄博市营造了全社会关注并自觉维护医保基金安全的良好氛围，逐步构建起共建共治共享的医保基金监管新格局。
基金安全责任重大，监督管理任重道远。下一步，淄博市医保局将继续坚决贯彻落实习近平总书记重要指示批示精神，持续强化监管体系建设，加强基金预算绩效管理及运行监测，建立健全常态化、全覆盖的医保结算费用审核制度，持续开展打击欺诈骗保整治行动，奋力谱写医疗保障高质量发展新篇章，以优异成绩迎接党的二十大胜利召开！(ZGYB-2022.06)
原标题：守牢“救命钱” 淄博实行“五化”监管
作者
淄博市医保局党组书记、局长 陆汉明
来源
中国医疗保障
编辑
王梦媛 刘新雨
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