探讨 | 大病保险制度存在的问题和未来发展思路

城乡居民大病保险（以下简称大病保险）是党中央、国务院对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项重要制度安排。2012年，《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社会〔2012〕2605号）印发出台，明确提出：“城乡居民大病保险，是在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排，可进一步放大保障效用，是基本医疗保障制度的拓展和延伸，是对基本医疗保障的有益补充。”标志着大病保险制度的建立。2015年，国家印发《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（国办发〔2015〕57号）指出：“大病保险试点以来，推动了医保、医疗、医药联动改革，促进了政府主导与发挥市场机制作用相结合，提高了基本医疗保障管理水平和运行效率，有力缓解了因病致贫、因病返贫问题。”标志着大病保险制度在全国范围实施。2017年，党的十九大报告指出：“完善统一的城乡居民基本医疗保险制度和大病保险制度。”标志着大病保险制度发展有了新时期的更高目标和要求。

本文拟从大病保险制度发展现状，存在问题困难及其原因作简要梳理分析，并就大病保险下一步发展思路作初步探讨，仅一家之言，旨在抛砖引玉，提供参考。

一、大病保险现状

2018年国家医保局成立以来，按照党中央、国务院统一部署，持续完善政策、健全机制、提升管理，进一步提高大病保险的管理水平和运行效率，基本建成完善统一的城乡居民医保和大病保险、与救助紧密衔接的综合保障格局。大病保险制度稳健运行，可持续发展，制度发挥更大作用。为切实减轻参保群众高额医疗费用负担、助力打赢脱贫攻坚战、巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接、防范化解因病致贫、因病返贫等提供了制度支撑和托底保障。

2021年，全国大病保险持续平稳运行，基金收支和节余均较前一年有所增加。通过各项数据综合比较，大病患者医疗费用负担进一步减轻。

大病保险制度通过科学设置起付线、封顶线，合理确定报销范围、支付水平，实现对待遇享受人员的医疗费用补偿。全国范围看，大病保险制度发展并不均衡。主要表现为“四不一”。一是统筹情况不一。大病保险以地市级统筹为主，省级统筹占比约四分之一，少数个别县级统筹地区有望在年内实现统筹层级的提升。二是制度覆盖不一。大多数统筹区大病保险制度覆盖对象为居民医保参保人员，少部分统筹区将大病保险制度覆盖到居民医保参保人员和职工医保参保人员。三是筹资来源和标准不一。首先是渠道，绝大多数统筹区大病保险基金来自于基本医保基金划拨，极个别统筹区探索建立了大病保险基金的多元化筹集方式（包括财政补贴、居民单独缴费等）。其次是标准，主要有三类，一类是从基本医保基金固定比例划拨，二类是以城乡居民收入或支出的一定水平为标准，三类是“以支定收”，支多少基金划多少。四是待遇水平不一。各统筹地区在起付线、封顶线、具体支付比例以及是否分段采取“阶梯式”报销等，均有不同做法。

二、存在问题及原因

当前，大病保险制度发展取得了不少经验，但同时也面临诸多问题。总的来说，笔者认为主要表现在以下三个方面。

首先是前端的筹资问题。作为一项单独的保险制度，大病保险没有自己的独立稳定筹资，无异于无根之木、无源之水。部分统筹区已经出现当期基金亏损，甚至出现为基本医保基金造成风险的情况。

其次是中部的政策问题。基本医保的政策已然比较复杂，抛开支付范围不谈，大病保险在基本医保基础上，几乎沿用和覆盖了基本医保关于起付线、封顶线、报销比例等政策设计模式。对于医保管理而言，大病保险无疑是在基本医保的基础上，向着更高水平、更加精准方向迈进了一步，但对于参保患者而言，好比“根号2下的根号2”，绝大多数参保群众只识其“形”，不知其“神”，“知其然，不知其所以然”。

最后是末端的报销问题。作为基本医疗保险制度的必要补充，大多数统筹地区的大病保险仅在住院费用上按一定比例对参保患者给予补偿，与国家建立大病保险制度“保大病”和“减高额”的初衷和目标尚有不小差距。大病保险若仅在费用和报销比例上对待遇享受人员给予倾斜支付，极易沦为基本医保的“二次报销”。

三、发展思路和建议

建立独立稳定的多元化筹资渠道

“兵马未动，粮草先行”。只有建立起独立的、稳定的筹资渠道，大病保险制度才能良性运转，不断向前发展。个人人为，国家应鼓励各地稳妥建立以“政府+基金+个人”为来源的多元化筹资渠道。当前情况下，可考虑政府补助不高于大病保险筹资的20%，基本医保基金划拨不低于大病保险筹资的50%，并建立独立于城乡居民医保参保缴费以外的大病保险个人缴费。

如若无法从制度层面建立起单独的筹资机制，是否可以考虑变更制度本身？比如将“大病保险”改为“大病保障”，一字之差，变保险制度为保障政策，通过在基本医保体系中对有关报销政策的精准设计，实现对参保群众罹患大病产生高额医疗费用的更好保障。

制定简单实惠的待遇支付政策

从朴素经验看，参保群众普遍关心的往往不是“我能报多少”，而是“我自己出多少”。建议国家指导各地根据当地参保居民实际患病情况和费用支出情况，建立健全以“病种+费用”的大病保险综合保障模式。依据目前各统筹地区现有“大病”及“特殊疾病”病种，研究确定国家大病保险“国家目录”（如重症尿毒症透析治疗、肾移植抗排异治疗、恶性肿瘤治疗和部分精神病病种治疗等。可控制在20个病种左右），并给予地方一定自主权，指导地方确定地方大病保险“地方目录”（同样可控制在20个左右）。将上述病种门诊和住院治疗所产生的政策范围内费用，统一纳入大病保险保障范围。通过合理确定支付比例，确保每一个单一病种支付比例不低于国家规定水平、总体支付比例不低于国家规定水平。

力争通过上述政策设计，让参保患者清楚地知道：“我所患的病医保怎么报，报多少，我自己出多少。”

进一步加大政策宣传力度

国家高度重视医疗保障体系建设工作，不断健全以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险等共同发展的多层次医疗保障制度体系，持续减轻人民群众医疗费用负担。基本医保、大病保险、医疗救助三重制度保障已经深入人心。国家医保局同时也积极引入市场力量，鼓励商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助等共同发展，构建综合保障格局，满足人民群众多元化保障需求，合力减轻包括未成年人在内的参保患者医疗费用负担。

大病保险作为一项独立存在的补充医疗保险险种，既是基本医保的重要补充，又是医疗救助的重要屏障，在当前医疗保障体系中充当着承上启下的重要角色，发挥着不可或缺的重要作用，非常有必要进一步加大宣传力度。

下一步，在进一步厘清大病保险与基本医保、医疗救助及其他补充医疗保险边界关系基础上，在进一步梳理规范大病保险制度体系内部各项具体政策情况下，大病保险将进一步提高保障能力和精准度，瞄准参保患者高额医疗费用负担，持续有效增强参保群众获得感、幸福感。

原标题：对当前大病保险制度发展的一些思考

作者

重庆市医疗保障局待遇保障处  刘学

来源

中国医疗保障

编辑

王梦媛 刘新雨

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