思考 | 如何健全重特大疾病医疗保险和医疗救助制度？
2021年10月底，国务院以国办发〔2021〕42号文件形式，印发《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》。按国家医保局统一要求，各省、自治区、直辖市最迟在2022年6月底前出台本地健全重特大疾病医疗保险和救助制度的地方配套文件。
就如何贯彻落实国务院文件精神和国家医保局有关要求，结合地方实际，提出思路如下：
一、把握好国家关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的总体要求
国办发〔2021〕42号文件提出了国家关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的“1+5+4”工作安排。即一个总体目标：聚焦减轻困难群众重特大疾病医疗费用负担，建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制，强化基本医保、大病保险、医疗救助综合保障，实事求是确定困难群众医疗保障待遇标准，确保困难群众基本医疗有保障，不因罹患重特大疾病影响基本生活，同时避免过度保障。促进三重制度综合保障与慈善救助、商业健康保险等协同发展、有效衔接，构建政府主导、多方参与的多层次医疗保障体系。五项重点改革措施：科学确定医疗救助对象范围、强化三重制度综合保障、夯实医疗救助托底保障、建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制、积极引导慈善等社会力量参与救助保障。四项配套措施：加强组织领导、加强部门协同、加强基金预算管理、加强基层能力建设。
基本医保、大病保险、医疗救助三重制度在目前的国家民生治理体系中，发挥着不可或缺的减负作用。但由于历史和现实的原因，医疗保障制度体系框架下的三重制度依然存在发展不充分，区域不平衡等诸多问题。重点体现在医疗救助托底功能还不够强、重特大疾病保障制度和机制还不完善、保障对象和范围等精细化管理措施还不到位等方面。在国办发〔2021〕42号文件“1+5+4”总体安排下，地方上通过对五项重点改革措施和四项配套措施的贯彻落地，将有利于从整体上补齐医疗保障制度体系短板，从而促进当地社会经济发展，实现推进全民共同富裕的宏伟目标。
二、把握好健全重特大疾病医疗保险和救助制度的重点领域和关键环节
首先是对象的精准识别问题。国办发〔2021〕42号文件首先明确了对象的总体范围，即医疗费用负担较重的困难职工和城乡居民。对于具体对象类别，文件通过行文表述进行了初步明确，即低保对象、特困人员、低保边缘家庭成员、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口、因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者（因病致贫重病患者）等5大类。此外，文件中对于其他对象类别，设置了一条“兜底”措施：县级以上地方人民政府规定的其他特殊困难人员，按上述救助对象类别给予相应救助。
按笔者理解，下一步各地的医疗救助对象的类别，将由各相关职能部门分别认定后，纳入相应救助保障范围。其中，属于民政部门认定的对象类别有：低保对象、特困人员、低保边缘家庭成员、因病致贫重病患者4类；属于乡村振兴部门认定的对象类别为：纳入监测范围的农村易返贫致贫人口（以重庆地方为例，具体分为返贫致贫人口、脱贫不稳定户、边缘易致贫户、因病因灾因意外事故等刚性支出较大或收入大幅缩减导致基本生活出现严重困难户等4类）。需要注意的是，“因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者（因病致贫重病患者）”和“因病因灾因意外事故等刚性支出较大或收入大幅缩减导致基本生活出现严重困难户（突发困难户）”二类人群可能有所重叠，但并非同一类人群。从认定部门、认定程序、认定标准等方面，二者均存在较大差别。
至于县级以上地方人民政府规定的其他特殊困难人员，如由残联负责认定的城乡重度1—2级残疾人员、由军人事务管理部门负责认定的在乡重点优抚对象、由教育部门认定的家庭经济困难在校大学生、由卫健部门认定的计生奖扶对象等等，按文件表述，应“按上述救助对象类别给予相应救助”。在具体操作层面，笔者个人看法是，其他相关部门认定的对象，如果符合民政和乡村振兴部门认定的8类对象条件，则纳入救助；如果不符合，则不纳入救助。
其次是建立健全统一规范的医疗救助制度问题。“统一规范”应首先从统筹区起步，要研究制定统筹区范围内统一的医疗救助政策，推进医疗救助制度统筹层次与基本医保统筹层次相一致。实现统筹区内救助对象范围、参保资助标准、救助待遇水平、经办管理服务（含信息系统支撑）、基金监督管理“五统一”。
最后是强化制度功能和机制效能的问题。如通过增大基本医疗保险覆盖面，确保低收入人群全面纳入参保范围，实现“应保尽保”；通过城乡居民大病保险制度设计，充分发挥大病保险对重特大疾病的减负效应，实现“应减尽减”；通过医疗救助政策制度设计，增强医疗救助的托底保障功能，实现“应助尽助”；通过建立健全防范化解因病致贫返贫长效机制，实现“应化尽化”；通过鼓励社会慈善和商业保险发挥作用，实现“应帮尽帮”等等。
三、把握好贯彻落实健全重特大疾病医疗保险和救助制度的工作节奏和具体安排
一是制定省（市）级层面的《健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施意见》。按照行文规范和要求，国务院印发的国办发〔2021〕42号文件，至少应由省级政府层面印发意见贯彻落实。待省级层面印发实施意见后，再由具体执行部门分兵把口，各司其责，印发本行业、本系统贯彻落实省政府文件的实施办法。如按文件要求，“由省（自治区、直辖市）民政部门会同医疗保障等相关部门合理确定因病致贫重病患者认定条件”等。
二是制定省（市）级层面的《医疗救助管理办法》。医疗救助管理应该从省级层面实现救助对象范围、参保资助标准、救助待遇水平、经办管理服务、基金监督管理等各方面政策和经办的基本统一。故此，应由各省（市）人民政府统筹印发本省（市）医疗救助管理办法。对于尚未实现省级统筹的地区，由各统筹区在省级办法框架下制定本统筹区具体管理办法；对于已实现省级统筹的地区，在制定统一管理办法同时，应更多考虑全省统筹管理下的具体实施细节。如在不区分医疗机构级别条件下，对统一门诊救助限额和比例、统一住院救助限额和比例等问题进行确定；对住院救助突破药品目录和诊疗目录等有关问题进行探索等。力求以最切实可行的政策设定，实现对救助对象最简单明了的救助体验。
2022年是医疗保障各项重大改革调整持续推进的一年，各级医疗保障部门应深入贯彻中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见精神，全面落实“十四五”医疗保障规划决策部署，坚持稳中求进、公平适度、系统观念、规范统一，在推进健全重特大疾病医疗保险和救助制度意见贯彻落实过程中，不断实现医保制度更加成熟定型、政策更加公平普惠。
原标题：贯彻国务院健全重特大疾病医疗保险和医疗救助制度意见的几点思考
来源
重庆市医疗保障局待遇保障处 刘学
编辑
符媚茹 刘新雨
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