新医改下，看公立医院如何提升医保管理效能
多举措齐头并进
科学化、精细化管理医保
一是狠抓质控管理。天长市人民医院成立公立医院医保管理质量委员会，负责医院内医保质量管理的组织实施，开展医院医保质量预警、监测、统计、分析、考核、评估等工作。其中，委员会主任由院长担任，委员由医保、临床、质控、药学、财务、病案、信息、院感、设备、护理等部门相关人员组成，纳入医院质控体系统一管理。委员会定期组织相关科室对临床医保质量进行监督、检查、评价，同时进行定期分析并提出整改意见，促进相关科室持续改进服务。
二是完善医共体管理。作为医共体牵头医院之一，天长市人民医院以医共体预算管理为基础，以医共体基金账户管理为根本，以医共体内控管理为突破，强化医共体医保基金管理。第一，落实预算管理。依据《天长市医保基金总额预算管理暂行办法》《天长市医共体城乡居民医保基金二级预算管理指导意见》，通过谈判确定下一年度医共体的包干基金预算总额。天长市人民医院履行二级预算管理主体责任，以全市预算分配下达医共体指标为二级预算总额控制指标，进一步细化二级预算指标，落实到医共体内的各医疗机构。二级预算分配注重向基层倾斜，基层医疗机构市内基金预算占比原则上不得低于上年。第二，规范账户管理。建立医共体共管账户，规范和完善医共体共管账户银行日记账，完成医共体内财务记账、对账工作，确保在医共体内的城乡居民医保基金用途和流向“笔笔清”。第三，明确结算流程。医共体成员单位每月5日前将上月的结算材料报至医保办，医保办在每月20日前完成初审汇总工作，并将相关材料报至天长市医保中心复核。第四，上下服务贯通。实现专家资源、医疗技术、药品保障、补偿政策、双向转诊、公卫服务等上下服务“六贯通”。以医共体为上下级医疗机构业务协作平台，通过加大投入、牵头医院协作帮扶等措施，重点加强基层卫生院儿科、妇产科、康复医学科等特色科室建设，利用牵头医院的技术能力逐步提升基层诊疗服务能力，保障城乡居民在乡镇卫生院能看好病，解决常见病多发病诊疗、一二类手术和中医药服务等问题。牵头医院建立医共体中心药房，实现统一网上采购、统一集中配送、统一药款支付，保障乡镇卫生院药品的有效供应。医共体内住院上下转诊时，医保只收一次起付线，让患者在医共体内部顺畅转诊。
三是实现信息化管理。天长市人民医院内部引入医保质量监管软件，实施医保智能审核系统监管，将监管延伸至“医生端”，实现事前事中实时监控。医保智能审核系统还能够通过统一的医保审核标准及完善的审核流程，对繁多的计费项目进行逐条筛查。此外，软件中的“事前提醒”功能可为临床医生提供弹框提醒模板，医生在下医嘱时进行勾选和完善即可，这一功能能够帮助临床医师或护士更好地理解各项医保政策。
四是强化运行监管。第一，落实处方点评制度。医院建立了临床药师管理制度，让临床药师参与临床药物治疗，通过开展处方点评等形式，促进临床用药的安全、规范、合理。第二，执行国家药品集采。围绕国家集采药品目录，医院进一步优化用药结构，及时将原来在用的其他同类药品更换为国家集采药品，并将中选药品纳入医院的临床路径用药和基本用药供应目录。第三，梳理医疗服务项目。医院严格按照《安徽省基本医疗保险医疗服务项目目录》所列的项目编码、项目名称、项目内涵、除外内容、计价单位、计价说明、支付分类、统计分类，结合现行的医疗服务价格政策，确定相应的服务内容和质量，对全院在用的医疗服务项目目录进行全面对照梳理，剔除不符合规定的自立项目或分解项目收费，形成了天长市人民医院医疗服务项目目录。
五是以提高医保基金使用绩效为核心，实行县域医共体按人头总额预算管理下的住院DRG为主，中医适宜技术、肾透析类按病种付费和基层医疗机构日间病床并存的“1+4”支付模式。第一，在县域医共体实行按人头总额预算管理。将城乡居民当年所筹资金提取风险金和切块大病保险、意外伤害资金，剩余资金谈判后按人头打包预算给医共体包干，承担医共体辖区居民县域门诊、住院、转诊和县外住院等费用报销，并实行按季预拨、年底结算、超支不补、结余留用。第二，实施DRG付费下临床路径管理。作为首批DRG试点医院，2021年，天长市人民医院成立了DRG医保支付方式改革领导组及工作组，制定《天长市人民医院DRG付费下临床路径奖励办法》，以临床路径管理为抓手，规范诊疗行为，降低药品耗材占比，合理控制医疗成本，推动DRG医保支付方式改革。第三，开展门诊适宜技术和肾透析类按病种付费。2022年3月，医院选取13个门诊中医适宜技术及对应的13个中医病种，实行临床路径下的按病种付费管理；在原来开展肾透析按病种付费的基础上，完善了肾透析类疾病医保定额标准和基金支付标准。第四，开展基层医疗机构日间病床。2022年开始，医院积极推进城乡居民医保基层医疗机构适宜日间病床收治病种按病种付费试点工作，在医共体基层医疗机构选取6个中医药适宜技术和7个西医病种，按照规定临床路径表单进行治疗，实行住院收费管理，纳入医共体预算总额管理,由天长市人民医院按实际情况向基层医疗机构拨付。
六是实施绩效管理。天长市人民医院分别制定了医共体成员单位医保基金年度考核方案和医院科室医保考核方案。医院医保办定期对医保质量和医保数据进行分析、评估、总结，并形成简报，及时进行通报和点评，提出改进措施。医院还加强对医保管理质量的控制，落实奖惩规定，每月、每季度及年终分别进行考核，考核结果进行公示、反馈，如有异议，可在规定时间内向医共体牵头医院和院部请求复核。根据考核结果，分别与医共体成员单位进行医保基金决算，且考核结果与医院科室职工绩效工资挂钩。
多成效逐步显现
医保管理效能提升
一是拉动了医院医保管理的高质量发展。通过建立健全院内医保质量管理体系，定期开展医保管理质量考核，规范医疗服务质量，充分调动了医务人员贯彻执行医保政策的自觉性，推动了医院医保管理向高品质、规范化发展。
二是带动了县域医疗服务能力的提升。通过医共体建设，天长市人民医院医疗服务能力不断提升，医共体内城乡居民住院县域内就诊率一直保持在90%以上。2021年，天长市人民医院三四类手术占比达61.65%，较上年提高2.14个百分点；平均住院日为8.55天，较上年缩短2天。2021年，天长市人民医院派往基层专家达497人，查房209人次，坐诊服务1316人次，组织远程会诊213人次，会诊手术5例，基层医疗机构医疗能力得到提升。医共体内镇卫生院能开展一、二类手术占比100%，建立特色专科7个，开展新技术1项，基层诊疗量提高至60.83%。在医共体内基层医疗机构中，3家中心卫生院获“群众满意乡镇卫生院”荣誉，1家社区卫生服务中心被命名为“国家示范社区卫生服务中心及全国百强社区卫生服务中心”。医共体内患者报销水平得到保障，天长市人民医院住院病人实际报销比一直维持在70%以上，其中，2021年为71.25%。
三是医院医保管理方式发生转变。2021年，医院通过医保质量监管软件信息系统发现问题11045条，其中认定不符合医保规则的576条，涉及医保基金17700元。
四是促进了医院运行模式的改变。2021年，医院共点评27420份门、急诊处方，347份病区医嘱，600份医共体门诊处方，抗菌药物使用合理率提升了40%，抗菌药物使用强度由2019年的45.56DDD下降至2021年的25.8DDD（DDD指的是用于主要治疗目的的成人药物平均日剂量）。2021年底，医院共完成五批国家组织集中采购药品141种，完成全年约定采购量50%及以上的品规数占比为94.48%，总采购金额为2128.56万元，减轻群众负担1106.85万元，节约医保基金支出907.62万元。
五是驱动支付方式改革不断深入。通过推行“1+4”支付改革，天长市人民医院市外医保基金支出占比（即城乡居民市外住院医保基金支出占总住院医保基金的比例）从医改前的30%下降至2021年的24.6%；2021年，医院DRG入组覆盖率达99.49%，高倍率病例从7.28%下降到2.74%，低倍率病例从6.49%下降到3.58%，住院次均费用下降210元；肾透析类按病种付费让患者透析费用人均下降17元/次，滤过和灌流治疗中，患者分别仅需支付65元/次、90元/次，极大减轻了患者负担。
六是撬动绩效考核量化管理。绩效考核由质化管理向量化管理转变，激发了医院内部自主管理的活力。通过医保绩效考核，医院内部科室绩效工资差别在1000元以上，基层医疗机构医保基金年度考核后决算扣款最多达15万元。
专家
点评
东南大学医疗保险与社会保障研究中心主任 张晓
我国县级公立医院在医药服务供给、满足区域群众医药服务需求中具有独特地位，发挥着积极作用。目前，在国家医疗服务供给体系中，县级公立医院的数量、人员、床位和门诊、住院服务提供等占据资源总量及服务的三成以上。作为医疗服务供给体系的重要组成部分和医疗保障服务实现的关键载体，县级公立医院既是改革的核心重点，也是医保工作中亟须强化和深化的难点。
天长市人民医院是较为典型的县级公立医院，在医保相关部门的指导下，其院内医保管理工作以医保政策的目标和问题为导向，针对医保基础建设、信息化管理、运行管理机制等方面进行了积极主动的探索，实施了许多有针对性的管理举措，如建立和实施医院医保质控、实施医共体医保基金预算管理、利用信息化将医保管理工作前移、创新针对性的支付方式改革，保障以基金监管为主的其他医保政策落地等。总体来看，医院医保管理工作成效显著，有不少“亮点”，如重视组织管理，促进合理诊疗、合理用药，提高服务品质和基金使用效率，将医保工作指标的完成情况和完成结果引入绩效考核，切实推进了县级公立医院医保管理工作的科学化、规范化、精细化等，促进了医院高质量协同发展，提高了医院的服务能力和运行效率，形成了很好的参考借鉴经验。同时，相关成效也表明，医院医保管理的改进对医院内涵的深化和高质量发展，起到了明显的推动作用。
值得注意的是，目前，国内县级公立医院在医保管理工作中，在认识、定位和具体工作探索方面还存在不小差异，再加上县级公立医院本身存在等级、类型不同及区域差异等，在医保管理工作的具体实践中所面临的问题与挑战也不尽相同。不少地区的县级公立医院明显存在对医保管理工作的认识和重视程度不够，对医保管理的主动性不强，管理办法不科学等问题，在认识上缺乏全局性、系统性、目的性，在管理上缺乏科学性、针对性、前瞻性，具体管理工作的规范性和标准化等亟须加强。因此，笔者认为该医院的探索和经验对相关县级公立医院或类似医院探索和改进医保管理工作有一定积极的参考价值，相关医院可在医保管理工作中予以借鉴，以此提升自身的医保管理水平，实现医院的高质量发展。（ZGYB-2022.06）
原标题：县级公立医院多举措提升医保管理效能——基于天长市人民医院的实践探索
作者
张磊 天长市医保局
来源
中国医疗保障
编辑
符媚茹 刘新雨
热点文章
”
点“在看”给我一朵小黄花