大数据“慧眼”，赋能住院人脸识别医保智能监控

为贯彻落实国家医保基金监管要求，山东省青岛西海岸新区医保局不断创新基金监管方式，应用工业互联网智能系统和服务，通过建设住院人脸识别医保智能监控系统，对医保基金实施全流程风控，支撑医疗服务智能监管开展，赋能医保基础业务。

一、基本情况

为实现参保人住院监管，通过建设住院人脸识别医保智能监控系统，应用人脸比对认证模型，对认证用户人脸模型和存档照片进行比对，实现用户在线、实时身份认证，开展医保住院智能查房监控，防止挂床住院、冒名住院等行为。医保监管部门实时查看医疗机构查房执行率、通过率，住院人员就诊过程中的通过率等，可结合可疑情况向医疗机构派发任务，医疗机构在任务派发之后规定时间内进行查房人脸识别。

一是方案管理。常规方案管理，实现对常规住院查房方案进行管理，包括新增、修改、启用、停用常规查房方案，并预设5套常用查房方案。临时方案管理，根据管理水平差异对不同的医疗机构、科室分配不同的查房临时方案，根据分配的方案自动生成需人脸识别人员数据，推送到APP端。任务分配方案，根据医院名称、医院等级、医院类型、科室，单个或者批量分配常规住院查房方案，并设置方案开始、终止时间。根据分配的方案自动生成需人脸识别人员数据，推送到APP端。

二是统计查询。医院统计排名，对区域内所有医疗机构工作完成情况进行排名统计；住院签到清单，对所有任务进行查询，可单独检索未签到、签到失败、签到成功记录，可查看流水和最终结果；医院每日排名，对区域内所有医疗机构签到任务完成情况查询和每日排名统计；住院签到统计，按照时间段统计一次住院过程中签到率过低的参保人。

三是数据审批。照片采集查询，可根据申请日期、审核状态查询照片审核情况；出院信息审批，移动查房APP端因参保人已出院，无法进行生物识别时，由医院操作员录入原因，医保部门进行审核确认；照片采集审批，移动查房APP端采集照片，由医保部门进行审核，如照片过旧或者不清晰等原因，可审批不通过，要求护士重新采集；实时监控，实时监控和展示住院签到情况，对区域内所有医疗机构查房情况进行实时监控排名，并可查看某一家医疗机构的比对情况。

四是业务信息管理。业务功能管理，医院科室数据导入后，可通过该功能进行修改；关注人员维护，可设置、编辑、删除关注人员，住院方案分配优化选择关注人员。

五是系统管理。角色管理，可修改、配置系统角色，通过角色给操作员授权；用户管理，管理员可通过用户管理，新增、修改用户，重置密码、调整权限等；基础机构信息维护，基础机构信息批量导入后，可单个新增或者修改机构信息；基础人员信息维护，基础人员信息批量导入后，可单个新增或者修改人员信息。

二、具体应用

（一）运行方式。

一是定时检查。每周下达一次人脸识别指令，随机抽取全部或部分定点医疗机构（科室）进行检查，时间为每周的某一时间段，例如星期二下午2：00至4：00，要求120分钟内完成参保人识别任务。二是随机检查。每月下达至少一次人脸识别指令，随机抽取全部或部分定点医疗机构（科室）进行检查，时间完全随机，要求120分钟内完成参保人识别任务。三是补签识别。超出时间系统将自动关闭本次任务，同时开启补签识别功能，未完成定时检查或随机检查任务的人员须48小时内完成2次补签识别工作并逐一说明情况。

（二）结果运用。

一要纳入考核，定时检查按人脸识别任务完成情况计算在院在床率，低于90%的，计入当年度定点医疗机构考核，年内适时进行通报。二要纳入稽核，随机检查按人脸识别指令完成情况计算在院在床率，低于95%的，按稽核流程追回当日医疗费用，同时计入当年度定点医疗机构考核，年内适时进行通报。三要依法追责，通过人脸识别系统发现冒名住院、挂床住院、虚假住院等违规行为，按协议落实相关措施，并依法追究法律责任。四是重点稽查，统计、分析每月检查情况，形成分析报告，将在院在床率严重不达标或存在可疑现象的定点医疗机构列入重点稽查对象，加大线上及线下稽查力度。

（三）特殊情况。

一是参保人出院时间在识别时间范围内，需要先行人脸识别确认后再办理出院，住院参保人入院当天未上传系统的不做人脸识别上传。二是参保人因手术、面部受伤、外诊等情况无法进行人脸识别的，定点医疗机构需按照相关流程进行审批认证，将随机抽查验证。三是系统启用以后，根据系统运行情况适时调整识别时间和频次，并根据各定点医疗机构住院情况发布其他临时人脸识别任务。

三、创新突破

一是运用人脸图像精准识别等大数据分析技术，构建智能身份认证监管平台。采用全球领先的人脸识别技术，将人脸关键特征要素与个人身份证号码或社保编号相关联，通过验证信息一致性，实现对参保患者和定点医疗机构的精准画像，精准监控。建设APP手机端人脸识别认证、互联网大数据认证、自动报表生成等线上线下融合链。建设智慧医保监控系统，通过人脸识别确认住院患者。通过智能技术，保证参保群众住院信息的真实性，杜绝挂床住院、冒用他人待遇等欺诈骗保行为。

二是把基金监管从事后向事前、事中前移，构建基金监管预警平台。通过人脸生物识别技术，实时预警疑点数据，展示可疑行为。建立了全程、实时、智能、精确的医保监控体系，推动医保监管从事后向事前、事中前移。医疗机构根据违规提示，在结算前改正违规行为，将事后处罚转变为事前预警，减少了医院因违规行为的事后扣款，实现了监管与监管对象间的双赢。住院人脸识别系统运用大数据人工智能等工业互联网技术，建设信息化融合智能监控，提升数字治理能力，构建公共服务新模式。

四、积极意义

（一）医保稽核能力得到提升。

住院人脸识别医保智能监控系统利用信息技术，多变量、多维度、多角度、多层次地综合分析和监控医保基金的使用，全面、精准地实现“事前事中事后全流程覆盖”，通过数字化的稽核规则，推进医保基金稽查工作的精细化、专业化和智能化，实现了医保基金监管方式的跨越式升级。

（二）医疗服务行为得到规范。

通过智能监控，将违规情况及原因及时、全面、准确、直观地向医保部门人员展现，帮助监管人员及时发现问题。通过事前、事中提示对住院行为进行实时审核、智能提醒，帮助医保从业人员在诊疗工作中及时识别、发现参保人跨医疗机构频繁就诊、超量开药、冒名取药等违规行为，防患于未然。智能监控实施后，医保违规现象明显回落，医疗费用不合理增长得到控制，医疗机构和医保医师的诊疗行为得到规范。

（三）监基金管手段得到完善。

工业互联网+智能稽核，结束了基金监管仅能通过现场检查、病历抽审等人工手段进行监管的局面。通过工业互联网人工智能手段，实现了GPS定位、现场视频监管、数据规则监管等多重智能手段监管。在节省了大量人力物力的同时，极大丰富了监管手段，填补了医保基金监管漏洞。

（四）基金监管力度得到强化。

住院人脸识别医保智能监控系统系统利用大数据分析技术短时间内由点到面全面铺开对医疗机构的现场监管，准确、高效的识别医保住院患者身份，有效防范和杜绝挂床住院、冒名住院、虚假住院等欺诈骗保行为，加强医保基金监管效能。运用人脸识别运行结果，提升定点医疗机构和参保人的自我约束意识，规范定点医疗机构在院在床管理，减少医保基金的不合理支出。

原标题：基于工业互联网的住院人脸识别医保智能监控系统应用研究

来源

山东省青岛西海岸新区医保局

编辑

符媚茹 吴晗潇

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