医保改革成绩单：医保谈判、国家集采、打击欺诈骗保……

7月22日上午，国家卫健委召开新闻发布会，介绍党的十八大以来深化医改工作进展成效，并回答媒体提问。国家医保局医药管理司副司长李淑春围绕十八大以来深化医疗保障制度改革取得的相关成效做了具体介绍。

群众使用原研药和过评药品比例超90%

集采有力地促进了药品和耗材价格回归合理水平。国家组织药品的集采平均降价超过50%，心脏支架、人工关节的集采平均降价超过80%，累计节约费用在3000亿元左右。

在降价的同时，集采兑现了带量的承诺，群众使用原研药和通过仿制药质量和疗效一致性评价药品的比例超过了90%，高质量药品的可及性大幅提升。集采通过量价挂钩，以量换价，从机制上破解了医药价格虚高问题，净化了医药流通渠道，改善了行业生态，为医药产业的高质量发展提供了良好的生态环境。

275个协议期内谈判药在全国18.41万家定点医药机构配备

破解群众看病贵问题一直是深化医改的重要目标。国家医保局医药管理司副司长李淑春表示，2018年以来，每年动态调整医保的药品目录共进行了4次，四年累计调入507种，调出391种，目录内的西药和中成药数量增到了2860种。其中，整合全国需求谈判议价将250种新药纳入目录，平均降价超过50%。

为加强谈判药品的落地工作，国家医保局与国家卫生健康委两次联合发文，建立双通道的管理机制，指导各地遴选符合条件的药品纳入双通道管理，首次从国家层面将定点零售药店纳入谈判药品的供应保障体系，与定点医院实行相同的支付政策，让医院暂时没有配备的谈判药品先进药店。

截至今年6月底，275个协议期内的谈判药品在全国18.41万家定点医药机构配备，实现了群众“买得到、用得上、能报销”的愿望。

心脏支架集采首年使用量达到协议采购量的1.6倍

2018年以来，国家医保局会同有关部门以带量采购为核心，推进药品和高值医用耗材的集采改革向深度和广度拓展。

一是密集推进了7批国家药品集采，共覆盖了294个药品，大部分是常见病、慢性病的用药，涉及金额占公立医疗机构化学药和生物药年采购金额的35%。

二是聚焦心内科和骨科开展国家组织高值医用耗材的集采，心脏支架的集采已平稳运行了一年半，中选支架首年的使用量达到协议采购量的1.6倍。人工关节的集采中选结果已在各地顺利实施，中选的产品供应总体稳定。

三是积极推进省级和省际联盟采购，涉及有化学药、生物药、中成药三大领域。目前，冠脉球囊、人工晶体的集采已覆盖所有省份，药物球囊和骨科创伤耗材等已被大部分省份纳入集采，形成了上下联动、协同推进的常态化招采格局。

2017年，国务院办公厅印发了《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》。深化医保支付方式改革，也是医保制度自身发展完善，用实用好医保参保人“救命钱”的需要。另外，医保支付方式改革也是促进包括公立医院在内的医疗机构高质量发展的必然要求。

国家医保局在2019年在全国30个城市开展了按疾病诊断相关分组付费国家试点，也就是CHS-DRG付费试点。2020年的时候在71个城市启动了区域点数法总额预算和按病种分值付费试点，即DIP付费试点。2021年底，101个城市已经全部进入实际付费阶段。

李淑春表示，下一步，将持续推进医保支付方式改革，监测支付方式改革的成效，真正发挥医保支付“牛鼻子”作用，推动医保高质量发展.一是狠抓统筹地区、医疗机构、病种分组和医保基金四个方面的全覆盖。二是建立完善四个工作机制，包括完善核心要素管理与调整机制，健全绩效管理与运行监测机制，形成多方参与的评价与争议处理机制，建立相关改革的协同推进机制。三是牢牢抓住专业能力、信息系统、标准规范和示范点的建设，夯实基础，确保支付方式改革能够行稳致远。四是引导和协调医疗机构重点推进编码管理、信息传输、病案质控和内部运营机制建设四个方面的协同。目前，全国共有200多个地区正在推进住院费用DRG/DIP支付方式改革。

通过专项检查和日常核查，三年追回医保基金583亿 

医保基金大盘直接关系到参保群众的看病就医问题。国家医保局医药管理司副司长李淑春表示，国家医保局主要从两方面采取了举措。

针对打击欺诈骗保方面，4年来，国家医保局组织各级医保部门建立了5项机制，包括全覆盖式的日常监督检查机制、“双随机、一公开”的飞行检查机制、多部门综合监管和联合惩戒机制、面向全民的举报奖励机制，以及公开曝光机制，这五大机制协同作战，形成了监督合力，也取得了前所未有的监管成效。各级医保经办机构加强协议管理和日常的审核结算专项治理，确保了医保基金支出更加合理规范。

从2018年到2021年，通过医保基金的监管专项检查和经办机构的日常核查，全国累计检查了定点医药机构240万家次，处理115万家次，共追回医保基金583亿元。截至2021年底，我们共开展飞行检查160组次，检查了定点医药机构336家，查出涉嫌违规的资金有30余亿元。国家和各级医保部门建立举报奖励制度，开辟电话、微信、信件等举报渠道，各地已经查实并且追回资金约1.13亿元，兑现举报奖励约200万元，充分彰显“大监督”威力。另外，加大曝光力度，从2019年起到现在，国家层面曝光的欺诈骗保案件有111起，涉及的违规资金1.4亿元。督办查处多起重大案件，有力地捍卫了医保基金的安全。

在建立健全医保基金的监管长效机制方面，李淑春谈到，一是探索完善医保基金的监管体系。国家、省、市、县四级医保的行政部门内设基金机关部门，建立专职监管机构150多家，组建8600多人的医保基金的监管队伍。二是加强医保基金监管法治建设。制定出台了医疗保障基金使用监督管理条例，这也是我国医疗保障领域第一部行政法规。条例的施行也是为医保基金的监管工作提供了强有力的法治保障。三是完善基金监管的制度体系。也推动出台《国务院办公厅关于医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》，不断完善监督检查、智能监控、举报奖励、信用管理、综合监管和社会监督六项监管制度，进一步织密扎牢医保基金监管制度笼子。

来源

中国医疗保障 梦瑶综合整理

编辑

王梦媛 吴晗潇

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