医保违规典型案例分析——涉及中医、临床诊疗类

一、重复收费

麻醉下腰椎间盘突出症大手法治疗费用不得重复收取X光透视、麻醉费用

举例：患者A，诊断为腰椎间盘突出，住院期间，医生为患者开具麻醉下腰椎间盘突出症大手法治疗，收取麻醉下腰椎间盘突出症大手法治疗、麻醉费用。此种情况属于重复收费。

根据《陕西省医疗服务项目价格》规定：麻醉下腰椎间盘突出症大手法治疗含X光透视、麻醉。

合理收费：医院应仅收取麻醉下腰椎间盘突出症大手法治疗费用。

二、超标准收费

医院所做项目为中药涂擦治疗（10%体表面积以下），但收费按照中药涂擦治疗（10%体表面积以上）费用收取

举例：患者B，诊断为颈椎病，住院期间，医生为患者开具中药涂擦治疗（肩颈），收取中药涂擦治疗（10%体表面积以上）费用。以上情况属于超标准收费。

合理收费：收取中药涂擦治疗（10%体表面积以下）费用。

医院所做项目为中药熏洗治疗（局部），但收费按照中药熏洗治疗（半身）费用收取

举例：患者C，诊断为风湿性关节炎，住院期间，医生为患者开具中药熏洗治疗（足部），但收费按照中药熏洗治疗（半身）费用收取。以上情况属于超标准收费。

合理收费：收取中药熏洗治疗（局部）费用。

医院所做项目为小关节粘连传统松解术，但收费按照大关节粘连传统松解术费用收取

举例：患者D，因骨性关节炎引起的无名指粘连，住院期间，医生为患者进行松解治疗，实际开展诊疗项目为小关节粘连传统松解术，但收费按照大关节粘连传统松解术费用收取。以上情况属于超标准收费。

合理收费：收取小关节粘连传统松解术。

三、串换收费

医院所做项目为中频脉冲电治疗，但按照中医定向透药疗法收取费用

举例：患者D，诊断为膝关节肿胀，住院期间，医生为患者开具中医定向透药疗法，经走访科室及患者，医疗机构实际使用设备仪器为中频治疗仪，但按照中医定向透药疗法收取费用。以上情况属于串换收费。

合理收费：收取中频脉冲电治疗费用。

医院所做项目为大关节粘连传统松解术，但收费按照上肢关节松解术费用收取

举例：患者E，诊断为肩周炎，住院期间，医生为患者进行关节松解，实际开展诊疗项目为大关节粘连传统松解术，但收费按照上肢关节松解术费用收取。以上情况属于串换收费。

合理收费：收取大关节粘连传统松解术费用。

医院将不可纳入医保支付的耗材药物电极片，按照诊疗项目中药热奄包治疗进行收费

举例：患者E，诊断为急性支气管炎，住院期间，医生为患者开具中频脉冲电治疗+中药热奄包治疗，经走访科室及患者，医疗机构实际使用设备仪器为中频治疗仪，搭配药物电极片进行治疗，但收取中频脉冲电治疗费用与中药热奄包治疗费用，将电极片费用按照中药热奄包治疗费用进行收费并纳入医保报销。以上情况属于串换项目收费、超医保支付范围收费。

合理收费：收取中频脉冲电治疗费用。

超标准收费项目汇总

临床诊疗类常见违规

一、不合理收费

无呼吸机辅助呼吸或无创辅助通气时，收取持续呼吸功能监测费用

举例：患者A，诊断为慢性阻塞性肺炎，数据筛查中发现病人有持续呼吸功能监测费用，经翻阅病例，在同一天未产生“呼吸机辅助呼吸”或“无创辅助通气”相关治疗，所以持续呼吸功能监测属于不合理诊疗。

根据《陕西省医疗服务项目价格》，持续呼吸功能监测在有创(或无创)呼吸机辅助通气后，监测潮气量，呼吸频率，肺顺应性，压力容积曲线，内源性呼气末正压，气道阻力等。

合理收费：在呼吸机辅助呼吸或无创辅助通气后进行的持续呼吸功能监测，可收取持续呼吸功能监测费用。

音乐治疗为精神科治疗项目，非精神类疾病的患者收取此费用

举例：患者B，因新生儿黄疸入住新生儿科治疗，在治疗期间，护士为新生儿洗澡时播放轻音乐，收取音乐治疗，属不合理收费。

合理收费：针对精神类疾病患者开展的相应治疗可收取该项费用。

二、重复收费

医疗机构在收取人工流产术费用同时又收取宫颈扩张术费用

举例：患者C，诊断为孕21周胎儿畸形入住妇产科，住院后医生为患者行人工流产术，但医院在收费时，同时收取人工流产术和宫颈扩张术两项费用，宫颈扩张术属于重复收费。

根据《陕西省医疗服务项目价格》规定，人工流产术含宫颈扩张术。

合理收费：收取人工流产术费用。

医疗机构在收取128或192导频脑电图费用同时加收脑电图录像监测费用

举例：患者D，诊断为癫痫，在住院期间行128导频脑电图检查，医院同时收取128导频脑电图和脑电图录像监测两项费用，脑电图录像监测属于重复收费。

根据《陕西省医疗服务项目价格》规定，128或192导频脑电图含脑电图录像监测。

合理收费：收取128导频脑电图费用。

三、超标准收费

医疗机构在眼科检查项目中，将计价单位为“次”的项目按单眼分别计价收费

举例：患者E，诊断为白内障，住院期间行眼底照相检查，病历医嘱眼底照相1次，计费2次，医院按单眼进行收费，属于超标准收费。

根据《陕西省医疗服务项目价格》规定，眼科计价按“次”的项目，不得按单眼分别计价。

合理收费：收取1次眼底照相费用。

四、超时间收费

单次住院期间，按“小时”计费的监测项目收费时长大于实际住院天数*24

举例：心脏病患者A，2021年3月10日至3月20日住院10天,住院期间进行心电监测，医疗机构计费时长为280小时，超出时长=280-10*24=40(小时)。此种情况属于超时间收费。

根据《陕西省医疗服务项目价格》规定：心电监测、血氧饱和度监测、遥测心电监护，按“小时”为单位计费，住院期间收取数量应小于或等于实际住院天数*24。

合理收费：住院期间心电监测收费时长应遵医嘱，按患者实际使用时长收取。

五、超标准收费

单次住院期间，持续有创性血压监测超过24小时收全费

举例：心肺疾病患者在住院期间,持续有创性血压监测40小时，超过24小时的16小时，医疗机构按全费收取。此种情况属于超标准收费。

根据陕西省物价局、陕西省卫生和计划生育委员会、陕西省人力资源和社会保障厅《关于2018年新增和修订部分医疗服务项目价格的通知》（陕价服发〔2018〕81号）持续有创性血压监测超过24小时按50%收费。

合理收费：持续有创血压监测超过24小时按50%收费。

脉冲激光治疗超过限定面积，仍按“次”计费

举例：某患者因鲜红斑痣住院治疗，治疗面积为5cm²，医疗机构按次收费，共收取5次费用，共计500元。此种情况属于超标准收费。

根据《陕西省医疗服务项目价格》规定：脉冲激光治疗按“次”计费指面积≤1cm²，超过加收。（三级医院脉冲激光治疗加收计价单位为50元/cm²）。

合理收费：本次激光治疗费用为100元/次+(50元/cm² *4)=300元收取。

六、串换收费

导乐分娩收取椎管内麻醉费用

举例：患者单胎顺产住院，医疗机构实际提供项目为导乐分娩诊疗，但按照椎管内麻醉收费并纳入医保支付。此种情况属于串换收费。

合理收费：应按导乐分娩收费标准进行收费。

磁疗收取经颅重复磁刺激治疗费用

举例：中医理疗科患者在住院期间,医疗机构使用磁疗机为患者开展治疗，实际收取经颅重复磁刺激治疗费用。此种情况属于串换收费。

合理收费：收取磁疗费用。

由于篇幅问题，此次医保飞检自查系列将分为若干期进行解读，下一期将继续带来康复医疗、物理治疗、麻醉类等常见医保违规行为的解读。由于各地医保政策及执行物价标准的不同，本文仅供参考。

来源

西安市医疗保险基金管理中心

编辑

王梦媛 刘新雨

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