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实践案例 | 违法违规使用医保基金负面清单(手术类)

健康一生保障一生 中国医疗保障 2023-03-08

镇江市医保局基金监管部门在日常巡查、交叉检查、飞行检查及基金审计检查中发现,部分定点医药机构存在重复收费、分解收费、超标准收费等违规行为,造成基金流失。


为增强全市医务工作者合理合规使用医保基金的意识,规范医疗服务收费行为,实现预防的精准性和有效性,依据《医疗保障基金使用监督管理条例》、《江苏省基本医疗保险诊疗服务项目、医疗服务设施范围和支付标准》等相关文件规定,结合基金监管在日常检查和参与国家局、省局飞行检查中收集整理的频发易发违规问题,编印了《镇江市违法违规使用医保基金负面清单》,列举了部分常见易发多发的违规情形,本期内容带来手术类医保违规风险点:


01

违法违规行为(87)

使用等离子体手术系统开展手术时,收取“关节镜加收”(乙类)+耗材“等离子刀头(乙类)”费用

问题定性∶串换诊疗项目收费

说明∶按照医疗服务项目规定,“3315-a等离子体手术系统加收”含关节镜使用,且收费等级为丙类


02

违法违规行为(88)

开展“乳房酸肿切开引流”时,对照为“深部肿物切除术”收费

问题定性∶串换诊疗项目收费

说明∶按照医疗服务项目规定,“深部肿物切除术”指深达肌肉层以下“脓肿切开引流术”含体表、软组织感染化脓切开引流,两者不能混淆收费

03

违法违规行为(89)

开展骨科手术时,将手术过程中“收集碎骨,在骨折处填充骨填充剂”的行为,对照成“骨移植术”收取费用

问题定性∶串换诊疗项目收费

说明∶“骨移植术”包括自体、异体软骨移植术。除外内容为“异体骨、煅烧骨、人造骨”


04

违法违规行为(90)

开展子宫内膜息肉切除时,将“宫颈息肉切除术”,对照成“经宫腔镜子宫内膜剥离术”收费

问题定性∶串换诊疗项目收费

说明∶“宫颈息肉切除术”包括子宫内膜息肉、宫颈管息肉,宫颈病灶活检术、宫颈赘生物切除术


05

违法违规行为(91)

开展“腰大肌脓肿切开引流”时,对照为“经皮腹腔引流术”收费

问题定性∶串换诊疗项目收费

说明∶“腰大肌脓肿切开引流”与“经皮腹腔引流术”项目内涵不同,应按实际开展手术收费


06

违法违规行为(92)

开展手外伤“小动脉”吻合术时,对照为“肢体动静脉修复术”收费

问题定性∶串换诊疗项目收费

说明∶“小动脉吻合术”包括指、趾静脉吻合


07

违法违规行为(93)

开展环状混合痔手术过程中,将“直肠括约肌扩张松解”对照为“直肠狭窄扩张术”收取费用

问题定性∶串换诊疗项目收费

说明∶按照医疗服务项目规定,“直肠狭窄扩张术”是指医生对确诊直肠狭窄的患者使用手指或者扩张器反复扩大,与“直肠括约肌扩张松解”不同,且“直肠括约肌扩张松解”为环状混合痔手术的一个步骤


08

违法违规行为(94)

开展产科、妇科手术时,常规收取“盆腔粘连分离术”

问题定性:重复收费

说明∶实际手术中大部分患者不存在盆腔粘连或者仅轻度粘连

09

违法违规行为(95)

开展“甲状腺癌根治术”、“甲状腺次全切除术”等甲状腺手术时,加收了“喉返神经探查术”费用

问题定性∶重复收费

说明∶按照医疗服务项目规定,喉返神经探查是甲状腺手术中的一个步骤,费用已包含在手术费中


10

违法违规行为(96)

开展胸部手术时,收取主要手术费用的同时,又收取“胸腔闭式引流术”费用

问题定性∶重复收费

说明∶“胸腔闭式引流术”是手术中的一个步骤,费用已包含在手术费中


11

违法违规行为(97)

开展腹部手术时,收取主要手术费用的同时,将手术中“放置引流皮片或者引流管” 的过程按照“腹腔引流术”加收费用

问题定性∶重复收费

说明∶按照医疗服务项目规定,“放置引流皮片或者引流管”与“腹腔引流”项目内涵不符,且“放置引流皮片或者引流管”不得单独收费


12

违法违规行为(98)

开展“经XX镜XX术(手术)”时,在收取手术费的同时又收取“微创手术加收”和“各种镜加收”费用(关节镜、宫腔镜、鼻窦镜、膀胱镜、喉镜、电子显微镜、纵隔镜等)

问题定性∶重复收费

说明∶按照医疗服务项目规定,凡名称“经XX 镜XX术(手术)”的,不得加收“微创手术加收”和“各种镜加收”


13

违法违规行为(99)

开展食管癌根治术时,收取主要手术费用的同时,加收“胃(肠)代食管术”费用

问题定性:重复收费

说明∶按照医疗服务项目规定,胃(肠)代食管术为食管癌根治术中步骤,已包含在手术费用中


14

违法违规行为(100)

开展关节镜下半月板手术时,收取“膝关节清理术”的同时又收取“持续关节腔冲洗”

问题定性∶重复收费

说明∶按照服务项目规定,“关节腔冲洗”是“膝关节清理术”的必要步骤


15

违法违规行为(101)

开展“经皮冠状动脉内支架置入术”时,同时收取“经皮冠状动脉内支架置入术”和“经皮冠状动脉腔内成形成术”费用

问题定性∶重复收费

说明∶按照医疗服务项目规定,“各类支架置入术均含扩张”


16

违法违规行为(102)

开展经血管介入治疗,另行收取局部浸润麻醉、穿刺、注射、置管等费用

问题定性:重复收费

说明∶按照医疗服务项目规定,“经血管介入诊疗”含局部浸润麻醉、穿刺、注射、置管


17

违法违规行为(103)

开展一次手术时,已收取具体手术费用,又套餐式收取“××探查术”费用

问题定性:重复收费

说明∶按照《关于规范全省定点医疗机构部分医疗服务项目收费行为的通知》规定,开展各类探查术,仅适用于术前诊断不明确或手术中无法完成原定手术而中断的手术,不得与其他手术项目同时收费


18

违法违规行为(104)

经同一切口进行的两种及以上不同的手术,第二及以后的手术按全价收取

问题定性∶超标准收费

说明∶按照医疗服务项目规定,一次进行不同手术的,其中主要手术按全价收取,次要手术按70%收取;同一手术项目中两个以上切口的手术,第二个切口按50%加收;双侧器官同时实行的手术,且计价单位为“单侧”的,其中一侧按全价收取,另一侧按50%收取(在说明中已注明的,仍按原规定执行)


来源

镇江市医疗保险研究会

编辑

符媚茹 刘新雨


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