实践案例 | 违法违规使用医保基金负面清单（手术类）
镇江市医保局基金监管部门在日常巡查、交叉检查、飞行检查及基金审计检查中发现，部分定点医药机构存在重复收费、分解收费、超标准收费等违规行为，造成基金流失。
为增强全市医务工作者合理合规使用医保基金的意识，规范医疗服务收费行为，实现预防的精准性和有效性，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》、《江苏省基本医疗保险诊疗服务项目、医疗服务设施范围和支付标准》等相关文件规定，结合基金监管在日常检查和参与国家局、省局飞行检查中收集整理的频发易发违规问题，编印了《镇江市违法违规使用医保基金负面清单》，列举了部分常见易发多发的违规情形，本期内容带来手术类医保违规风险点：
01
违法违规行为（87）
使用等离子体手术系统开展手术时，收取“关节镜加收”（乙类）+耗材“等离子刀头（乙类）”费用
问题定性∶串换诊疗项目收费
说明∶按照医疗服务项目规定，“3315-a等离子体手术系统加收”含关节镜使用，且收费等级为丙类
02
违法违规行为（88）
开展“乳房酸肿切开引流”时，对照为“深部肿物切除术”收费
问题定性∶串换诊疗项目收费
说明∶按照医疗服务项目规定，“深部肿物切除术”指深达肌肉层以下“脓肿切开引流术”含体表、软组织感染化脓切开引流，两者不能混淆收费
03
违法违规行为（89）
开展骨科手术时，将手术过程中“收集碎骨，在骨折处填充骨填充剂”的行为，对照成“骨移植术”收取费用
问题定性∶串换诊疗项目收费
说明∶“骨移植术”包括自体、异体软骨移植术。除外内容为“异体骨、煅烧骨、人造骨”
04
违法违规行为（90）
开展子宫内膜息肉切除时，将“宫颈息肉切除术”，对照成“经宫腔镜子宫内膜剥离术”收费
问题定性∶串换诊疗项目收费
说明∶“宫颈息肉切除术”包括子宫内膜息肉、宫颈管息肉，宫颈病灶活检术、宫颈赘生物切除术
05
违法违规行为（91）
开展“腰大肌脓肿切开引流”时，对照为“经皮腹腔引流术”收费
问题定性∶串换诊疗项目收费
说明∶“腰大肌脓肿切开引流”与“经皮腹腔引流术”项目内涵不同，应按实际开展手术收费
06
违法违规行为（92）
开展手外伤“小动脉”吻合术时，对照为“肢体动静脉修复术”收费
问题定性∶串换诊疗项目收费
说明∶“小动脉吻合术”包括指、趾静脉吻合
07
违法违规行为（93）
开展环状混合痔手术过程中，将“直肠括约肌扩张松解”对照为“直肠狭窄扩张术”收取费用
问题定性∶串换诊疗项目收费
说明∶按照医疗服务项目规定，“直肠狭窄扩张术”是指医生对确诊直肠狭窄的患者使用手指或者扩张器反复扩大，与“直肠括约肌扩张松解”不同，且“直肠括约肌扩张松解”为环状混合痔手术的一个步骤
08
违法违规行为（94）
开展产科、妇科手术时，常规收取“盆腔粘连分离术”
问题定性：重复收费
说明∶实际手术中大部分患者不存在盆腔粘连或者仅轻度粘连
09
违法违规行为（95）
开展“甲状腺癌根治术”、“甲状腺次全切除术”等甲状腺手术时，加收了“喉返神经探查术”费用
问题定性∶重复收费
说明∶按照医疗服务项目规定，喉返神经探查是甲状腺手术中的一个步骤，费用已包含在手术费中
10
违法违规行为（96）
开展胸部手术时，收取主要手术费用的同时，又收取“胸腔闭式引流术”费用
问题定性∶重复收费
说明∶“胸腔闭式引流术”是手术中的一个步骤，费用已包含在手术费中
11
违法违规行为（97）
开展腹部手术时，收取主要手术费用的同时，将手术中“放置引流皮片或者引流管” 的过程按照“腹腔引流术”加收费用
问题定性∶重复收费
说明∶按照医疗服务项目规定，“放置引流皮片或者引流管”与“腹腔引流”项目内涵不符，且“放置引流皮片或者引流管”不得单独收费
12
违法违规行为（98）
开展“经XX镜XX术（手术）”时，在收取手术费的同时又收取“微创手术加收”和“各种镜加收”费用（关节镜、宫腔镜、鼻窦镜、膀胱镜、喉镜、电子显微镜、纵隔镜等）
问题定性∶重复收费
说明∶按照医疗服务项目规定，凡名称“经XX 镜XX术（手术）”的，不得加收“微创手术加收”和“各种镜加收”
13
违法违规行为（99）
开展食管癌根治术时，收取主要手术费用的同时，加收“胃（肠）代食管术”费用
问题定性：重复收费
说明∶按照医疗服务项目规定，胃（肠）代食管术为食管癌根治术中步骤，已包含在手术费用中
14
违法违规行为（100）
开展关节镜下半月板手术时，收取“膝关节清理术”的同时又收取“持续关节腔冲洗”
问题定性∶重复收费
说明∶按照服务项目规定，“关节腔冲洗”是“膝关节清理术”的必要步骤
15
违法违规行为（101）
开展“经皮冠状动脉内支架置入术”时，同时收取“经皮冠状动脉内支架置入术”和“经皮冠状动脉腔内成形成术”费用
问题定性∶重复收费
说明∶按照医疗服务项目规定，“各类支架置入术均含扩张”
16
违法违规行为（102）
开展经血管介入治疗，另行收取局部浸润麻醉、穿刺、注射、置管等费用
问题定性：重复收费
说明∶按照医疗服务项目规定，“经血管介入诊疗”含局部浸润麻醉、穿刺、注射、置管
17
违法违规行为（103）
开展一次手术时，已收取具体手术费用，又套餐式收取“××探查术”费用
问题定性：重复收费
说明∶按照《关于规范全省定点医疗机构部分医疗服务项目收费行为的通知》规定，开展各类探查术，仅适用于术前诊断不明确或手术中无法完成原定手术而中断的手术，不得与其他手术项目同时收费
18
违法违规行为（104）
经同一切口进行的两种及以上不同的手术，第二及以后的手术按全价收取
问题定性∶超标准收费
说明∶按照医疗服务项目规定，一次进行不同手术的，其中主要手术按全价收取，次要手术按70%收取；同一手术项目中两个以上切口的手术，第二个切口按50%加收；双侧器官同时实行的手术，且计价单位为“单侧”的，其中一侧按全价收取，另一侧按50%收取（在说明中已注明的，仍按原规定执行）
来源
镇江市医疗保险研究会
编辑
符媚茹 刘新雨
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