3点实招，让医疗保障“助燃”乡村振兴
在各级党委政府的坚强领导下，山东省聊城市冠县全县人民通过自己的辛劳付出，战胜了重重困难，冲刺完成脱贫攻坚“最后一公里”，脱贫攻坚圆满收官，但脱贫攻坚绝不是终点，而是迈向乡村振兴的第一步。如何进一步巩固脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略，更好发挥医疗保障在乡村振兴中的“助燃剂”作用，冠县医疗保障局创新思路，以加强群众医药负担监测为切入点，建立起参保群众自付医疗费用“蓝黄红”三级预警机制，进一步强化政策落实，提升服务效能，兜底性保障功能逐步增强。
一、选准切入点，
做好防止因病返贫致贫“哨兵”
近两年来，冠县医保局坚持目标导向、问题导向和政策导向，紧紧围绕“两不愁、三保障”目标，扎实推进医保行业扶贫，广大贫困户的医疗保障问题得到有效解决，但仍有少数贫困户医药费用负担仍然较重，未能实现稳定脱贫，在医疗保障方面还存在不少薄弱环节，因病致贫、因病返贫的风险仍然存在。如何做到早发现、早跟踪、早干预，配合有关部门和乡镇（街道），准确及时地消除贫困人员和全县人民群众因病致贫、因病返贫风险，成为摆在医保局党组面前的重大课题。
为进一步巩固脱贫攻坚成果，助力乡村振兴，冠县以加强医药费用精准测为切入点， 以“关口前移、主动监测、当好哨兵、精准预警”为目标，建立和完善防止返贫致贫预警机制和部门联动机制。
一是建立全民医药费用监测预警机制。冠县医保局党组研究制定了《防止返贫致贫“蓝黄红”预警机制实施方案》，建立了防止返贫致贫“蓝黄红”预警机制，对政策规定的帮扶对象，每周筛选两次，对普通参保群众，每两周筛选1次，对自付医药费用超过3万元贫困人员和自付超过10万元的普通群众，建立防止返贫致贫动态监测“蓝黄红”码预警台账，其中自付医药费用3万元到10万元的，标记蓝码，每月向县乡村振兴部门及辖区乡镇（街道）反馈信息，自付10万元到30万元的，标记黄码，每两周一反馈，自付超过30万元的，标记红码，随时反馈，为党委政府及时决策提供有效依据。
二是建立部门、县乡联动机制。为确保监测结果及时发挥作用，冠县医保部门与乡村振兴、民政、残联等部门建立了联席会议制度，各部门都明确了联络员，同时，建立了县、乡联动机制，各乡镇（街道）明确了专门负责人员，确保医保监测结果第一时间上报乡镇（街道）书记本人，为防止返贫致贫的早发现、早跟踪、早干预奠定了基础。
三是建立分类监测机制。对政策规定的帮扶对象，实行“蓝黄红”监测预警机制，对普通群众则减少了“蓝色预警”环节，直接采用“黄红”预警机制，即自付10万元到30万元的，标记黄码，每两周一反馈，自付超过30万元的，标记红码，随时反馈，有效发挥了防止返贫致贫的“哨兵”作用。据统计，今年以来，在帮扶对象中，冠县共筛查出自付费用3－10万元的贫困人员20人，全部建立了蓝码台帐，未发现黄码、红码人员；在普通人群中，共筛查出预警对象1146人，其中，黄码37人，红码3人，全部及时向相关部门和辖区乡镇（街道）党委政府进行了反馈。目前，红码人员已全部纳入乡村振兴部门重点监测范围。
二、锚定落脚点，
在乡村振兴中彰显医保兜底性保障功能
冠县按照国家医疗保障局等七部门《关于巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略的实施意见》，在稳定三重制度保障机制总体稳定的基础上，不断增强医疗保障托底保障功能，以维护参保对象权益为落脚点，落实落细过渡期各项医保帮扶政策。
一是优化调整脱贫人口医疗救助资助参保政策。根据脱贫人口实际困难，统筹完善居民医保分类资助参保政策，合理把握调整节奏、力度、时限。对特困人员给予全额资助，对低保对象、低保边缘家庭成员、脱贫不稳定户等七类人员给予定额资助。2022年度资助纳入帮扶范围的贫困人员参保支出资金近200万元。同时，加强对“未纳入农村低收入人口监测范围的稳定脱贫人口”的参保情况监测，对筛查出的112名疑似未参保人员，会同乡镇（街道）上门宣传医保政策，千方百计动员他们参加居民医疗保险，实现了应保尽保，守好了防止因病致贫、因病返贫的第一道关口。
二是保持医保报销待遇政策总体稳定。对政策规定的困难群众，继续实行大病报销起付线减半、分段提高报销比例的倾斜政策，即起付线由11000元降到5500元，5500元以上（含）部分，提高个人负担的合规医疗费用的分段补偿比例，最高段补偿比例达到85%，并取消八类人员大病保险封顶线；优化特药使用政策。困难群众使用大病保险特药起付线由20000元调整为不设起付线，报销比例为60%；按规定落实医疗救助和再救助政策。对八类人员中的特困人员、低保对象和返贫致贫人口，不设起付线，经基本医保、大病保险报销后的个人自付合规医疗给予70%的救助，年度救助限额1.5万元，对经过上述报销后负担仍然较重的、超过5000元的部分按70%给予再救助，年度再救助限额1.5万元，将脱贫攻坚过渡期内的低保边缘家庭成员及防止返贫监测帮扶对象等易返贫致贫人口也纳入了医疗救助和再救助范围。
三是全面加强健康指导。与乡镇定点医疗机构的公共卫生队伍相结合，入户宣传医保政策和药品集中采购情况，了解帮扶对象健康状况，以及门诊慢性病、“两病”办理情况，引导帮扶对象首先使用国家和省集中带量采购的药品，有病早治，既维护了参保对象的健康权益，也在一定程度上保证了医保基金的合理使用。
三、抓住着力点，
在乡村振兴中彰显医保服务效能
为增强人民群众的获得感、幸福感，冠县医保局以进一步提升医保服务效能为着力点，全面开展“上门服务”。
一是开展医药费用上门监测服务。冠县医保局在开展医药费用网络监测的同时，与各乡镇定点医疗机构密切合作，依托全县1067名家庭签约医生，建立贫困人口医疗费用监测队伍，按照《防止返贫致贫“蓝黄红”预警机制实施方案》，随时掌握辖区人口医疗费用支出情况，建立因病返贫致贫预警台账。凡纳入预警范围的家庭，家庭签约医生及时入户走访，详细了解患者病情、用药情况、治疗情况、家庭经济状况等，并通过县医保部门和村委会逐级上报，为地方党委政府决策提供依据。
二是开展门诊慢性病、“两病”上门鉴定服务。组织相关工作人员和专家，对县域内住院就医的参保群众，全部使用医院电子病历进行门诊慢性病鉴定。对市外就医没有电子病历，且疑似患有门诊慢性病、“两病”的孤寡老人和行动不便的失能半失能老人，开展了上门服务。对通过鉴定的患者，现场办理门诊慢性病医疗证。今年以来，共开展上门服务32次，鉴定门诊慢性病23人，“两病”9人。
三是开展为失能半失能老人上门送药服务。冠县医保局成立工作专班，联合定点医药机构，组建“暖心医保”服务队，通过视频问诊、服务队主动沟通、患者电话预约或网上预约等方式，为孤寡老人和行动不便的失能半失能老人开展送药上门服务。今年以来，共开展送药上门服务282人次，有效提升了群众的幸福感、获得感。
四是探索实施“零材料”医保经办服务。推进科室之间、单位之间的信息共享，凡是医保网络能够查询到的资料，不再向参保对象索取。如在县域内定点医疗机构住院的参保群众的门诊慢性病办理，委托门诊慢性病评审专家，直接在医院HIS系统中调取电子病历进行评审；对辖区外就医的贫困人员医疗救助和再救助资金结算拨付，他们充分利用线上资料，病人只需提供银行卡复印件，实现了“零材料”办理。截止目前，共有18项医保业务实现了“零材料”办理。
原标题：选好切入点锚定落脚点抓住着力点-冠县医保局助力乡村振兴抓在“点”上
来源
山东省聊城市冠县医疗保障局
编辑
王梦媛 吴晗潇
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