举措创新，多方位探索基金监管新途径
■ 来源：中国医疗保障
河北省邢台市医保局在医保基金监管执法工作中，面对遇到的各类问题，不等不靠，开拓思想，大胆实践，用改革的思路来解决存在的问题，把解决问题当作堵塞漏洞、建章立制、提高管理水平的有利契机，勇于举措创新，主动担当作为，多方位、多形式探索医保基金监管的新途径，在工作实践中形成了“五个机制”和“三个改变”经验做法，收到了良好的社会效果。截至目前，该市今年共检查定点医疗机构1481家，处理违规定点医疗机构627家，其中暂停医保21家，解除医保10家，追回资金232家，限期整改494家，通报批评312家，约谈143家，涉及资金5793.13万元。该市的主要做法是：
（一）建立执法力量统一调配机制。
该市针对机构新、任务重、执法人员少、执法队伍整体素质差等问题，采取了集中力量开展监管执法，将全市各县（市）区的医保监管执法力量统筹安排、统一调配、统一行动，形成全市医保监管执法工作“一盘棋”。将全市医保系统负责基金监管执法业务骨干、定点医疗机构负责医保管理的155名骨干，建立医保业务专家库；将临床医师、药师、检验等140余人，组建基金监管专家咨询委员会；通过招标采购、内部询价等方式，聘请社会审计事务所、信息技术、保险公司等三方专业力量，与专家库组成检查队伍，结合“双随机、一公开”方式，采取抽查、互查、“飞检”、专项治理等多种形式，随机抽取，统一行动，规范运行，确保监管执法公平、公正、公开，实现医保基金监管执法的全覆盖、常态化。
（二）建立部门之间协同联动机制。
为完善医保基金监管体系建设，强化部门间的协作配合，该市建立了由主管市长任组长，医保局、卫健委、公安局、财政局、市场监督管理局等部门为成员的医保基金监管联席会议制度，形成多部门统一部署、联合检查、案件通报、案件移交、联合惩戒的常态机制。市医保局多次牵头组织成员单位开展联合执法，对在联合中发现的问题，医保局负责违规资金的处罚；卫健部分负责医疗机构和医护人员的处理；涉嫌欺诈骗保的，移交公安部门立案侦查。今年11月份，该局还与市纪检部门联合行动，对每个县（市、区）使用医保资金最多的一家公立医院，一家私立医院，两家乡镇卫生院进行专项检查，对医保欺诈骗保行为形成了强有力的高压态势。
（三）建立监管信息定期通报机制。
在工作中，该市建立了各县（市、区）医保执法监管定期报表制度，及时掌握县（市、区）医保执法工作开展情况和执法成效。结合省局打击欺诈骗保专项治理考评标准，要求各县（市、区）每月报送，动态排名，由市局主管领导约谈每季度排名后三名县（市、区）医保局主要负责人，对全年排名前三名和后三名县（市、区）医保局，市局对该县（市、区）政府印发通报，努力使各县（市、区）形成奋力争先的好局面。
（四）建立执法人员定期培训机制。
一是今年以来，该市组织开展了三次大规模医保监管执法人员业务培训，邀请外地专家和业务骨干现场授课，当面解答在执法检查中出现的各类问题。二是从市局及各县（市、区）一线执法人员中抽出表现优秀、业务能力强的执法人员，结合典型案例，现身说法，传授经验。三是做好“传帮带”工作，有计划地挑选各县（市、区）执法骨干、好苗子参加市局组织的集中执法行动，在实战中练兵，培养一线执法骨干。四是组织开展了对各医院医保科、业务科室、医生、护理人员的医保政策和业务知识培训。对省、市抽查和飞检查出的各种问题，尤其是一些共性的问题，制成课件，组织全市定点医院有关人员进行观看学习。
（五）建立医保监管政策宣传机制。
一是在打击欺诈骗保维护基金安全集中宣传月活动中，该市多次组织各县（市、区）医保部门、医药机构、基层社区等有关人员，走上街头、走向社区、走进学校、走入媒体，开展了声势浩大的宣传活动；二是在当地的新闻媒体上刊登医保执法监管信息，宣传医保的政策法规；三是组织召开全市打击欺诈骗保新闻发布会，公开曝光该市打击欺诈骗保“十大案件”；四是在一些信息平台，将查处的定点医药机构违法违规情况和处理情况及时向社会公布，达到打击一个、警示一批的效果；五是建立医保基金社会监督员制度，全市聘请有关部门、新闻媒体、各界群众共209人担任社会监督员，主动接受社会监督。
（六）将过去监管对象变成医保“同盟”。
为充分发挥定点医疗机构医保人员情况熟悉、监管便捷、配合高效的重要作用，该市建立起市本级医保基金监管员制度，在市本级各定点医疗机构选聘一名专职的医保监管员，实行医疗机构和市医疗保障局基金监管科双重管理。医院的医保科长优先选聘，聘期三年。医保监管员主要职责是向市医保部门报送基金监管相关信息；组织开展本单位医保基金使用情况的日常检查；配合市医保局开展执法检查；建立健全本单位医保基金评价体系，并组织考核；对所在医疗机构医保资金异常情况预警提醒；参加市医保局组织的各项飞检行动；组织开展医疗机构学习宣传培训；对群众举报投诉协助开展调查并提出初步解决意见等九项职责。
市医保局年度对全市医保监管员进行考核评比。考核优秀的，建议所在医疗机构进行奖励。对连续三年考核优秀者，建议所在单位在评先评优、职称晋升及提拔重用时予以优先；连续两年考核不称职者，建议所在单位对其岗位予以调整。该市医保监管员制度的建立，极大地调动起医疗机构医保监管员的积极性，既给责任、压力，更有激励、动力，真正能使医疗机构的医保科室成为该市基金监管的“前沿阵地”。
（七）将过去的“事后”监管变成“事中”监管和“事前”监管。
该市针对部分医疗机构由于所购置使用的大型医用设备院内组套、设备操作标准不统一，收费不规范，导致患者在医疗检查中，费用较高、差别较大等现象，存在“多收费、重复收费”等隐患印发通知，在市本级开展了定点医疗机构部分大型设备收费项目（组套信息）备案工作，待条件成熟后，在全市范围内实施。要求各定点医疗机构按时将医院现用的所有大型设备向市医保局备案，对于新购置的大型医用设备，需在投入使用前20天内，向市医保局备案。对使用大型医用设备操作要求和收费标准有异议的项目，市医保局组织相关医保、物价、医疗专家进行论证，制定《邢台市大型医用设备使用操作规范和收费指南》，进一步明确操作规范和收费标准，医保执法监管按照《指南》标准进行执法检查，对再次出现不按《指南》操作收费的，予以严格处罚，避免监管部门与医疗机构的矛盾纠纷，让医疗机构心服口服，将过去的“事后监管”变成“事前监管”、“事中监管”，得到了医疗机构的充分认可。
（八）将过去单纯监管变成为基层服务过程。
该市部分乡镇卫生院为了生存发展，将本不需要住院治疗的和一些“季节性预防输液”的轻症患者，办理了低标准住院，一些住院患者居住在乡镇卫生院附近，晚上回家吃饭后就不再返回医院，造成了挂床住院；一些乡镇卫生院的医护人员对疾病诊疗规范和医保政策不甚了解，造成乡镇卫生院低标准入院和过度医疗。为彻底改变基层乡镇卫生院普遍存在的这一状况，该市疏堵结合，在加大对乡镇卫生院检查频次和处罚力度的同时，进一步加强对基层医疗机构的服务和宣传培训工作。一方面，明确临床路径，主动与卫健部门进行沟通协商，结合卫生部发布的临床路径，以两部门的名义印发文件，进一步规范乡镇卫生院常见病种的入院标准、检查项目、治疗方案、出院标准等，从而避免医疗机构滥用、分解医疗项目，重复收取医疗费用，既防止小病大治，又防止医保基金不合理支出。对不按照规范执行的骗保行为，严肃处理，坚决打击，形成震慑。另一方面，加强对乡镇卫生院常见病种临床路径和相关医保政策的宣传培训工作，努力杜绝乡镇卫生院低标准入院、过度治疗、挂床住院等现象的发生。为了慎重起见，该市先行在巨鹿县进行试点，然后在全市乡镇卫生院进行全面推广。
为进一步加强医保执法的监管手段，该市正在制定和完善定点医疗机构及医护人员的信用评价管理办法，实行定点医疗机构及人员的信用积分制管理，将对医疗机构及医护人员的日常考核，医疗机构年度基金结算核拨纳入评价管理办法，将在执法检查中发现的医疗机构和医护人员的违规操作和欺诈骗保行为，进行量化打分，将信用管理考核打分与医保质量保证金返还、服务协议续签、定点退出机制等直接挂钩，努力使信用管理办法变成医保执法监管的又一“利器”。
原标题：勇于举措创新，主动担当作为 河北邢台市多方位探索基金监管新途径