“五体系、三发力” 推动医保基金监管迈上新台阶

■ 来源：中国医疗保障

陕西省汉中市作为全国首批医保基金监管信用体系建设试点城市，经过两年多大胆探索、实践创新，摸索总结了一套较为系统的实践做法，实现医保基金监管成效的大幅提升。该市在最近国家医保局基金监管信用体系建设试点评估中荣获“优秀”等次，为陕西创新监管手段、强化监管力度迈出探索性步伐。

一、主要工作

（一）完备组织体系。

试点工作由该市医保局牵头，联合市财政、发改、税务、卫健、市场监管、智慧城市建设等多部门协同配合，外聘医保社会监督员，引入第三方经办力量，持续稳步推进医保基金监管工作。

（二）完善制度体系。

出台医保信用评价管理指导意见及配套政策，以定点医疗机构、定点零售药店以及医保医师作为突破口，广泛征求信用主体、相关部门以及行业专家意见，形成了一整套符合汉中实际的医保信用制度体系。

（三）建立信用体系。

配套指标体系、制度体系建设，同步开发了汉中市医保基金监管信用体系管理平台，通过动态管理机制，实现医保信用主体的信息化管理，建立覆盖定点医疗机构、定点零售药店、医保医师、参保人等主体的信用评价指标体系，实施两定机构信用评价及医保医师积分管理，并落实奖惩措施。同时针对智能监控、社会信用平台预留接口。随着我省医保信息化建设的顺利推进，信用监管力度将进一步增强。

（四）构建支撑体系。

该市医保信用管理个性化的增加了参保群众的满意度调研模块。同时结合信用承诺、年度考核、协议管理、日常检查等方式，融合监管创新方式产生的监督检查结果以及智能监控系统产生的违规线索，为汉中市医保信用体系建设提供了强有力的保障，进一步增强医保基金监管的威慑力。

（五）强化宣传体系。

围绕“两试点一示范”工作内容，该市定点医药机构组织医保医师、药师，扎实开展自查自纠工作，不断提升信用主体的“诚信医保”意识。该市医保局还通过省、市医保局网站以及市内主要媒体等渠道推送信息，利用各种培训、会议和基金监管“六进”活动广泛宣传，不断扩大医保基金监管信用管理的知晓率。

二、取得成效

（一）信用公示发力，全面提高监管效能。

2020年组织开展医保基金专项抽查检查4次、县区间交叉检查1次、飞行检查1次，对辖区内定点医药机构检查100%覆盖。检查医药机构3569家，查处417家，查办违法违规问题线索383条，追回医保基金6372万元，行政处罚169.86万元，并将以上处罚结果应用于信用评价，累计暂停医保服务29家，解除定点协议6家。信用评价结果已推送至该市信用管理平台予以公示，使医保信用监管长上了牙齿、带上了高压电。

（二）落实奖惩发力，信用应用形成闭环。

以2020年度定点双定机构信用报告评级、稽核检查以及社会信用等为依据，落实奖惩。针对A类医药机构，提高医保基金预算比例，针对B类，维持不变，针对C类，降低医保基金预算比例。2020年度，除扣协议违约金和行政处罚外，对一家定点药店减少基金拨付8.68万元，对两家定点医疗机构减少基金拨付20.38万元。针对医保医师，以信用积分管理办法为主要考核依据，共对23名医保医师进行警告、约谈，暂停医保医师、护士医保服务资格16人。2020年完成信用修复的定点零售药店13家；2021年完成信用修复的定点零售药店10家，定点医疗机构8家。

（三）管理精细化发力，助力医保持续发展。

根据双定机构医保信用评价等级，在总额控制的基础上，对评定为“A级”的614家定点医药机构，年度总额控制指标在预算基础上增长5%，按医疗机构年度总额控制指标月平均数额的98%拨付医疗保险费用。2021年度预计共增加13806万元。

三、创新与亮点

（一）重视参保患者满意度评价，提升医疗服务质量。

为进一步改善医药服务环境，提高医药服务水平，该医保局官微推出了针对双定机构参保患者满意度调查模块，通过线上+线下结合的方式，共收集到9县2区及市本级两定机构，合计32766份满意度调查问卷结果。经过统计分析，共梳理出问题线索46条，逐一进行通报整改，进一步提升了医疗服务质量。

（二）加强医保服务协议事前承诺，牢筑基金安全防线。

连续两年，在签订《医保服务协议》前，统一由法人代表签署《医保基金管理信用承诺书》在网站公示，并在协议内容中大篇幅增加信用考核内容。对于严重失信危害医保基金安全、损害参保人利益等造成严重影响的定点医药机构，取消其定点资格，拒绝支付医保基金，必要时实行信用联合惩戒，通报信用相关管理单位。

（三）打通部门联动协同，加快医保法治建设格局。

通过跨部门联席会议，印发了《关于医疗保障部门向纪检监察机关移送医保基金监管中发现问题线索线索的通知》，会同纪委监委、教育局、卫健等部门印发了《关于在全市教育医疗系统开展违规违纪问题专项整治的通知》，会同市公安局印发了《汉中市医保基金监管违法线索移交的通知》。截至9月底，全市共向纪委监委移交线索32条次，移交公安刑侦12条次，依法追究刑事责任3人，党纪政纪处分6人次。加强典型案件曝光力度，构建基金监管高压态势。会同财政部门印发了《汉中市打击欺诈骗保举报奖励办法》，动员参保人员参与医保基金监督管理。共曝光典型案例47件，奖励举报6起，兑付奖励资金1.35万元。

原标题：“五体系、三发力” 陕西汉中推动医保基金监管迈上新台阶