严把“四道关口” 强化农村基层定点医疗机构医保基金监管

针对农村基层定点医疗机构医保基金监管方面存在的短板弱项，山东省日照市岚山区医疗保障局坚持问题导向、创新监管方式、实施精准审核，严把就诊、结算、监督及从业人员自律“四道关口”，压实乡镇（街道）定点医疗机构主体责任，依法依规提升医保基金监管水平。

一、规范诊疗服务，严把医保基金使用关口

一是严格落实实名制就医。参保人员到乡镇卫生院、街道社区卫生服务中心及一体化村卫生室就诊时，首先核验患者社保卡、医保电子凭证、身份证等就医凭证，严格落实实名制就医。对与就医凭证身份不相符的就诊患者，告知不能以医保身份开药、诊疗，严格遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗。对意外伤害、工伤、自残等类病人，坚决拒医保报销门外。

二是严格控制处方药量。规定乡医医生在给病人开处方时，每张处方不得超过5种药品，门诊每次配药量，一般不得超过七日量，慢性病不得超过半月量，住院病人必须在口服药物用完后方可开第二瓶药，严禁发生医保超量。

三是严格审批医保限制药品。乡镇卫生院、街道社区卫生服务中心及一体化村卫生室，医保目录内药品备药率西药必须达到80%、中成药必须达到60%。对于医疗保险限制药品，需符合医保限制规定条件，且同时经医院或卫生服务中心审批同意，方可进入医保使用。

二、多级审核单据，严把医保基金结算关口

一是村卫生室医保专管员初审。根据日照市岚山区医疗保障局要求，乡镇卫生院、街道社区卫生服务中心制定《一体化村卫生室医保工作管理制度》，设置由医学专业人员担任的医保专管员，对就诊患者进行身份认证、处方开具合理性审查、判断诊断与用药是否相符、执行医保限额规定审查等审核工作，确认无误后方可在HIS系统内提交结算单据，从源头消除冒名就医、违规开药、分解处方等套取医保基金乱象。

二是乡镇卫生院医保科复审。乡镇卫生院、街道社区卫生服务中心医保科，在依托HIS系统管理员账号，即时审核院本部就诊患者结算单据基础上，在系统内开通面向一体化村卫生室的账号权限，实现登录管理员账号可审查整个乡镇或街道所有就诊患者的结算单据信息，让“医保工作者少跑腿、就诊信息多跑路”。医保科对一体化卫生室所传结算信息，每日一审、每十日汇总复审、每月集中上传智慧医保系统（待由区医保中心再次审核），并联合财务室对患者就诊产生的现金金额与基金承担金额，实行相互验证审核，切实将医保基金违规使用风险降到最低。

三是岚山区医保中心终审。一方面，每月由乡镇卫生院、街道社区卫生服务中心医保科将患者结算单据上传智慧医保系统后，经自动识别审核，踢出可疑信息，再由岚山区医保中心基金结算专员逐一核查，确认筛除不良信息。另一方面，岚山区医保中心利用国家医保信息平台接口，每三个月对系统内患者结算信息进行取样核查，确认整体单据样本无违规风险后，打印医保结算单，并交由医保科再次确认无误后，方可拨付医保基金，确保不错花一分医保基金。

三、严肃违约处理，严把医疗行为监督关口

日照市岚山区医疗保障局严格落实基本医疗保险定点医疗机构协议履行和费用结算监督检查主体责任，对乡镇（街道）定点医疗机构发生的财务管理不规范、未留存处方结算单、以药易药、不按政策报销等不良行为，依法依规给予通报批评、考核扣分、扣除质量保证金、追回定额结算金、责令限期整改及至终止协议等相应处罚。同时，指导乡镇（街道）定点医疗机构制定《一体化卫生室医保违规处理制度》《医保医师管理规范》等。切实加大定点机构违规违约成本，形成医疗行为监管高压态势。

四、加强法规培训，严把医保工作者从业自律关口

为提高基层医保工作者基金安全思想认识、从业自律，加深对医保政策法规的了解运用，日照市岚山区医疗保障局制定了《农村基层定点医疗机构医疗保险政策宣传及培训制度》，面向基层医保工作站、医保服务站点、村卫生室等工作人员，每年进行2轮包含医保基金使用规定等内容的系统培训活动。此外，充分利用各类医保工作会议，经常性进行医保法规政策学习，做到常学熟用。同时，注重抓好以案示警、以案促防，着重加强医院医保工作者、乡医对《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》及HIS系统操作等内容的培训，切实把牢医保工作者的基金安全思想关口，促进形成“不敢骗、不能骗、不想骗”的基金监管氛围。

原标题：山东日照市岚山区：严把“四道关口” 强化农村基层定点医疗机构医保基金监管

来源

山东省日照市岚山区医疗保障局

编辑

符媚茹 刘新雨

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