医保领域行政行为如何体现“以人民健康为中心”？

案例简述：某定点医疗机构涉嫌欺诈骗保，被当地医保经办机构暂停医保基金拨付，当地医保行政执法部门依据查实的证据经执法机关集体讨论决定，对涉嫌违法犯罪人员移送公安机关依法处理；依据《中华人民共和国社会保险法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定，责令退回该医疗机构违法使用的医保基金，处骗保金额2倍罚款，暂停该定点医疗机构涉及医疗保障基金使用的医药服务6个月；其他按照当地医疗机构定点协议管理的相关规定进行处理。

通过以上案例启发执法人员以下几点思考：

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一

在医保行政执法过程中，无论对一般违法违规行为，还是对欺诈骗保甚至刑事犯罪行为，医保行政监管部门对案件的处理应依法依规并始终体现“以人民健康为中心”的最高政治站位。

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二

慎重实施“暂停涉案定点医疗机构的医保结算”，充分体现“以人民健康为中心”。

为规范医疗机构的违规行为，《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（以下简称“2号令”）第三十八条明确可按协议约定中止涉案单位相关责任人员或所在部门涉及医疗保障基金使用的医疗服务；如此尽力缩小惩戒范围，精准打击，避免“一人犯事，全家吃药”的“连坐”现象，尽可能减少对参保群众就医购药的影响。同时“2号令”第三十八条其它规定，如暂停或不予拨付费用，不予支付及追回己支付的医保费用，都是对涉案定点医疗机构违法违规行为的惩戒和规制，慎重实施暂停医保结算，充分体现以人民健康为中心。

《医疗保证基金使用监督管理条例》（以下简称“条例”）第三十条，行政执法部门发现骗保的违法行为，调查期间可以增加检查频次加强费用监控等措施，防止基金损失扩大，在定点医药机构涉嫌骗保又拒不配合调查时，经向行政部门主要负责人批准暂停医保基金结算；以上暂停结算情形皆以涉嫌骗保且拒不配合调查为前提，并行严格的审批程序，是尽量减少对参保人员合法权益影响的具体举措，是以人民健康为中心理念的充分体现。

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三

不轻易终止或解除医保定点服务协议，亦充分体现“以人民健康为中心”。

案例以2倍罚款、暂停医保结算服务6个月作为处理结果，是综合考虑行政自由裁量所做出的结果，是以“人民健康为中心”的典型行政执法案例。案件办理过程中，办案人员曾纠结于“2号令”第四十三条“经医疗保障部门和其他有关部门查实有欺诈骗保行为的，经办机构应解除医保协议”，显然，若对骗保的处理方式如此不作分类的写进协议，便会和上位法“条例”第四十条相抵触，会让协议处理与行政处理相互“打驾”。对于违法骗保行为的定性及处理，应以“条例”为依据，以行政处理指导协议处理，这是以人民健康为中心医保执法实践的结晶。

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四

“取消‘医保定点资格’行政许可审批事项”及放开相关市场主体医保定点限制的变革，使解除定点服务协议的惩戒威慑力度在逐渐降低。

《优化营商环境条例》第十四条明确规定要依法保护市场主体的财产权和其他合法权益。“2号令”第六条规定的获取定点资格的条件逐渐在降低，因违法导致解除协议的成本也在降低，打击欺诈骗保违法行为也应由解除协议向深挖违法违规行为减少医保基金损失转变，从之前“解除协议了之”的粗放型执法到柔和精细化执法转变；从“条例”出台前各地制度碎片化及行政执法难落地，到今天的行政执法统一标准化可操作，医保领域的行政执法规范化大有可为。

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五

住院设“起付线”的制度设计是否符合以人民健康为中心的精神要求，值得商榷。

在全国的部分医保统筹区内，参保人患病住院，需要自费承担一部分费用出院进行医保结算时才可以进行医保费用的报销，这部分自费费用就是各地所谓的住院医保结算的“起付线”。“起付线”的制度设计理论上减少了患者住院的随意性，在制度设计上有其积极防范道德风险的意义。但从一线的执法实践看，这种“起付线”的制度设计可能与时代的要求逐渐相背离，需要进一步完善。首先，一些定点医疗机构为了拉拢留住患者住院，除在医疗技术和服务上具有“特色”外，也在免除住院“起付线”上动起了脑筋，“起付线”已经被一些“精明”医疗机构设法免除。其次，在有些医保统筹地区，患者第一次住院的“起付线”设计的比较高，会明显减少住院参保患者的医保报销金额，明显降低参保患者的医保基金报销比例，降低参保患者的获得感、幸福感。

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六

以人民健康为中心并不裹挟和绑架“有法必依，执法必严，违法必究”。

行政执法遵循客观规律，讲究实事求是。有法必依，是必须以客观的法律法规及规章为依据，而非主观臆造或变相创作任何处理处罚样式；执法必严，是必须严格依法依程序执法，而非所有执法必须依法从重从严。违法必究，是对违法行为必须依据法律法规和规章追究法律责任，而非以协议处理代替行政处罚，或以其它任何方式变相不予行政处理。

定点医药机构无论公私即是创立者的成果，亦是社会发展进步和参保人健康需求的产物，全社会都应把它维护好经营好，为人民提供更好更优更便捷更安全的医保医疗医药服务。医保领域的行政执法任重道远，这是党和人民、是时代赋予我们医保人伟大的历史使命，我们医保人必然也必须上下求索不辱使命。

来源

江苏省苏州市医疗保障局

作者

董金顶 邢锋

编辑

符媚茹 刘新雨

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