招“才”入“库”， 助力医保基金监管

在肿瘤专家的身份之外，济南市人民医院任刚主任还有另外一个头衔：“医保政策宣讲员。”入选莱芜区医保专家人才库以来，任刚先后参与了参保人员门诊慢性病鉴定等工作，从此便开始积极地给周围同事们讲解医保政策，如何避免过度医疗、重复检查等规范的医疗行为。在他的带动下，现在医院内部已经形成了一个学习医保政策，规范诊疗的良好氛围。

山东省济南市莱芜区医疗保障局自组建以来，不断织密扎牢医保基金监管的制度笼子，以零容忍的态度严厉打击欺诈骗保行为。为进一步解决监管力量不足、监管专业化程度不高和联动协同水平不够等问题，自2019年开始，就配备专门力量负责组织建立了“专家库”制度，及时抽调专家参与日常监管、经办审核、专项整治等工作，有效促进了基金监管等工作的顺利开展。

初始阶段，区医保局从各医疗机构、基层医保工作站等单位共抽调80余名工作人员组成专家库。今年以来，根据实际运行情况，按照专业化、抽的动原则，重新调整核定36名医学专业人员组成专家库，其中主任医师15名，副主任医师10名，主治医师（主管护师）11名，涉及内科、外科、妇产、护理等专业。同时聘请一名律师作为常年法律顾问、与人寿保险公司签订长期合作协议、与多家媒体加强合作，形成了覆盖医学、法律、媒体、财务和审计等全方位、多领域的专家库队伍。明确专家库成员的权利和义务，专家有权掌握基金监管法律法规及区医保局工作动态，按照科学、严谨、客观、公正的原则参加基金监管活动；制定自觉遵守国家法律、法规和专家库管理制度，积极参加各项活动，自觉遵守保密和回避等等制度。随机从专家库抽调人员参加医保基金监督检查、案件查办和经办业务审核等工作。不定期按照区医保局的安排部署参加相关业务培训，检查争议案件评审、内部审计；参加全区医保基金监管会议，及时研判基金监管风险，提出建议意见。

专家库制度运行以来，取得了显著成效。2021年共抽调80余人次参与监督检查，对全区449家定点医药机构实现了检查全覆盖，大大弥补了稽核力量不足问题。各位专家充分发挥专业特长，对违规现象进行准确把握，有力提高了办案质量。区医保局自成立以来，共办结案件57件，其中自主办结案件43件、配合市局办结14件，均未出现复议、争议现象，极大促进了基金监管专业化水平的不断提高。同时，各位专家在参与稽核检查中也起到了“教学相长”的效果，回到原单位现身说法，促使医疗机构形成了自我检查、自我管理、自我规范的良好氛围，加强了专家所在单位自律意识，实现了医保稽核力量的“外延”。

在工作中创新，在探索中前行。莱芜区医保局将结合几年来招“才”入“库”的工作经验，不断完善运行机制，探索实施更加符合工作实际的“双向互动反馈”专家库运行工作机制。一方面，将通过走访座谈、线上讨论等形式与专家开展全方位信息沟通交流；另一方面，围绕基本医疗保障制度建设和政策的制定，提出合理化意见和建议。专家库实行动态管理，根据实际工作需要和专家工作变动情况，适时对专家库人员进行补充、更新和调整，以确保专家资源充分，从而为全区医保事业高质量发展提供强有力的智力支持。

原标题：莱芜区医保局招“才”入“库”， 助力医保基金监管

来源

山东省济南市莱芜区医疗保障局

编辑

符媚茹 刘新雨

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