AAOS｜创伤性膝关节脱位的评估、急诊与二期处理
急性膝关节脱位是一种罕见损伤，其发病率不足所有骨科损伤中的0.02%，年发病率2-29/百万人群。可与其相比较的是，年轻男性患者的髋部骨折发病率大于100/百万人群。
尽管膝关节脱位中50%以上为高能量损伤，但仍有大约1/3为低能量损伤，其中以运动损伤为主。一项11年的长期随访研究发现，46%的膝关节脱位为低能量损伤。
膝关节脱位的影像学表现
1.病理生理与分型
膝关节脱位是胫骨-股骨关节面匹配性的丧失，可发生在任何方向，至少会累及两条韧带的损伤。
膝关节脱位正位片
膝关节的脱位可按照脱位方向或韧带损伤严重程度进行分类。
Kennedy依据脱位方向将膝关节脱位分为前脱位、后脱位、内侧脱位、外侧脱位及旋转脱位五类。
尸体研究表明，前脱位为膝关节过伸损伤引起，常导致后方关节囊、后交叉韧带（有时为前交叉韧带损伤）损伤。后脱位是第二常见的脱位类型，损伤原因常常为胫骨近端受到直接的向后暴力，比如仪表盘损伤。外侧脱位和内侧脱位分别占膝关节脱位的18%和4%；旋转脱位为胫骨绕股骨旋转，后交叉韧带常完整。
部分膝关节脱位在专科检查前常自行复位，因此使得按照脱位方向进行分类存在困难。因此另一依据膝关节韧带损伤严重性进行的膝关节脱位分型KD分型为临床常用。需要注意的是，膝关节脱位的方向并不能良好预测韧带损伤，需结合脱位方向及KD分型综合评估。各型损伤可能导致的血管损伤概率也存在差异：
2.血管解剖
股动脉穿过收肌裂孔，被束缚于收肌裂孔后下方，很容易受到损伤。股动脉在比目鱼肌肌腱下有5条膝状分支，腘动脉这一部位也被约束限制。
CT造影可见左膝血流正常，右膝脱位后血流中断，腘动脉损伤
虽然膝状动脉和胫前动脉存在交通支，但不足以支撑下肢的血流灌注。尸体研究表明，膝关节过伸50°可导致腘动脉断裂。
前脱位时腘动脉遭受牵拉导致血管内膜损伤，后脱位时腘动脉遭受胫骨的横向应力，44%的后脱位和39%的前脱位会合并血管损伤。
由于膝关节脱位容易导致神经麻痹，因此关注膝关节周围神经走形同样至关重要。坐骨神经在大腿远端后方分为腓总神经和胫神经，腓总神经在腓骨颈水平分为腓深神经和腓浅神经。胫神经在腘窝走行于腘动脉外侧，进入小腿后深筋膜间室，胫神经损伤占膝关节脱位的25%。神经损伤的预后通常较差，50%的神经损伤可恢复。
3.病史与体格检查
膝关节脱位需要全面了解损伤时间，是否尝试闭合复位，是否合并凝血异常疾病及口服抗凝药物。需要特别注意下肢的感觉异常或丧失，这提示可能合并血管损伤。查体可见明显的膝关节外观畸形。
查体要注意血管损伤的体征，如颜色苍白，皮温降低，毛细血管充盈延迟等。膝关节复位前、后必须检查患肢足背动脉及胫后动脉，且应与健侧对比。需要注意的是，年轻患者即使合并腘动脉损伤，其侧支循环也能够支撑足背动脉搏动，因此在复位膝关节后无论足背动脉搏动是否可及，都需要测量踝肱指数（ABI）并进行超声检查。踝肱指数小于0.9被认为存在异常，需要进一步检查评估。膝关节复位后应使用支具固定以维持复位。
4.影像学检查影像学检查包括X线、CT与MR检查。X线检查可明确膝关节脱位方向以及是否合并骨折，合并骨折可进一步CT检查。MRI检查可明确前后交叉韧带、内外侧副韧带、半月板和软骨损伤情况，在复位后应进行MRI检查，明确损伤情况及评估进一步处理。
5.临床处理1.膝关节脱位复位
膝关节复位应在清醒的麻醉下进行，如配合较差，则需要在手术室全麻下进行复位。复位手法为逆损伤机制，复位后建议屈膝20°位石膏固定。石膏固定比支具固定更为适合，尤其是对于肥胖患者，更为服帖。
复位后应即刻复查影像片，以评估复位情况。2.血管状态评估
由于腘动脉损伤的风险较高，曾经有学者认为应对所有的膝关节脱位患者行下肢动脉造影。但随着研究的深入，这种观点已经被摒弃。
对膝关节脱位患者，如明显扪及足部动脉搏动，ABI≥0.9患者，通常不需要行下肢血管造影。有研究表明，正常血管搏动对血管损伤的阴性预测值为100%。
对于ABI＜0.9患者，需要行下肢动脉造影（CTA），以明确血管损伤情况。近年来，血管B超也逐渐应用于下肢血管损伤的筛查，但超声筛查对技术要求较高，且容易遗漏内膜撕裂损伤，尽管其敏感性和特异性分别能达到95%和99%，但仍不推荐作为常规检查。
33岁女性，急诊行下肢CTA提示腘动脉下血流中断，急诊置入两枚自扩张支架后，远端血供恢复
膝关节脱位血管损伤的处理流程图如下：
3.神经损伤评估
膝关节脱位中腓总神经损伤的几率在16-40%，大部分腓总神经损伤原因均为牵拉损伤，应进行踝关节背伸位支具制动，同时下肢康复锻炼预防肌肉萎缩。
除非存在开放伤口和腓总神经横断的证据，否则不行急诊手术探查腓总神经。如果电生理检查和临床体征在3月后仍然没有变化，可手术探查。
4.难复性膝关节脱位 大部分膝关节脱位可自行复位或静脉麻醉下复位。部分骨折脱位、股骨髁穿破关节囊及部分膝关节脱位复位困难。这类情况多见于外侧或前外侧脱位。如果在急诊不能复位，需紧急到手术室进行复位。
难复性膝关节脱位的大体照，内侧皮肤皱褶
进入手术室后在可透视床上首先尝试闭合复位，如果不能闭合复位，建议行切开复位。手术不建议使用止血带，以免加重软组织缺血和血栓风险。开放手术建议选择正中切口，术中可发现髌骨常嵌顿于滑车外侧，股骨内髁常穿破关节囊。 复位的关键在于使用小的牵引器放置于股骨髁和关节囊之间复位股骨髁。
5.外固定架
如果膝关节复位后不能维持复位位置，推荐使用外固定架固定。外固定架的置入方式，通常建议在股骨前外侧及胫骨前内侧分别置入2枚固定针，固定针应避免距离膝关节过近，以免产生创口导致膝关节感染及影响后续操作。6.修补与重建
膝关节脱位的最终治疗仍存在争议，包括保守治疗，软组织修复和软组织重建。相比手术治疗而言，保守治疗效果较差。血管损伤和筋膜间室综合征需得到及时治疗，其它如髌腱断裂、半月板脱位于膝关节之外也应及时手术治疗。
部分文献报道一期手术治疗修复韧带软组织效果由于分期手术治疗，但由于1/3膝关节脱位合并神经血管损伤，急性期可能需要更多关注并发症。
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作者 / Dr.张
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