精讲|如何选择Hoffa骨折的手术入路?(上篇)
Hoffa骨折的手术治疗目标有4点,即恢复关节面平整、保护局部血供、微创暴露与有效固定以及膝关节早期功能锻炼。
1978年,Letenneur根据Hoffa骨折X线侧位上的形态,将Hoffa骨折分成3型,并提出了股骨髁缺血性坏死的问题。
Hoffa骨折块较小时,发生缺血性坏死概率为2%。股骨髁周围血管供应包括膝降动脉(descending genicular artery,DGA)、膝上内侧动脉(superior medial genicular artery,SMGA)、膝上外侧动脉(superior lateral genicular artery,SLGA)和膝下外侧动脉(inferior lateral genicular artery,ILGA)。这些血管为股骨髁提供营养,以及有部分穿支血管至骨内。
骨折块的大小与Hoffa骨折的内固定方式息息相关,对于大骨折块(Letenneur I型和III型),通过髌旁入路显露,并采用前向后螺钉、后向前螺钉或交叉螺钉固定。
采用前向后置钉,可以避免损伤负重关节面的软骨,同时能达到有效的把持力。但是对于小骨折块(小于28%内侧髁前后径的内髁骨折、小于28%外侧髁前后径的外髁骨折),采用髌旁入路无法有效显露,建议采用后方入路。如直接内侧入路(direct medial approach,DMA),直接外侧入路(direct lateral approach,DLA)及后外侧入路(posterolateral approach,PLA)。
Hoffa骨折粉碎多见于外侧髁,对粉碎骨折,必须解剖复位恢复关节面,此时应考虑到单一入路复位操作的局限性,必要时采用联合入路。
① 螺钉固定
螺钉的直径和数量,与骨折固定的稳定性密切相关。研究表明,两枚6.5mm的部分螺纹松质骨螺钉,优于两枚3.5mm的全螺纹皮质骨螺钉。此外,螺纹的深度也有骨块把持力密切相关。
② 钢板固定
尽管有研究表明,钢板固定或者钢板联合螺钉固定,可提供更好的内固定稳定性。钢板通常作为支撑钢板放置于后方或为了维持髁形态,放置于内、外侧。
在使用钢板固定时,需考虑软组织的暴露、钢板的塑性问题,同时注意血管损伤。
5.总结
Hoffa骨折手术入路的选择,主要由骨折形态(骨折粉碎程度、骨折块大小、骨折面类型)、手术固定方式(钢板或螺钉)及生理学因素(骨内及骨外血运)三大因素影响。
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