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精讲|如何选择Hoffa骨折的手术入路?(上篇)

Dr. zhang 骨科青年
2024-09-06
1904年,Albert Hoffa首次报道累及股骨髁关节面的冠状面骨折,即Hoffa骨折。Hoffa骨折好发于外侧髁,外、内侧髁发生率之比2:1。
Hoffa骨折在X线上容易漏诊。作为关节内骨折,非手术治疗导致的骨折移位、畸形愈合、创伤性关节炎等风险高,随着对Hoffa骨折及局部解剖认识的加深,Hoffa骨折的手术治疗越来越得到推广。

Hoffa骨折的手术治疗目标有4点,即恢复关节面平整、保护局部血供、微创暴露与有效固定以及膝关节早期功能锻炼。


一、Hoffa骨折入路选择的影响因素
1.Letenneur分型

1978年,Letenneur根据Hoffa骨折X线侧位上的形态,将Hoffa骨折分成3型,并提出了股骨髁缺血性坏死的问题。

I型:骨折线平行于股骨后侧皮质,累及整个后髁,骨折线垂直;
II型:骨折线平行于股骨髁基底部,根据骨折块占后髁的大小,由前向后再分为三个亚型,即Ⅱa(75%)、Ⅱb(50%)、Ⅱc(25%);
III型:股骨后髁斜行骨折。其中,I型和III型通常为部分关节内骨折,血供破坏较小;II型通常为完全关节内骨折,血供破坏大,容易导致骨不愈合及骨坏死。

2.血供

Hoffa骨折块较小时,发生缺血性坏死概率为2%。股骨髁周围血管供应包括膝降动脉(descending genicular artery,DGA)、膝上内侧动脉(superior medial genicular artery,SMGA)、膝上外侧动脉(superior lateral genicular artery,SLGA)和膝下外侧动脉(inferior lateral genicular artery,ILGA。这些血管为股骨髁提供营养,以及有部分穿支血管至骨内。

关节外大骨块周围存有部分软组织连接,可保留部分血供,完全关节内骨折(II型)失去了软组织血供,因此容易导致骨折不愈合。此外,股骨外侧髁的血供好于内侧髁,因此外侧髁不愈合较少。

3.骨折块的大小与粉碎程度

骨折块的大小与Hoffa骨折的内固定方式息息相关,对于大骨折块(Letenneur I型和III型),通过髌旁入路显露,并采用前向后螺钉、后向前螺钉或交叉螺钉固定。

采用前向后置钉,可以避免损伤负重关节面的软骨,同时能达到有效的把持力。但是对于小骨折块(小于28%内侧髁前后径的内髁骨折、小于28%外侧髁前后径的外髁骨折),采用髌旁入路无法有效显露,建议采用后方入路。如直接内侧入路(direct medial approach,DMA)直接外侧入路(direct lateral approach,DLA)后外侧入路(posterolateral approach,PLA)

Hoffa骨折粉碎多见于外侧髁,对粉碎骨折,必须解剖复位恢复关节面,此时应考虑到单一入路复位操作的局限性,必要时采用联合入路。


4.内固定方式

① 螺钉固定

螺钉的直径和数量,与骨折固定的稳定性密切相关。研究表明,两枚6.5mm的部分螺纹松质骨螺钉,优于两枚3.5mm的全螺纹皮质骨螺钉。此外,螺纹的深度也有骨块把持力密切相关。

理想的螺钉固定方式为2-3枚螺钉,垂直于骨折面置入,过多的螺钉置入会破坏关节面,同时破坏骨内血运供应,应该骨折愈合。

② 钢板固定

尽管有研究表明,钢板固定或者钢板联合螺钉固定,可提供更好的内固定稳定性。钢板通常作为支撑钢板放置于后方或为了维持髁形态,放置于内、外侧。

在使用钢板固定时,需考虑软组织的暴露、钢板的塑性问题,同时注意血管损伤


5.总结

Hoffa骨折手术入路的选择,主要由骨折形态(骨折粉碎程度、骨折块大小、骨折面类型)、手术固定方式(钢板或螺钉)及生理学因素(骨内及骨外血运)三大因素影响。

后续,我们将分别介绍Hoffa骨折的髌旁入路、直接内侧入路、直接外侧入路、后外侧入路,以及入路选择的“三步分析法”,敬请关注。


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