无症状感染知多少？检测了才知道
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ID l qspyq2015
作者 l 悟00000空
最近有关“无症状感染者”的消息引发了不少讨论，河南、广东、甘肃等地相继报道确诊病例系被无症状者感染的情况。从4月1日起，无症状感染者数据开始公开。无症状感染者疫情一开始就有，无症状感染者可以传染他人也一开始就有。
无症状感染和之前一直说的潜伏期可以感染，其实有一定的联系。
潜伏期是指从病原体侵入机体至出现临床症状前的一段时间，新冠的临床症状表现为发热、咳嗽、肌肉酸疼、呼吸困难、腹泻、肺部毛化等等，有的是主观感觉到的，有的是主观感觉不到、要通过客观检查才能发现的。此外，不同的人、不同的阶段出现的症状不完全一样。比如发热，不是每一个人一开始就会发热。
病原体侵入机体后，人体免疫系统开始迎战，产生免疫应答。病原体身上可诱发机体产生免疫应答的物质称为抗原。免疫应答产生抗体，抗体是一类能与抗原特异性结合的免疫球蛋白。具有抗体活性的免疫球蛋白鉴别病原体，并将其中和、消灭。
人体免疫系统和病毒的斗争至少有以下六种情况：
第一种：感染者的抵抗力很强，免疫系统很灵敏，很快产生抗体，鉴别、中和这个病毒，将其消灭。感染者没有产生任何症状，战斗就结束了。不过抗体不会消失，而且它有记忆，下次这个病毒再入侵的时候，免疫系统可以更快地识别、消灭它。好比这个人接种了疫苗。这种情况是最理想的情况，感染者很快产生抗体，没有症状，病毒还没来得及感染他人就被消灭了。
第二种：感染者的抵抗力没有那么强，免疫系统产生抗体、消灭病毒的过程没有那么快，和病毒有一段胶着的过程，不过最后还是消灭了病毒。这个人没有产生症状，但是在这个过程中，他可以把病毒传染给他人。
第三种：感染者的抵抗力更弱些，免疫系统产生抗体、消灭病毒的过程更慢，在和病毒对抗的过程中产生了症状，发热、咳嗽等等，也就是说发病了。不过最终免疫系统还是把病毒消灭了。也就是所谓轻症自愈。整个过程，这个感染者都可以传染他人。新冠病毒的感染轻症自愈率据说为80%。当然实际疫情中，不排除轻症感染者前往医院治疗的情况，特别是恐慌阶段。
第四种：感染者的抵抗力更弱，免疫系统产生抗体、消灭病毒的过程更慢，在和病毒对抗的过程中产生了较为严重的症状，不得不入院治疗，通过一系列的治疗措施，最终产生抗体、消灭病毒。整个过程，这个感染者都可以传染他人。
第五种：最糟糕的情况，入院治疗无效，被病毒夺去生命。新冠的第四、第五种情况占20%。
第六种：比较罕见，个体的机体异质性使得这个个体可与病毒和平共处，称为“潜行人”。最典型的“潜行人”是“伤寒玛丽”。伤寒玛丽（Mary Mallon）是美国历史上第一位被发现的伤寒健康带原者。她的职业是厨师，而且她不喜欢洗手。她感染了很多人，近二十人死亡，她自己却安然无恙活到69岁，最后23年是在被隔离的环境中度过的。截至目前，没有看到有新冠“潜行人”的报道。
讲了这六种情况，我们再来看无症状感染者和潜伏期可感染的概念。无症状感染者是第一种情况、第二种情况中的感染者，以及第三种情况中的感染者在发病前的阶段。所谓潜伏期可感染，是第三种情况，最终发病了，之前称为潜伏期。
潜伏期可以传染这个事实也是一开始就有证据的。一月中旬，有一个武汉小伙子痛心疾首地在微博上讲，是他害了他父亲。本来以为是父亲把这个病传给了自己，仔细想来，其实是自己把这个病传给了父亲。他和朋友在华南海鲜市场附近聚餐，回去后没有任何症状，几天后他的父亲出现症状，再过几天，他自己出现症状。他以为是他父亲把病传染给了他。又过几天，当时聚餐的两个朋友出现症状。他才恍然大悟，实际上是他先感染了，把病毒传染给了他父亲，他父亲抵抗力没他那么强，先发病了。此后同类故事常有发生，潜伏期可以传染这一点较早就成为专家和民众的共识了。
新冠病毒相比人类近年来遭遇的其他病毒来讲，最棘手有三点：
第一，它没有症状就可以传染。其他病毒往往要等宿主有了症状才传染，比如非典、埃博拉等。
第二，这个病毒起病不急，感染者可以到处活动，成了行走的传染源。埃博拉就不同，起病很急，患者很快就卧床不起，也传染不了多少人。
第三，这个病毒可以通过飞沫、气溶胶、接触等一系列途径传播。
这三点让这个病毒防不胜防，除非在一开始就发现，采取强硬措施遏制，不然是很难遏制的。感染面到一定程度，将彻底无法遏制，只能减缓它的蔓延。
比尔·盖茨2015年TED演讲中就提到，人类碰到埃博拉病毒还是算幸运的，因为第一，卫生医疗系统的工作人员很英勇；第二，埃博拉不是空气传播，而且到宿主有足够传播力的时候，大部分人已经病得不轻，卧床不起；第三，它没有传到大城市，死亡的1万多人几乎都在西非的三个国家，如果传到大城市，死亡人数肯定高很多。
他说，下次我们可能不会这么幸运，可能碰上一个病毒，感染者不会感觉很不舒服，还可以去逛市场、坐飞机，那么疫情就会比埃博拉严重成千上万倍。
比尔·盖茨一语成谶。
四年后，人类遭遇新冠病毒，这个病毒比他预言的更狡猾，感染者甚至可以没有任何症状，感觉不到任何不舒服，然而还可以传染他人。
抵抗力强的人就像前面讲的第一种情况、第二种情况那样，没有发病就好了，或者像第三种情况那样发病了但是很快就自愈了。然而倒霉的是被他们感染了的抵抗力不那么强的人，就会变成重症，需要入院治疗，有的人就会死亡。在医疗资源短缺的时候，死亡的可能性就更大。这就是传染病和其他疾病不同的地方，其他疾病是患者一个人的事，但是传染病，每个人都可能成为病原体的帮凶，这不是一个人的事，而是整个社会的事。所以，隔离不隔离，由不得你自己。
新冠这个病毒的特性使得检测变得异常重要。如果是非典、埃博拉，那还好，因为它们只有在宿主症状明显的时候才可以传染。但是新冠的传播比它们隐蔽得多，无症状也可以传染。所以，一个人群，如果没有深度检测，要锁定传染源、遏制病毒传播，几乎是不可能的。好比你必需要有照妖镜才能看到妖怪在哪儿，才能消灭它。
张文宏日前在接受采访时说：“无症状感染者才是我们最该警惕的，无症状感染的可怕就可怕在可以在感染病毒后14天内不发病，病毒在其体内存在时间超过三周，具有传染的可能性。他们如果没有被及时发现和隔离，就存在社区传播的隐患。”
这个问题很难回答，目前应该没有人能够确定地回答。因为是无症状，所以很少有机会被检测，很少被知道。国家卫生健康委副主任曾益新2月14日在国务院联防联控机制发布会上介绍了发现无症状感染者的四个主要来源：第一，新冠病例的密切接触者，在医学观察期被发现；第二，在聚集性疫情的调查中，主动检测发现；第三，传染源追踪过程中发现；第四，对持续传播地区的有旅行史和居住史的人员进行主动检测时发现。
这些无症状感染者不纳入确诊病例。这本身是没有问题的，前面讲的第一种、第二种、第三种情况中的感染者，最后他们都自愈了。第四种情况的感染者，也可以等他们发病就医转化成病人时再确认，这都没有问题。但是，麻烦就麻烦在，这些不发病、或者发病后自愈的感染者全程可以传播病毒。这对防控工作提出了很大的挑战。
3月20日，《自然》杂志发布了一则新闻报道，题为《隐性新冠感染者可能引发新一轮疫情大暴发》（“Covert Coronavirus Infections Could Be Seeding New Outbreaks”）。这篇文章报道了3月6日在线发布的一篇医学预印本论文，这篇论文由华中科技大学公共卫生学院院长邬堂春教授等人发表，他们研究了武汉截至2月18日的疫情，建模推算，结果表明，最保守的估计，武汉至少有59%的新冠感染者（约37400人）没有经过检测，大多数未报告的病例是那些症状轻微或没有症状但仍可能具有传染性的人。
不过《自然》杂志的这篇新闻报道同时也引述了佐治亚州立大学的流行病学家杰拉多·乔威尔（Gerardo Chowell）的看法称，邬教授的数字可能高估了。
当然59%这个数字既包含了轻微症状，又包含了无症状，还包括了因其他原因未能进入统计的病例，所以对无症状感染者的占比肯定高估了。
之前3月16日，《科学》杂志发表来自中国、英国、美国的研究人员联合完成的研究结果，称1月23日武汉封城之前，中国的新冠感染者中未统计的比例高达86%。不过这项研究并没有告诉我们没有统计进来的这86%的感染者中有多少是无症状感染者。
当然这些项目研究的都是两个多月前武汉的情况，当时的情况是比较特殊的，所以数据也会比较特殊，未必有代表性，我们再看看其他的样本。
日本的一个研究团队调查了2月初从武汉撤离的565名日本公民，进行了反复检测和监测。3月13日他们在《国际传染病杂志》上发表论文，文中提到，在13位感染者中有4人从未出现症状，也就是无症状感染者占比是31%。另外，用13除以565，我们可以得出确诊率为2.3%。日本的确诊标准是遵循世界卫生组织的标准，即核酸检测阳性就算确诊，不管有无症状。
这里确诊率的计算是用确诊人数除以检测人数。这和感染率的概念不同，感染率是用感染人数除以一个人群的总人数。如果所有人都检测了，那么感染率就等于确诊率。绝大多数时候，一个人群不可能全部检测，所以到底感染率是多少是没有确定的数据的，要在疫情结束后建模推算。
之前的病毒的传染率，世卫组织和各国CDC一般都会事后研究推算，一个国家、一个地区、全球感染率大约为多少。比如，世卫组织认为全球每年流感的感染率为10%至20%之间，也是推算的，不可能确切知道。2009年美国H1N1流感，后来美国CDC推算感染人数为6080万人，感染率为20%。
再来看日本“钻石公主号”邮轮，该邮轮乘客加船员3711人，最后712人确诊，确诊率19.18%，因为这个人群所有人都检测了，所以也可以说这个人群的感染率是19.18%。另外，杰拉多·乔威尔参与的一项研究发现，该邮轮的感染者中无症状者为17.9%。之前有报道称，“钻石公主号”86.5%的感染者在50岁或以上。
上海儿童医学中心的一项针对全国731名受感染儿童的研究发现，55.3％的感染儿童为轻微症状或无症状。
前几天伦敦商学院发表了题为《大流行病经济学：新冠肺炎》的研究报告，研究者是Paolo Surice和Andrea Galeotti两位经济学教授，其中一个结论是年轻人更容易感染，而老年人则感染了更容易死亡。这个发现其实不足为怪，年轻人活动范围大，接触的人多，容易感染，不过抵抗力、免疫力强，感染了没事；而老年人正相反，活动少，接触的人少，但是抵抗力、免疫力弱，一旦感染就很危险。
这两位教授是基于韩国、中国、意大利的数据得出这个结论的。同时他们也指出，韩国是随机测试了大量人口，而意大利仅测试了重症病例。
各国的检测深度是有很大差异的。韩国能够在确诊人数激增、一度几乎失控后马上稳住阵脚，现在确诊人数只排在第十二位，很关键的一点就是韩国进行了大量的检测，大范围检测可以早发现感染者，减少传播，及时治疗。给定这个新冠病毒的特性，深度检测是实施“早发现、早隔离、早治疗”抗疫方针的前提。如果没有深度检测，其实这个方针很难落实。
韩国的卫生部门在一月中旬拿到病毒基因序列后马上组织研究机构研发检测试剂和设备，动员制药公司大批量生产。韩国还推出“免下车”筛查诊所，市民可停留在车内，打开车窗接受体温测量和标本采集。这种筛查诊所无需搭建帐篷，可节省消毒和通风时间，提高采集标本的效率。
韩国现在每天检测2万人，目前已检测超过36万人。韩国疫情最严重的是大邱市和庆尚北道，确诊人数占全国的85%以上。两地合计509万居民，约占韩国总人口的10%。韩国累计确诊9887例，治愈4314例，死亡165例（截至4月1日10:00）。确诊率（即累计确诊人数除以检测人数的比例）是2.74%。韩国的确诊标准是遵循世界卫生组织的标准，即核酸检测阳性就算确诊，不管有无症状。
这里要提一下上海，上海不断对检测流程进行优化，在已有117家发热门诊的基础上，增加建设了182家社区卫生服务中心发热哨点诊室。只要满足一个筛查标准并表现出一个相关临床症状的人都可以去这些诊所。如果核酸检测结果是阳性，所有的病人都会被送到定点医院。特别是华山医院，对于新确诊病例还采取了多重检测方法，如宏基因组新一代测序技术（mNGS）以及疑似胸部CT。
再来看正在对全民进行大规模检测的冰岛。二月下旬出现两例从意大利输入的病例后，冰岛民防及紧难管理署就调高警报级别至“紧急状态”。三月中旬开始，冰岛医学研究公司deCode Genetics为冰岛全民提供大规模检测。冰岛首席流行病学家索罗福·戈纳森说：“这项工作的目的是了解该病毒在社区中的实际传播情况，因为大多数国家目前都只对有症状的个体进行检测。”准确评估疫情，为防疫战略提供决策依据。
冰岛人口36万人，已有超过1万人进行了检测。截至4月1日10:00，全国累计1135例确诊，累计死亡病例2例。也就是说确诊率为11.35%。此外，冰岛的检测表明，结果为阳性的人中有一半没有症状，另一半则表现出非常温和的感冒症状。也就是说感染者中无症状感染者占50%。
我们总结一下，就确诊率（确诊人数除以检测人数）来讲，我们看到的最低的数字是日本撤侨样本的2.3%，其次是韩国2.74%，再次是冰岛的11.35%，最高的数字是“钻石公主号”的近20%。无症状感染率，即无症状感染者在总感染者中的占比，最低的是“钻石公主号”的17.9%，其次是日本撤侨的样本31%，冰岛的50％，最高的是《自然》杂志发表论文的邬教授所说的59%，当然之前已经分析过，这个数字肯定是高估了的。
钻石公主号的无症状感染者的比例17.9%，在各个样本中最低，有一个可能是因为邮轮上老年人人口比例比一般人群高，一旦感染就会发病。日本撤侨样本数又偏小，所以冰岛的50%可能最接近一个正常人群的无症状感染率。
钻石公主号的20%的确诊率同时也是这个人群的感染率，因为邮轮上所有的人都检测了。是否能用这个数据推测整个社会最终的感染率，可能不行。因为邮轮是一个封闭的环境，尽管有些房间有阳台，但是总体来讲比正常的社区要封闭；而且一邮轮的人和病毒被关闭在这个封闭的空间一个月，十分有利于病毒的传播，该感染的应该都感染了。从这个角度讲，正常社区的感染率应该比钻石公主号低。
但是这里还有一个问题，检测的问题，这里检测是病毒的核酸，而不是抗原抗体，那些曾经被感染过、已经靠自己的抵抗力消灭了病毒的人就不能体现在这个数据中，也就是我们一开始讲的第一种情况、第二种情况、第三种情况的感染者不在这个数据中。
如果当时钻石公主号同时对所有人测一下抗原抗体就好了，这样这就是一个很好的样本，可以帮助我们判断这个病毒的感染率到底会是怎样的情况，到达多少可能产生阻断，即足够多的人产生抗体，病毒不再能够传播下去，产生所谓群体免疫的现象。
2月24日知名病毒学专家、香港大学医学院生物化学系教授金冬雁接受采访时就讲到：“现在据报道已经有抗原抗体检测试剂，应该尽快把这个量产，真正实现一滴血很快就可以查出患者的抗原抗体。有IgG抗体的可能是过去受过感染，有抗原的或者有IgM抗体的则是正在受感染。现在做核酸检测技术难度大，那我们应该赶紧把抗原抗体检测试剂做好，通过抗原抗体检测把基本情况摸清，否则搞什么策略都是无本之木。”
金教授讲的这个一滴血测抗体的技术，位于纽约曼哈顿西奈山医学院的病毒学家弗洛里安·克拉默（Florian Krammer）带领团队完成了这项研究。3月18日，克拉默将有关论文发布在预印本服务器medRxiv上，描述了他们发明的这一新冠病毒抗体测试技术，以及复制这一测试的方法，一滴血，15分钟就出结果。
美国食品和药物管理局（FDA）在二月已经放松了管制，抗体测试的上市不必经过这一机构的批准。现在全美数家实验室、公司正在赶制这类测试的试剂和仪器，以后可以每天筛查数千人。
测抗体对摸清疫情十分重要。《生命科学》（Life Science）指出，测抗体可以让我们了解多少人感染了该病毒，这样研究人员可以估算出更准确的死亡率、重症率等对抗疫十分有用的数据。
金冬雁教授也说：“通过（抗体）检测查清有多少人受过感染已恢复，多少人正受感染，以及多少人无症或轻症带病毒。我们的防控策略需要因应实际情况来设定及修改。例如在受感染比例较高的情况下，就不能再大量集中隔离密切接触者，因为在感染者已经很多的情况下，集中隔离密切接触者就不再有意义。他占着床位，真正中症或者重症的病人就无法收治。”在检测资源有限的情况下，金教授建议找一个典型的小区，解剖麻雀。
对个人来讲，测抗体很有用，如果已经产生抗体，病毒已被消灭，自己已经恢复，而且不会再传染人，那么就可以正常外出活动、正常生活了。对决策者来讲，测抗体能够帮助他们了解真实疫情，进而实事求是、审时度势地制定抗疫策略，既不马虎大意，又不过度紧张，生命第一，同时争取以最低的经济、社会代价取得抗疫胜利。然而，这很难做到。
美国《纽约时报》3月28日的一篇文章分析称，美国政府未能在早期进行大规模检测，错失遏制新冠病毒传播的最佳机会。白宫新冠病毒特别工作组旷日持久地为领事馆撤侨、钻石公主号撤侨、禁止中国游客入境等问题绞尽脑汁，却很少讨论检测问题，每次只在会议结束前花5到10分钟草草带过。CDC负责人还误导大家，说已经开发出一种可以快速推广的检测模式。
文章尖锐地指出：“结果就导致，美国作为一个拥有大量训练有素的科学家和传染病专家的世界上最富有的国家，却错过了遏制新冠病毒传播的最佳机会。与此同时，美国人对一场迫在眉睫的公共卫生灾难视而不见。”
这篇报道采访的科学家普遍认为，特朗普政府对这种病原体的潜在影响的了解“极其有限”，这一疏忽使“病例呈指数级增长”成为可能。参与抗疫的美国顶级科学家安东尼·福奇（Anthony Fauci）告诉国会议员，未能及早进行检测是政府应对这场致命的全球流行病的“失败”。“为什么我们不能在更大范围内动员起来？”3月初，联邦政府终于宣布扩大检测范围，但为时已晚。由于早期的失误，遏制（病毒）不再是一种选择。
如果美国早点重视检测，就不会像现在这样。本来可以“早检测，早发现，早隔离，早治疗”，打闪电战，现在只好持久战了。
不过，也不必太担心他们，他们开始重视后，检测能力很快跟上。现在每天检测10万人份，12天更新了6代检测试剂，检测时间从两天一步一步降到1.5个小时，准确率达到95%以上。特别是日前，雅培公司（Abbott）的快速检测仪通过FDA快速批准。当地时间3月30日，特朗普在白宫召开记者会时还演示了这种检测仪。计划4月1日投入使用，一个月进行500万人份检测。抗体检测也在推进，经FDA批准，美国United BioMedical公司已在科罗拉多州小城对全体8000名居民进行抗体检测。通过这些核酸、抗体的深度检测，他们应该会对目前社群的感染情况有所了解，进而有效应对。
截至4月1日10:00，美国新冠病毒确诊已经超过18.6万，死亡人数3810人。美国是由霍普金斯大学医学院负责统计各个医院的病例数据。纽约州是重灾区，确诊人数超过6万人，纽约市又是重中之重，确诊超过3.2万人。最近，美国有超过6.2万名医护志愿者前往纽约抗疫。
美国全国驰援纽约，就像两个多月前我们全国驰援武汉一样。纽约市和武汉人口也差不多，纽约人口850万，武汉900万（封城时数据）。美国得克萨斯州神经外科协会主席黄海涛在接受《财经》采访时说：“和当初中国武汉市一样，纽约市守住了，美国才能守住。把大量医疗资源释放到纽约的话，美国是应该可以守住的。”
但愿他们和我们一样，能够守住，尽快获得抗疫成功，但愿所有国家都尽快抗疫成功。这几天德国空军将军机改成空中ICU，每架配备44张床位，每天飞往意大利和法国接重症患者到德国治疗。几乎每个联邦州都开始接受两国重症病人。但愿欧盟尽快抗疫成功。
就算不从人道主义的角度讲，从经济的角度讲，我们不少企业的订单靠外面，原材料、设备靠外面，如果他们停摆时间太长，光我们复工也没用，不少中小企业已经倒闭。而且，我们民生的某些物资也需要从外面进口，如果他们停摆时间太长，他们为了保自己国内民生而限制出口，对我们也不利。
同在地球村，遭遇病毒，人类命运共同体，休戚与共，同舟共济。
作者毕业于复旦大学，曾留校任教，后在中欧国际工商学院供职近20年。个人号：悟00000空。
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