如何遏制肿瘤医生治疗黑幕？美国是这样规范管理的

文/张玉蛟  MD 安德森癌症中心 终身教授

核心提要：

1. 近日，“北医三院医生揭露肿瘤治疗黑幕：患者人财两空，多因医生肆意妄为”一文引起轩然大波，本文借此介绍美国在这一问题上，从教育到管理，从行医到收费，从良心到法律的一系列的规章制度。
2.NCCN（美国国家综合癌症网络） 指南，是人类诊治癌症最为可靠的依据和总结，毎个医生都应该遵守。其制定和投票委员会运行严谨，所有提交的指南建议都必须要有充足的理由和临床数据，所谓循证医学；而所有投票成员必须每半年提交一次利益矛盾申明，并被严格规定从每个药企所能接受包括讲课费的最高数额。3.美国为了强化规范诊疗，在教育上纳入相关内容，在医保上严格管控，在道德和法律上制定标准，采用高薪资保障医生安心行医，同时提高医务团队准入门槛并引入惩罚机制。4.在实施“临床科研”前，必须有完整的科研计划，并经医院伦理委员会通过，病人知情同意，才能实施。否则，医生无权对病人做“科研”。5.个体化治疗的基础是规范治疗，决不是随意；医生在沒有具体指征的情况下，借用其他癌种或者分期上的疗效，超“规范”用药，即所谓off label 使用，必须先征得病人和医保的同意才能下药，同时医生自己也必须承担多一层的道德和医疗责任。6.美国所有医院的每一个科室，尤其是肿瘤科室，都有定期的质控讨论，定期进行同行医疗质量评定。4月19日，早晨。我正在主持美国放射镭肿瘤学会American Radium Society 胸部专业AUC (Appropriate   Use Criteria ）恰当使用规范委员会的肿瘤医生从业专业证书教育学分SAM webinar ，忽然收到凤凰网的邀请，希望我发表对近日在公众媒体上引起轩然大波的“北医三院医生揭露肿瘤治疗黑幕：患者人财两空，多因医生肆意妄为”一文的评述。
这就是一个肿瘤AUC 真实世界的中国现实版。该篇文章“揭露”部分中国肿瘤医生为了追求医务人员自己的经济利益，违反国际通用的NCCN（美国国家综合癌症网络） 诊疗指南以及中国CSCO（中国临床诊疗协会） 诊疗共识，采用不规范的治疗方法，延误了患者的救治，让病人最后人财两空。作者呼吁官方加强监管，以视正听。据报道，有关部门已经对该文章所列事项进行调查，我也不便做什么具体分析和评述。然而，这一案例提出了医疗行业规范化，道德化，以及相关的教育，培训，收费，管理和法制等重要议题。我就借此机会，介绍一下美国在这一问题上，从教育到管理，从行医到收费，从良心到法律的一系列的规章制度，作为一个借鉴的他山之石。

首先，什么是规范诊疗？肿瘤医生为什么必须遵循？
作为美国NCCN 胸部肿瘤诊疗指南制定和投票委员会的成员，我上周正好向MD Anderson 胸部肿瘤内科，外科，放疗科，病理科，放射诊断科的负责人收集关于修改NCCN 2022年指南的意见和建议。
所有的修改意见，必须要有充足的理由和临床数据，所谓循证医学。每年，我们根据当年发表的各重大临床研究的结果，适时修改和完善指南，并由39名来自全美各大肿瘤医院（中心）的多学科委员投票通过。以2020年为例，肺癌指南修改并发表了8个更新版本，充分体现最前沿的研究成果。
为了保证委员会成员不受药企的影响，委员会要求每个成员每半年提交一次conflict of interest 利益矛盾申明。严格规定有投票权的成员从每个药企所能接受包括讲课费的最高数额。自代表MD Anderson在NCCN 胸部肿瘤委员会行使投票权以来，我必须限制自己与国际药企合作的规模和个人收入。也就是说，我这个工作量不小的志愿者，个人收入因为参加NCCN 委员会减少了。但是，为了患者的利益，为了早日战胜癌症，这个“亏”我愿意。
NCCN 指南，是人类诊治癌症最为可靠的依据和总结。毎个医生都应该遵守。

美国如何强化规范诊疗？教育、医保、道德与法律、监管，步步互相限制，互相监督 
1. 教育：医学院四年和住院医生规培（三到八年）和肿瘤专科培训（三到五年）的主要目标之一，就是学习什么是规范诊疗，什么是多学科管理。如果不懂，考试就无法通过，也就不能毕业。

2. 医保：只有在规范化治疗的基础上，医保才能报销。否则，医保有权拒付。美国的医疗费用主要由国家医保和商业医保支付，很少自费。因此，医生和医院要面对更加强势的医疗保险公司和国家医保。因此，没有医生敢在医疗上任意发挥。3. 道德和法律：每个医学院都会教育医学生：如果只是为了钱，请不要来学医；医疗的宗旨是救死扶伤。并且，你毎天对病人所说每句话，所做的每件事，都必须做好有一天在法庭上为自己的行为和后果辩护的准备。美国有世界上最多的律师，他们无孔不入，既愿意为富人打官司，也乐意为穷人打官司。付不起律师费沒关系，官司输了不要钱，官司赢了再分成。医生可谓压力山大。

4. 高薪：为了让医务人员既怀有崇高的理想，又能安心行医，美国在收入上保障了医生的收入是美国人均收入（约五万美元）的三倍以上，也就是社会的前1-10%阶层。然而，几乎没有一个医生能靠行医“发财”成为“有钱人”，他们只是辛苦但富足的中上阶层。
5. 监管：美国毎个州每一年都会通告几十名甚至上百名违章和被惩罚的医生名单。而在美国要成为一名医生，除了从小是一个几乎全”A”的好学生，还要经大学本科四年，医学博士（医学院）四年，住院医师及专科规培三到八年，每年一次又一次的考核，最终才拿到执照和专家证书。他们正式工作时，通常比同龄人晚10年，并多了25万美元的学费贷款。奋斗了半辈子，已经30岁左右才拿到行医资格的每个医生，对自己的行医执照都十分珍惜。万不可因小失大，前功尽弃。

什么是“临床科研”？医生可否随意在个体患者身上进行“科研”？
所谓“临床科研”，就是还没有经循证医学证实，但从实验室及有限临床研究等依据所支持的新的诊疗方案。临床科研需要证明这一新方案更加有效，或者副作用更小，或者更加经济。而在证明之前，必须有完整的科研计划，并经医院伦理委员会通过，病人知情同意，才能实施。否则，医生无权对病人做“科研”。
在美国，临床科研并非意味着“免费”。通常，只有实验用药的药品费可能会免费。而其它的诊疗费依然由医保报销。因为，如果所有临床科研都免费，没有一个药厂能够承受费用，科技就不能进步。因此，必须全社会为创新买单。
以我所服务的MD安德森肿瘤医院为例，绝大多数患者都直接或者间接地参与了各种临床研究。据统计，每三个上市的癌症新药，MD Anderson 都引领或者参加了其中一个药物的研发。这也是我们医院癌症疗效好及被评为美国最好的癌症医院的重要原因之一。
临床研究的目的，就是修改和完善今后的NCCN 诊疗指南，以受惠更多的患者。

何谓“个体化治疗”？什么又是药物的off label 使用？

这也是中国这个案例的重点争论之处。
个体化治疗的基础是规范治疗，决不是随意。在规范治疗的框架下，根据病人的具体情况灵活运用。正如盖一个房子，多高多大，需要什么样的基石结构，这是有基本的原则的。而厨房里的桌面，则可以个体化挑选材料和造型。
至于分子分型基础上的个体化治疗，更是严格按照规范：什么病种，什么分期测什么样的基因分型，必须有理论和实验依据。如果是在规范以外，医保有权拒付。
至于医生在沒有具体指征的情况下，借用其他癌种或者分期上的疗效，超“规范”用药，即所谓off label 使用，必须先征得病人和医保的同意才能下药。同时，医生自己也必须承担多一层的道德和医疗责任。

为何美国强调同行医疗质量评定？
美国所有医院的每一个科室，尤其是肿瘤科室，都有定期的质控讨论。以MD Anderson 胸部放疗科为例，除了每周两次的多学科病例讨论，每个将接受放疗的患者的病史，治疗计划都要经毎周两次次的同行评议，并作为毎个患者的正式医疗资料记录在案。
总结起来，生命重于一切！病人把生命交在医生手中，我们当尽心尽力，像爱护自己的亲人一样，这是一个医生必备的道德标准。然而，医学又是世界上最复杂的学科之一，需要长期的专业培训和严格的专业监管。诚然，医生也是凡人，也要养家糊口。付出与收入相符合，才能有效地吸引优秀人才成为医生。
我们毎个人都应该问一下自己，将来为自己看病的人，你希望是当年品学皆优的学生，还是在其它行业混不下去的学生？答案是清楚的，剩下的就是我们怎么去做了。