柳叶刀专访 | 医疗科研领军女性讲述“中国女性健康故事”
《柳叶刀》一直关注女性在科研、医疗和全球健康领域的发展，并于近日出版了《提高女性在科研、医疗和全球健康领域的影响力》特别专刊。《柳叶刀》微信公众号特别采访国家卫生健康委员会妇幼健康司副司长宋莉博士，北京大学第三医院院长乔杰教授和全国妇幼卫生监测办公室主任朱军教授，让我们聆听这三位对中国医疗科研卫生事业发展做出卓越贡献的中国女性代表的声音，并共同见证中国女性健康的发展和进步。
同时，这三位专家还是《柳叶刀——中国妇女生殖健康、母婴、儿童和青少年健康重大报告》（The Lancet Commission on Women’s Reproductive, Maternal, Newborn, Child, and Adolescent Health in China）的项目组共同主席。国家卫生健康委员会妇幼健康司宋莉副司长特别提出，感谢《柳叶刀》杂志特别是曾荣获“中国政府友谊奖”的主编Richard Horton（理查德·霍顿）对中国妇幼健康的高度关注，希望通过《柳叶刀》这一重要的平台把“中国妇幼健康故事”讲述好，把中国妇幼健康的发展经验分享给全球其他国家，为“一带一路”建设、中非卫生合作、特别是习近平总书记倡议的“人类命运共同体”伟大构想的实现做出历史性的贡献。
宋莉
国家卫生健康委员会妇幼健康司副司长
卫生政策与管理学博士，临床医学妇产科学硕士，哈佛大学访问学者，从事妇幼卫生管理工作近二十年。长期以来参与组织制定了一系列妇幼卫生相关法律法规及配套文件，组织开展助产技术、产前诊断、人类辅助生殖技术等母婴保健相关政策文件的制修订工作及监督管理工作。组织实施了若干深化医改妇幼卫生重大项目和若干国际合作项目，如母婴安全保障，农村妇女宫颈癌、乳腺癌检查，农村孕产妇住院分娩补助，增补叶酸预防神经管缺陷，预防艾滋病、梅毒、乙肝母婴传播，青少年健康与发展等重大项目。致力于推动妇幼健康服务体系建设，组织开展妇幼健康服务机构功能定位、科室设置、专科建设、人员编制、运行机制、补偿政策等研究。近年来尤其结合生育政策完善和深化医改要求，对新时期妇幼健康服务资源配置和服务能力提升组织开展了系列研究和政策文件制订工作。同时，积极推动落实“一带一路”倡议、中非合作“妇幼心连心工程”、全球卫生合作，致力于推进和深化妇幼健康领域国际交流与合作。
一、近年来，在支持女性健康方面我国政府都颁布了哪些重要政策法规？这些政策法规推进实施的具体情况如何？
1994年10月，全国人大常委会审议通过了《中华人民共和国母婴保健法》，标志着中国妇幼卫生工作进入了法制化管理的新阶段。《母婴保健法》与《婚姻法》、《妇女权益保障法》、《女职工劳动保护规定》等法律法规共同为保护妇女儿童健康提供了法律保障。中国政府先后制定和实施了1995-2000年、2001-2010年和2011-2020年中国妇女、儿童发展纲要，把妇女和儿童健康纳入国民经济和社会发展规划，作为优先发展的领域之一。同时，我们先后制定了一系列配套规章和文件，使妇幼健康服务在行政管理、监督检查和技术规范等各个环节，基本实现了有法可依。
特别是近年来，在推进实施健康中国战略、保障全面两孩政策实施的新形势下，妇幼健康工作迎来了良好的发展机遇，不断取得新进展。2016年，习近平总书记在全国卫生与健康大会上强调指出，要关注和重视重点人群健康，保障妇幼健康。中共中央、国务院印发《关于实施全面两孩政策改革完善计划生育服务管理的决定》对配置妇幼健康服务资源、加强妇幼健康服务作出了重点部署。《“健康中国2030”规划纲要》也将“提高妇幼健康水平”作为专门一节进行全面部署，我们近年来重点开展了以下工作：
一是实施母婴安全五项制度。全面两孩政策实施后，高龄孕产妇比例明显升高，妊娠风险显著增加，母婴安全面临新挑战。我们部署实施了“母婴安全五项制度”，即妊娠风险筛查与评估、高危孕产妇专案管理、危急重症救治、孕产妇死亡个案报告和约谈通报制度，打出了一套孕产妇安全管理“组合拳”。对孕产妇进行妊娠风险评估分级，按照风险严重程度分别以“绿（低风险）、黄（一般风险）、橙（较高风险）、红（高风险）、紫（患有传染病）”5种颜色进行分级标识和分类管理。紧盯高危重点人群，着力加强危急重症救治，实时报告死亡个案，层层压实工作责任。截至目前，全国共建立危重孕产妇救治中心3369个，建立危重新生儿救治中心3070个，各级危重孕产妇和新生儿转诊救治网络基本建立。
二是打造生育全程服务链。近年国家卫生健康委与国家发改委、教育部、财政部、人力资源社会保障部五个部委联合印发了《关于加强生育全程基本医疗保健服务的若干意见》，并在全国推广使用统一的《母子健康手册》，整合孕前保健、孕期保健、住院分娩、儿童保健、儿童预防接种和计划生育服务等13项内容，为妇女儿童提供系统、规范的优生优育全程服务，打造涵盖婚前、孕前、孕产、产后、儿童等5个时期的“一条龙”服务链，努力做到“一册在手、全程服务”。
三是推进妇幼重大公共卫生项目。深化医改启动以来，针对影响妇女健康的主要问题，国家启动实施了国家基本公共卫生服务项目和妇幼重大公共卫生服务项目，依托项目加大对妇幼健康的投入。向全体居民免费提供包括孕产妇保健、儿童保健在内的基本公共卫生服务，为备孕夫妇提供孕前优生健康检查服务，为孕产妇提供预防艾滋病、梅毒、乙肝母婴传播综合服务，为农村适龄妇女提供宫颈癌、乳腺癌检查服务。
二、近年来，我国女性健康方面取得的显著成绩有哪些？
习近平总书记指出，“妇女是物质文明和精神文明的创造者，是推动社会发展和进步的重要力量。没有妇女，就没有人类，就没有社会”。近年来，中国女性健康水平不断提升。特别是十八大以来，我们以新时期卫生与健康工作方针为指引，通过扎扎实实抓改革促发展，在降低孕产妇和婴儿死亡率、改善女性健康状况等方面取得了明显成效。
一是母婴安全得到有效保障。经过不懈努力，全国孕产妇死亡率、婴儿死亡率、5岁以下儿童死亡率分别由2012年的24.5/10万、10.3‰、13.2‰下降到2018年的18.3/10万、6.1‰、8.4‰，妇幼健康核心指标总体上优于中高收入国家平均水平，被世界卫生组织评为“妇幼健康高绩效国家”。
二是妇女健康状况不断改善。中国女性预期寿命已从2000年的73.3岁提高到2015年的79.4岁。十八大以来，中央财政投入23亿元为近8000万名农村妇女进行了宫颈癌检查，为1500万名妇女进行了乳腺癌检查，特别是近年以贫困地区为重点，着力推进所有贫困县区妇女宫颈癌乳腺癌检查工作全覆盖，努力提高早诊早治率。此外，通过为孕产妇提供孕期艾滋病、梅毒和乙肝筛查，为阳性孕产妇及所生儿童提供综合干预服务，中国艾滋病母婴传播率已从干预前的34.8%下降到目前的4.9%。
三是妇幼健康服务体系不断完善。进一步完善了以基层医疗卫生机构为基础，妇幼保健机构及妇女儿童专科医院为主体，大中型综合医院和相关科研教学机构为技术支撑的中国特色的妇幼健康服务体系。中央财政实施妇幼健康服务保障工程，支持各级妇幼保健机构基础设施建设，推动省、地市、县到2020年均设置1所政府举办、标准化的妇幼保健机构。
四是妇幼健康服务模式改革优化。推进妇幼保健机构内部业务部门改革重组，打破过去“防”和“治”的科室分别设置的格局，以“孕产妇”、“儿童”、“妇女（非孕期）”三大重点人群健康需求为出发点，各级妇幼保健机构纷纷进行供给侧改革，重新组建孕产保健部、儿童保健部和妇女保健部。在服务模式上，以妇女儿童健康为中心整合“预防保健”和“临床医疗”服务，构建便民利民、连续系统的整合型医疗保健服务新模式，被专家誉为“防治结合的典范”。
三、请谈谈进一步加强女性健康工作的思路。
《“健康中国2030”规划纲要》提出，要实现从胎儿到生命终点的全程健康服务和健康保障。全球可持续发展目标（SDG）也提出到2030年“让不同年龄阶段的所有人都享有良好的健康福祉”。回顾历史纵观建国70年来中国妇幼健康的变化，可以说经历了从“生存”到“繁荣”和“变革”的伟大历程，中国孕产妇和儿童生存状况已经极大改善。面向未来，下一步发展思路将从继续降低孕产妇和儿童死亡以保障“生存”过渡到更加关注生命质量提升以促进“繁荣”，发展手段包括采取诸多循证的“变革”性措施，推进以健康为中心的新时代女性健康工作转型发展。特别是，我们将着眼“生命全周期、服务全过程”，努力为群众提供“全周期”、“全过程”、“全方位”的有情感有温度的妇幼健康服务。
一是全周期服务。建立妇女全生命周期服务模式，在做好孕产期系统保健基础上，强化非孕期妇女系统保健服务，整合青春期保健、婚前保健、孕前保健、孕期保健、住院分娩、产后保健、育龄期保健、更老年期保健等内容，为妇女提供系统、规范的生命全周期健康服务，打造涵盖生命孕育起点、儿童期、青春期、育龄期、更老年期的女性全生命周期服务链。
二是全过程服务。改革完善服务模式，坚持“预防为主、防治结合”，从以“治病为中心”向“以健康为中心”转变，通过保健与临床相结合，为妇女儿童提供整合型医疗保健服务，既为妇女儿童提供孕产保健、儿童保健、妇女保健等预防保健服务，又同时做好与妇女儿童健康密切相关的临床医疗服务，努力使广大妇女儿童既能看好病，又能不生病、少生病，真正实现“防”和“治”的实质融合，努力为群众提供全过程的健康管理服务。
三是全方位服务。以妇女儿童健康多层次多样化需求为导向，不断拓展服务内容，深化服务内涵，积极开展孕产期营养与心理、产后保健、更年期保健等服务，为群众提供涵盖生理、心理和社会适应的主动、连续、温馨的健康服务与管理，努力满足群众多元化、多层次服务需求。同时，充分发挥中医药在孕育调养、产后康复、儿童保健等领域“治未病”的独特优势，促进妇幼保健与中医药融合发展。
总之，下一步我们将继续从当前妇女儿童最需要解决的问题出发，从新时代妇女儿童多层次多样化健康需求出发，努力制订实施“有温度”的政策措施，让女性朋友们及她们的孩子们更有获得感和幸福感。END
乔杰
教授/博士生导师、中国工程院院士
现任北京大学第三医院院长，国家妇产疾病临床医学研究中心主任，中国女医师协会会长，中国医师协会生殖医学专业委员会主任委员，中华医学会妇产科学分会委员会副主任委员，辅助生殖教育部重点实验室主任，《HumanReproduction Update 中文版》主编等。作为第一或责任作者在Lancet等国际顶尖知名杂志发表SCI文章199篇。乔杰多年来一直从事妇产及生殖健康相关临床与基础研究工作，领导团队不断揭示常见生殖障碍疾病病因及诊疗策略、创新生育力保存综合体系并从遗传学、表观遗传学角度对人类早期胚胎发育机制进行深入了研究。在此基础上，开发新的胚胎基因诊断技术，为改善女性生育力、防治遗传性出生缺陷做出重要贡献，大力推动了我国女性生殖健康科研事业发展。带领北医三院团队每年诊治疑难不孕患者60万人次。
一、作为女性生殖健康方面的专家，您如何看待近年来我国在女性生殖健康方面所取得的主要成绩和突破？
女性生殖健康不仅是属于女性自身的健康问题，更重要的意义是从生命起源阶段甚至更早期打造一个健康的生命孕育环境和过程，为下一代在整个生命历程的各领域发展奠定一个健康的起点，可以说关系着每一个新生命个体的健康成长、每一个家庭的和谐幸福以及整个国家和社会的可持续性发展。
近年来，随着国家生育政策的宏观调整以及人们生育观念的逐渐变化，高龄妊娠、再生育、不孕症、出生缺陷等问题备受关注。除了不断规范化的常规的孕产期检查和和传统的辅助生殖技术之外，无创DNA产前检测、胚胎植入前遗传学诊断、生育力冷冻保存技术等生殖健康领域的前沿基础研究也实现了快速的临床转化。比如，从在国际上首次实现人类单个卵母细胞全基因组测序、构建世界首个高精度重组定位女性个人遗传图谱并绘制出植入前胚胎发育过程的转录组及DNA甲基化组全景图，到世界首例经MALBAC基因组扩增高通量测序进行单基因染色体病同时遗传病筛查的试管婴儿诞生等一系列重大前沿科技突破，标志着我国胚胎植入前遗传学诊断技术已处于世界领先水平。
二、您认为我国女性生殖健康科研事业的进步为女性带来了哪些真正的实惠？请举几个亲身经历的例子。
我国女性生殖健康科研领域取得的众多成果，都极大地惠及到无数女性及家庭。我个人作为这些发展变化的亲历者和见证者，为生殖健康领域的所有前辈和同行感到骄傲，更为无数个从中受益的女性和家庭感到幸福。
以被选入国家博物馆大型展览的“中国改革开放40周年”医疗卫生行业代表性科技成果之一的辅助生殖技术为例，自1988年中国大陆第一例试管婴儿诞生以来，随着体外受精（IVF）和卵细胞浆内单精子注射技术（ICSI）、冻融胚胎移植（FET）、植入前遗传学诊断（PGD）等衍生技术的不断创新发展和临床应用，目前我国每年试管婴儿治疗数量超过40万例次，中国已成为世界辅助生殖技术治疗第一大国。
另外，自2014年世界首例“MALBAC宝宝”诞生以来，目前已有百余种单基因疾病可在胚胎植入前进行遗传学诊断，从而达到避免患儿出生、减轻家庭和社会经济负担的目的，为众多遗传病患者及家庭带来了希望。
三、未来您的团队围绕女性生殖健康还会开展哪些研究工作？有什么样的目标？
在前期的研究工作和平台建设基础上，我们一方面将继续深入探讨胚胎发育调控机制和人类胚胎表观遗传规律，围绕女性生育力评估和卵巢功能减退、高龄对妊娠结局及子代健康影响、出生缺陷等对女性生殖健康影响重大的关键问题上进行机制研究；另一方面，要进一步促进相关基础研究成果的临床转化，争取有我们自主知识产权的成果更多的产出。同时，还将继续开展女性生殖健康的大规模人群流行病学调查及基于大数据监测平台的动态分析、女性生殖疾病的临床注册及长期随访母子健康队列研究、针对女性生殖疾病诊疗新技术和新方法的临床试验研究等。
我们的目标是从基础实验、临床转化、人群研究等多个维度出发，推动医学技术的革新以及国家政策和重大干预项目的制定，构建一个维护女性生殖生育健康的安全屏障。无论过去、现在还是未来，我和我的团队所做一切努力的终极关怀始终定位于：从早期预防和及时治疗的角度出发，用最简单、最安全的办法促进女性生殖健康并帮助育龄夫妇生育健康的宝宝，为民族繁荣贡献一份微薄之力。END
朱军
教授/研究员、博士生导师
现任全国妇幼卫生监测办公室主任/中国出生缺陷监测中心主任，美国华盛顿大学客座教授。国务院妇儿工委儿童智库专家，全国产前诊断和新生儿筛查专家组成员，中华预防医学会出生缺陷预防与控制专委会第一、二届主任委员，中国优生科学协会出生缺陷预防专委会副主任委员等。长期从事妇幼健康公共卫生、出生缺陷防控相关研究30年。作为负责人先后承担科技部、卫生部、UNICEF、WHO、CMB等大型科研项目50多项，曾获全国妇幼健康科学技术一等奖，首届中国出生缺陷干预救助基金会科学技术杰出贡献奖，部省级科技进步一等奖等。近5年在Lancet等国际著名期刊发表论文80多篇，主编《中国出生缺陷防治报告》、《中国出生缺陷图谱》、《中国出生缺陷地图集1996-2006》等。
一、您的团队长期积累了大量非常有价值的妇幼卫生信息，能否谈谈近几十年来中国妇女健康状况发生了哪些变化？
近几十年来，随着我国社会经济的快速发展，妇女所处的社会环境发展了巨大的变化。中国妇女的参政意识增强，接受各类教育的比例增加，农村贫困妇女大幅减少，妇女的各项权益与健康都得到了更好的保障，妇女健康水平得到持续提升，我国女性人均期寿命在近几十年来持续提高，我国妇女从健康中所得到的获得感、幸福感、安全感不断增加。
我们能够从数据中清晰地感受到我国妇女健康状况的变化。2016年我国女性人均期寿命已增长至77.833岁，较1960年的45.191岁增长了72.2%。全国孕产妇死亡率从2000年53/10万降至2018年的18.3/10万，下降幅度达64.5%。我国孕产妇死亡率的下降已提前实现了国际社会提出的千年发展目标。与此同时，我国基本妇幼医疗保健服务的文化可及性、经济可及性、地理可及性得到全面提升，城乡与地区差距逐年缩小，公平性不断提高。这些成就的取得得益于我国政府的政治承诺，得益于政府对医疗保健的加倍投入，以及实施基本公共卫生服务均等化的健康策略，得益于中国特色的妇幼保健体系的不断完善和医疗保障水平逐步提高。据数据显示，我国孕产妇住院分娩率从2000年72.9%上升为2018年的99.8%。超千万农村妇女接受了乳腺癌的免费检查，而数千万农村妇女接受了宫颈癌的免费检查，不仅减轻了农村妇女的经济负担，更确保了农村妇女能够在疾病早期得到及时筛查与治疗。
二、这些变化中，您认为有哪些是具有重大意义的？您自身是否也有一些亲身感受？
在这些变化中，我国孕产妇生存状况的持续改善具有重大的历史和社会意义。一方面，中国孕产妇死亡率的不断下降对全球孕产妇健康的提升做出了巨大贡献；另一方面，对于下一代的健康也产生了积极影响。孕产妇健康直接与社会环境、医疗资源的分布状况、政策法规的完善息息相关。
作为一名女性，我亲身感受到了我国妇女卫生工作的变化，广大妇女从各项政策和措施中不断受益。在2000年的时候，在广大农村地区，特别是西部贫困地区，很多妇女仍选择在家分娩，部分地区的住院分娩率不到50%，母亲和胎儿直接面临巨大的死亡风险。随着国家对于妇女保健方面的关注与投资不断增加，道路修好了、观念转变了、经济补贴了，许多“接生婆”转岗成为妇幼保健员，动员妇女走进医院，“接生婆”成了老黄历。如今，“住院分娩有保障”已经成为妇女及其家庭的共识，这从根本上对我国孕产妇的生存状态产生了巨大影响。
三、基于课题组掌握的信息，您认为中国妇女健康的发展趋势是怎样的？未来还有哪些方面亟待改善？
我认为我国妇女健康的总体发展趋势是向好的，但中国目前正处在一个社会历史发展的转型期，现阶段仍然面临着诸多挑战，亟待我们进一步解决：
一是孕产妇健康方面。一方面，孕产妇死亡率仍存在地区差异问题。虽然我国已在2014年在国家层面上提前实现了MDG4，并且已达到了SDGs所提出的低于70/10万的目标，但是部分农村边远地区的孕产妇死亡风险水平仍然相对较高，仍有约7%的区县高于SDGs所设定的目标，16%的区县中孕产妇死亡率仍高于全国水平的2倍。边远地区的卫生服务资源分配与人力资源问题仍需解决。另一方面，我国已于2016年基本实现了孕产妇住院分娩（住院分娩率达99.8%），而下一步的目标就是高质量的孕产妇医疗保健服务的全覆盖。鉴于我国生育政策的逐步调整，高龄产妇的比例逐年增加，高龄、高危孕产妇成为医疗保健的重点对象。危重孕产妇早期识别能力的提升以及救治体系的建设都是未来工作的重中之重。同时，应加强围孕期、围产期医疗保健服务质量和水平，提供以孕产妇为中心的人性化服务。
二是生殖健康方面也需要我们给予足够的重视和政策支持。影响我国妇女生殖健康的主要因素包括妇女生殖道感染、性病与艾滋病，这些疾病的发病率总体得到遏制，但局部出现上升的情况。艾滋病的母婴传播对妇女和儿童的健康都会造成威胁。我国目前已启动在部分省份开展消除母婴传播试点项目，应继续向消除母婴传播的目标迈进，进一步加强对性传播疾病的认识并增强预防措施的宣传。
三是孕期家庭暴力与孕期、产后心理问题。目前我国孕期家庭暴力是一个缺乏重视的问题，应加强对孕期妇女的保护。并且，有不少孕产妇会面临着产前、产后抑郁等一系列心理问题。经济发达地区的孕产妇能够比偏远地区的孕产妇拥有更多的机会得到心理咨询与支持，而这又从侧面反映了我国卫生医疗资源的分配仍存在地区间不平衡。因此，对于偏远地区孕产妇的心理问题，我认为值得注意并需要改进。END
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