柳叶刀-血液病学 | COVID-19凝血病：一个不断发展的故事

《柳叶刀-血液病学》（The Lancet Haematology）近日发表社论，文章指出，随着病情的发展，COVID-19重症患者可发生弥散性血管内凝血。早期预防血栓可能是控制凝血病的关键。由于抗病毒治疗在疾病早期通常是有效的，针对炎症和凝血的治疗策略可能对COVID-19重症患者更有意义。

随着2019冠状病毒病（COVID-19）在全球肆虐，截至2020年5月12日，全球范围内的感染病例已经超过400万，各大洲无一幸免，其在高危人群中的高死亡率及多种临床表现也得到了证实。目前已经十分明确的是，在COVID-19住院患者中，常见的并发症包括肺炎、败血症和呼吸衰竭等，其中一些患者发展为严重的全身性疾病和多器官衰竭。此外，武汉市2020年1月首次发布的报告提示，D-二聚体水平升高和凝血酶原时间延长是COVID-19重症患者的基线特征，说明这些患者同样存在出现血栓并发症的负担。最新数据表明，COVID-19重症监护患者的血栓并发症发病率在16％至49％之间。
重症患者易发生血栓栓塞；卧床、全身性炎症、血小板活化、内皮功能障碍以及血流淤滞等因素综合作用可导致凝血。COVID-19相关的血栓并发症类似于其他由于重症感染引起的全身性凝血病，如脓毒症性凝血病（SIC）或弥散性血管内凝血（DIC）。除D-二聚体和纤维蛋白原升高外，COVID-19重症患者凝血酶原时间轻度延长，但血小板减少在入院时并不常见，而弥散性血管内凝血患者的常见表现即为凝血酶原时间延长和血小板减少。然而，随着病情的发展，COVID-19重症患者可发生弥散性血管内凝血。有关COVID-19死亡病例的第一个尸检系列报告就广泛弥漫性肺泡损伤和肺周围小血管内血栓进行了描述。这种微血管性肺血栓的形成可导致小血管阻塞和器官衰竭。重要的是，来自武汉的数据与这些临床和病理结果呈现了一致的结论，即COVID-19重症患者的临床凝血标志物与较高的死亡风险相关。
在缺乏有力证据的情况下，临时指南建议定期监测所有COVID-19患者的凝血标志物，即D-二聚体、凝血酶原时间和血小板计数，并在所有没有禁忌症的住院患者中预防性使用低分子肝素（LMWH）。然而，一个可以为COVID-19凝血病的预防、诊断和治疗策略提供信息的核心问题仍无定论：凝血改变是重症炎症的结果还是病毒介导的特异反应？在一些COVID-19住院患者中，与脓毒症的常见情况一样，白细胞介素（IL）-6、IL-1和TNFα等早期反应性促炎细胞因子的过量产生导致了细胞因子风暴。这种高炎症状态可导致包括微血管损伤和内皮功能障碍在内的肺损伤，从而引发凝血紊乱和肺血栓形成。在这种情况下，旨在减少炎症的早期干预措施可能有助于预防血栓形成。另一个假设是病毒直接或间接干扰凝血途径，导致全身性血栓形成。在这种情况下，早期预防血栓可能是控制凝血病的关键。
事实上，由于抗病毒治疗在疾病早期通常是有效的，针对炎症和凝血的治疗策略可能对COVID-19重症患者更有意义。初步证据表明，低分子肝素具有抗凝和抗炎作用，可改善符合脓毒症性凝血病标准或D-二聚体升高的COVID-19重症患者的预后。一些研究正在分析其他如多种抗凝血酶III、Xa因子和补体抑制剂等抗凝血剂的作用。然而，关于抗凝剂在COVID-19重症患者中的疗效仍存在许多问题；其关键是在病程中确定干预时机，也需要通过前瞻性研究确定合适的治疗类型、剂量和持续时间。
在短时间内，全球研究界做出的努力令人赞叹，在照顾患者的同时，他们报告了许多COVID-19的不同特征。由于仅有一些初步的证据做支持，血液学界在为COVID-19相关凝血病提供指导时面临诸多挑战和不确定性。我们对此类凝血病仍有许多未知，但是世界范围内快速而持续的合作让我们有理由对未来充满信心和希望。END

题图：Copyright © 2020 Dee Breger/Science Photo Library

*中文翻译仅供参考，一切内容以英文原文为准。

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