脑健康 | 刘鸣：脑卒中是可以预防的，预防的获益远大于治疗

脑健康是《柳叶刀》系列期刊2024年关注的重点话题之一，致力于加强神经病学和精神病学等专科之间的合作，为所有受脑疾病问题困扰的人提供更好的照护。柳叶刀采访了四川大学华西医院神经内科刘鸣教授，就脑卒中相关问题进行了探讨，并提出了一些见解和思考。

专家介绍

刘鸣 教授

四川大学华西医院神经内科教授

华西医院脑血管病中心主任

柳叶刀：中国脑卒中的疾病负担如何？脑卒中带来的负担主要是死亡还是残疾？

刘鸣：中国脑卒中疾病负担沉重。根据柳叶刀2021年发表的2019年数据：脑卒中是我国死亡和残疾的首位病因。国家卫生健康委员会2022年的统计数据显示：2021年脑卒中是我国农村第2位死亡病因、城市第3位死亡病因。《中国脑卒中监测报告2021》数据显示：2020年中国脑卒中患病人数为1780万，其中新发脑卒中340万，230万患者因脑卒中死亡，220万患者残疾。

因受新冠疫情影响，2020年后的脑卒中数据可能有所低估。因此，脑卒中仍然是导致中国居民死亡和残疾的主要病因，且近年脑卒中所致的残疾负担明显增高。但受中国传统文化影响，人们对残疾的重视程度不及死亡，未来需要重视残疾对个人、家庭和社会更加突出的负担。

柳叶刀：脑卒中是可以预防的吗？

刘鸣：脑卒中是可以预防的，尤其是严格执行已推荐的公共卫生预防措施和理念，预防降低脑卒中负担的效果应该是远大于治疗的获益。重治轻防是我国长期以来的思维和习惯，近年虽有观念转变，但仍远远不够，预防的重要性怎么样强调都不过分。

预防脑卒中的公共卫生干预措施包括日常健康生活习惯的普及，防治可调控危险因素（高血压、糖尿病、血脂异常、心脏病、吸烟和饮酒、紧张焦虑等），可分为三个方面：第一，对于没有危险因素的个体，应从青少年开始预防和早期识别危险因素的发生；第二，对于有危险因素的个体（高危个体），应积极干预危险因素，预防脑卒中的发生；第三，对于已发生脑卒中的患者，应预防进展为重症和危重症，从而降低死亡和残疾的风险，同时应防止脑卒中再发（二级预防），最终降低脑卒中的疾病负担。

医生的作用是非常重要的。首先，接触患者时可进行预防理念宣传，促进患者观念转变；其次，在各种学术活动中，都可以呼吁关口前移、加强医务人员预防的观念转变；第三，在临床工作中，要具有并强化预防死亡和残疾发生的意识。例如在脑卒中患者中预防和降低重症和危重症卒中的发生，从而降低死亡和残疾的风险，达到降低脑卒中负担的最终目的，这是我们团队近年重点关注和研究的方向之一。

柳叶刀：关于脑卒中的临床诊断、治疗和患者管理方面，最近十几年来取得的进展如何？神经影像学的普及如何更好地改善临床诊断和治疗结局？

刘鸣：关于脑卒中的临床诊断、治疗和患者管理，近十几年进展很快，例如在脑卒中急诊绿色通道、病房卒中单元、神经重症监护、院内早期康复、出院后社区管理和远程随访等方面都取得了很大的进展，促进了脑卒中诊治效果的改善。神经血管影像学技术的发展和普及极大地促进了诊治水平的提高，例如大多数医院都能方便使用CT和MRI；三甲医院都能熟练应用全脑血管造影技术，使得有效的治疗措施（如溶栓和取栓）能够快速用于患者。

溶栓和取栓具有严格的治疗时间窗，经过国内外学者近10余年的研究和努力，溶栓和取栓的适应症不断拓宽，溶栓从发病3小时拓展到发病4.5小时及在影像帮助下个体化可到发病9个小时；取栓从发病6小时扩展到发病24小时；对病情严重程度也从排除重症拓展到了大面积脑梗死；后循环取栓也取得了可喜的进展。

柳叶刀：有什么样的资源和服务来支持脑卒中患者的康复？

刘鸣：我国目前倡导脑卒中三级康复网络模式，即急性期患者在三级医院神经内科接受如患肢保护、功能位摆放等床旁康复；病情平稳后，转入康复科等机构进行全面系统的认知、运动、情绪、言语、吞咽等恢复期康复训练；出院时制订康复方案，部分地区可利用社区资源及远程技术为患者开展上门或线上指导居家康复。脑卒中复发可加重患者功能缺损，预防复发也是改善患者预后的重要措施。目前我国医保覆盖包括抗血小板药物、抗凝药物、他汀类药物等二级预防药物。机器人助力患者肢体康复正在研究之中。

此外，国家卫生健康委员会牵头积极开展脑卒中防治科普宣传活动。2021年，我国发布了《关于加快推进康复医疗工作发展的意见》，促进我国康复医疗资源和康复医疗服务高质量发展，具体包括：增加康复医疗机构和床位（让康复服务惠及更多患者）、完善康复医疗服务网络（大医院联动小医院，三级医院服务急性期、重症患者，二级医院和基层医疗机构服务稳定期患者）、加强康复医疗人才培养、推进康复与临床合作（治病同时就开始康复，帮助患者更快恢复）、发展社区和居家康复（让康复更方便，患者不用跑远路）、推动高科技包括机器人康复辅助器具发展、完善康复价格和医保支付管理等。

柳叶刀：为了加速诊断和改善循证治疗的可及性，未来我们需要怎么做？

刘鸣：我认为可以从几个方面努力。第一，培训广大基层人员正确使用神经影像和快速获得循证治疗方案的技术；第二，研究人员应该探索和研究能够帮助快速诊断和快速进行治疗决策的技术；第三，学术团体或学者应该在制定系统性循证指南（大指南）的基础上，进一步开展针对当前临床难点、热点和争议问题的快速指南制定。例如，利用PICO原则提出临床问题，并研究开发专业循证的人工智能工具，特别是可在手机上使用，可帮助临床医生快速查询循证答案进行临床决策。

柳叶刀：中国在脑卒中领域开展了出色的临床研究，这背后的原因是什么？怎样继续保持或获得更大的进展？

刘鸣：近10多年来，我国脑卒中领域在顶级期刊发表高质量临床研究（尤其是随机对照试验）显著增多，主要受益于循证医学理念方法的普及和文化的形成、国家对临床研究的投入增多、全国范围内学术单位对临床研究的高度重视和相关政策的制定和实施，以及学者们攻坚克难、艰苦奋斗、团队协作的精神。值得注意的是，近年来更广泛和深入地进行国际交流与合作，是高质量多中心大样本随机对照试验成功发表的重要因素之一。

未来脑卒中诊治研究方向包括：1）继续基于住院人群和社区人群开展高质量流行病学调查和队列研究，为疾病负担和诊治现状提供参考数据；2）开展精准医学研究，深入探索脑卒中的病因和发病机制，为临床个体化防治提示干预靶点；3）基于多组学数据探索脑卒中的危险因素，为脑卒中综合防治提供依据；4）基于新技术包括人工智能、大数据分析等开发智能化诊疗服务。

柳叶刀：对于正在接受培训的年轻医生有什么鼓励和建议？

刘鸣：对于部分有志于既做临床医生又想做临床科研的年轻医生来说，管理好时间和精力是最大的难题。专业方面建议学习和精通国内外本领域循证指南，结合参考文献和临床实践，就可以从中选择需要研究的热点和难点问题，并有助于学习和理解开展研究的方法和技能。需要不断学习和训练，最好能将日常临床工作和研究工作有效结合起来，做到事半功倍。对于不做研究的年轻医生，也建议熟悉最新临床循证指南，以利于跟上临床研究进展，与时俱进地在指南指导下进行更为科学合理的个体化诊治。END

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