这两天读了《职业系统》的“导论”和“第10章 个人问题管辖权的建构”，作者阿伯特围绕着精神病学在职业系统中的管辖权问题做了非常漂亮的梳理。我整理了书摘形成了这篇推文的主要内容。恰巧这个月《塞利格曼自传》出版，推荐里把这本书称作“半部当代心理学史”，于是我在末尾接上了一些心理学家的部分。关于美国精神病学医生垄断精神分析的部分，认知行为疗法与心理学家的部分，以及社会工作与精神病学、心理学的关系，我也都非常感兴趣，过去也读过些许材料。不过暂时没有写作计划，所以在这篇推文里边没有在《职业系统》之外的内容再做展开。期待能有伙伴做这方面的梳理。美国杰克逊政府时期，涌现出了大量宗教术士和民间术士（sectarian and folk healers），与所谓的“常规医学”（regular medicine）形成了竞争。（P39）“常规医生设计出了一套排他性的伦理规范，要求垂死的病人不得采用非常规的护理方法，否则他们将不予护理。”在这个时期，常规医学开始觉得应该成立之际的全国性协会。（P40）19世纪晚期，欧洲的科学疗法巩固了常规医生的地位。“常规医生创办了全国性杂志，修订了伦理规范，并开始改革学校。”在世纪之交，顺势疗法医师也与常规医生联合起来，共同抵抗整骨医士和后来的脊柱指压治疗师。就在这一系列改革中，形成了一种“强有力、在全国范围内统一起来的职业”。作为现代基本医疗组织的社区医院也获得了快速发展。“到了20世纪中叶，美国的医疗业获得了令整个业界为之羡慕的社会支配地位和权力。它那巨大的组织帝国包含众多居于从属地位的职业群体。”（P40）“医疗职业要实现对身体疾病的绝对控制，就必须维护某些边界。其中最重要的或许是身体疾病和精神疾病的边界。这就涉及到第二类职业群体，即美国的精神病专家群体，它在组织结构上属于医疗业的一部分，但在思想上和实践上则与之不同。”（P41）“19世纪中晚期，美国还没有形成关于生活问题的普遍公共观念，没有出现对主观上真切体会到的经验范畴的焦虑或失调”。（P408）“只有神职人员对日常生活问题有明确的职业构想。不过，他们并未对这些问题进行明确界定，而是通过这些问题来诊断和治疗其教徒的宗教问题。”但是，“这种状况没有维持多久。19世纪最后25年间，在外部因素的作用下，这个一般性工作领域变得越来越重要，范围也越来越广。”（P409）这时候也出现了“对特定个人‘秩序’的日益关注。大量‘正面思考’运动（positive thinking movements）和通灵崇拜（psychic cults）出现了，目的都是把个体认为自己已经丧失的控制力和安全感归还给个体。”（P412）“神职人员和神经病医生这两个职业群体试图宣示对这些新兴个人问题的文化管辖权。”（P413）“神经病医生对个人问题的公开侵犯始于1881年乔治·M.彼尔德（George M. Beard）《美国人的神经质》（American Nervousness）一书的出版。”（P415）“经历了美国内战战地医院血的洗礼之后，神经病医生们成为了普通咨询专家，协助其医疗业同事处理复杂情况。他们把其它医生无法治愈的病人接受过来，这些病人所患的疾病与‘神经’有某种联系。神经病医生根据这个便利的含糊称呼采集那些非常规病人，他们的顽疾给新的医疗效力带来了挑战。由于深受德国医疗业的影响，他们通常对治疗表示怀疑，一旦发现有新的疾病被治愈，比如‘神经性’内分泌疾病，马上就会把这些疾病的管辖权还给普通医学。”（P42）20世纪的前二十年，精神病医生也介入了个人问题领域，并与神经病医生逐步合并。但在20世纪20年代，精神病学与神经病学又走向了分裂。“19世纪早期，一批雄心勃勃的医疗改革者主张，应该把法律权威（legal authorities）对精神病人的管辖权转交给医疗业，于是精神病学诞生了。……一种新的理论和疗法给这一转变提供了正当理由，私人团体和立法机关迅速在乡村编置疯人院。精神病学就是由这些机构的负责人组成的一个职业。（1880年代，那些不负主责的普通员工最终也被这个组织化的职业所接纳。）由此可说，精神病学起源于一种组织形态，即疯人院，在这一点上它与教学及社会工作类似，而与孕育它的医疗业不同。”（P41）顺带一提，戏剧治疗也是在19世纪中叶轰轰烈烈的院舍化运动中，为了给精神病人提供戏剧活动而有了萌芽。“这些机构起源于一次世俗改革运动（lay reform movement），后经历了长期的曲折转变，从‘疯人院’变为‘精神病院’，晚近又变成‘精神卫生中心’。负责管理这些机构的医生很快成为一个具有支配管辖权的成功职业。”（P425）在20世纪20年代，“‘神经病医生’开始变成了那些通常在医院工作、治疗器官疾病的医生的称谓。精神病医生则操起了神经病医生的旧业，充当医疗职业的门诊边界守卫（outpatient border guard），负责处理那些看起来不是那么正儿八经的症状和疾病。与此同时，他们也开始接诊从平信徒团体中直接转过去的病人。”（P42-43，注：平信徒即没有教职的一般信徒）“直接转诊病人反映出精神病医生雄心勃勃地向社会控制领域迅速扩张，这些领域长期被其它职业控制着。……一方面要与神职和法律职业这样的老牌职业竞争，另一方面要与心理学和社会工作这样的新兴职业竞争。……直到1970年代，对精神治疗的需要突然激增，它才发现从业人员严重不足，导致心理学和社会工作开始介入第三方支付方案，后者长期维护着精神病治疗的垄断地位。”（P43）精神病医生对社会控制领域扩展的理由是“预防”（prevention）。“精神病医生推断，道德治疗之所以会失败，是因为在精神病医生发现疯癫以前，它就已经变成了慢性状态；必须在这种疾病萌发之前，就遏制住它。”（P428）精神病医生与神经病医生对预防的共同兴趣，使得他们一起加入了精神病人保护和疯癫预防全国协会（National Association for the Protection of the Insane and the Prevention of Insanity, 1879-1884），强调了身体卫生和精神卫生的重要性（P429）。“预防使精神病医生获得了接近神经病委托人的权利，因为他们把神经衰弱、普通神经质等视为接近疯癫的‘临界状态’。1890-1920年间，这两个群体的精英之间出现了频繁互渗：两者拥有共同的社会成员资格，职业生涯都要涉及这两个专业。”（P429）“在与神经病学的不断混合过程中，最富冒险精神的年轻一代精神病学家努力划清精神病学与法律职业的边界。……他们不时争辩说，犯罪是一种疾病，属于精神病医生的管辖权范围。这种主张极少取得成功。另一种更加有效的公开扩张来自青少年犯罪和其它次要行为领域。……到了1920年，许多大法院都雇请精神病医生研究青少年罪犯，训练年轻人是对这个领域真正的基础性支撑，精神病医生准备创建一批‘儿童指导’诊所，以预防犯罪。”（P430）“精神病学之所以能够成功奠定对青少年犯罪的知识管辖权，其原因是多方面的。一方面，它的主要竞争对手，即社会工作，未能在其对‘社会诊断’进行系统化的基础上，发展出恰当的社会治疗理论。另一方面，弗洛伊德令人信服的天才思想是精神病学的一大优势，因为希利等人正在向精神分析方向快速发展。精神病学（与神经病学一道）在第一次世界大战期间扮演者无比重要的角色，负责处理炮弹休克和怯懦等军事方面的精神问题，这对精神病学当然没什么坏处。”（P430-431）很快，治疗神经和精神疾病的松散联合被“精神治疗”的出现给消灭了（P434）。虽然神经病医生的学术管辖权没有受到威胁，但是他们的公共管辖权和公共场所管辖权则受到了威胁——“非常规的精神治疗和奉行去宗教化者显然引起了公众的兴趣”，“主流神职人员也试图把精神治疗和宗教合并（amalgamating）起来，重新夺回对日常生活问题的管辖权”（P436）。不过，“在对个人问题进行神经和精神疾病的建构方面，出现了四种互相竞争的做法。每种做法都建构了一整套恰当的执业模型；都以各自的方式把诊断、治疗和推理融为一体（articulated）其中两种是折中范式（eclectic paradigms），意在保持这个领域的统一性。另外两种则假定，折中式管辖权的多元性是不合法的，并把这种管辖权在两者之间进行了分割。……后两者在器官—精神问题上分离开来；一边是……强调器质性疾病的费城神经病医生，另一边是……强调精神障碍的美国弗洛伊德主义者。”（P439）两种折中主义，一方面向的综合征是全科医生的剩余范畴，极少治愈；另一方围绕个体形成的推理机制未知，都面临了管辖权方面的问题（P441）。“分离的管辖权被证明比统一的管辖权能够更加有效的防御。”（P442）“那些专注于精神管辖权的人，他们最开始治疗的有较小医学问题或慢性医疗问题的病人，与他们治疗的没有这方面问题的病人，在人数上基本持平。不过，随着时间的推移，他们的委托人的实质性医学症状减少了；几乎所有处于焦虑或抑郁状态的人，都与某种生活处境有关。”（P443）用来界定这些人的诊断式定义，虽然已经一定程度上脱离了弗洛伊德最早界定的概念，但是仍旧被弗洛伊德的机理理论和弗洛伊德式的推理所支配。“新兴精神病医生采用的知识系统，是折中主义和弗洛伊德主义所谓的‘动力精神病学’（dynamic psychiatry）的混合，这个知识系统在1960年代之前一直未受挑战。”（P443）弗罗姆·弗兰克指出，在20世纪中叶，“学科的劳动分工是公认的心理学家进行智力测试和人格评估、社会工作者做访谈及精神科医生进行治疗”。这些都是传统意义上神经与精神疾病领域的工作，慢慢形成了分工。一方面，“心理学家从卫生局神经病与精神病处分离出来，围绕心理测试组建了一个独立的分支机构，由此进一步证明了自己的独立性。”（P437）心理医生通过测试发觉“许多个人问题和工作问题是由于个体不适应工作导致的”，对企业有很大的价值，“很快夺取了大多数面临员工问题的企业工作”（P437）。另一方面，社会工作者发现，“解决个人问题的个体方法远比里士满（Mary Richmond）留给他们的社会诊断范式更加适用。他们从精神病学那里直接借用的个体方法，能够提供个案工作无法提供的治疗答案。”（P437）“精神疾病社会工作盛行于20世纪20年代，成为最著名的社会工作专业。它同时也代表着一种潜在的工作场所威胁。”（P438）“精神病学的核心管辖权，即精神病院及其无法治愈的精神病人，一开始稳步稳步增长。到了1930年代，器官和精神之间的边界重新被制度性的精神病医生突破，后者采用新的机体疗法（somatic therapies），‘使病人适用于采用精神疗法’。惊厥疗法和神经外科学曾经有过短暂的流行，但在1953年后，被镇静剂盖过风头。从1950年代中期开始，精神病院中的人口数量慢慢减少。同时，一批非专业改革者和精神卫生方面的专业人士领导了一次支持‘社区精神卫生’的运动……。1963年颁布的社区精神卫生法加速了精神病院的衰弱，1973年出台的附加保障收入修正案（Supplemental Security Income Amendments）使去制度化变成美国各州的生财之道，精神病院的状况进一步恶化。”（P449）“与此同时，心理学借助大学重返神经和精神疾病领域。二战后成立的美国国家精神卫生研究所（National Institute of Mental Health），本该促进学术性精神病学，却反倒变成了心理医生之福。到了20世纪60年代，该研究所50%的研究人员是心理医生；只有15是精神病医生。在研究预算方面，实验心理学和神经心理学大大超过了临床研究和精神病药理学。……更重要的是，这种研究事业还能把迅速扩大的大学生队伍纳入到心理学家的变态心理学‘所有权’范围内。”（P450）“学院在心理学中的相对优势给该职业带来了内部问题，导致1930年代晚期该职业内部出现分裂。美国应用心理学协会接纳在学校、企业和私人诊所从业的临床医生和测试员，但美国心理学会仍旧是学术性的。尽管这些群体于1944年重新结合在一起，但从事临床工作的群体开始取得对整个协会的支配。到了1960年代晚期，这个群体占到精神病职业从业人数的三分之二。”（P450）《塞利格曼自传》能做出很好的补充，“威廉·詹姆斯时期的APA是一个由钻研论文的科学家组成的组织，但在第二次世界大战后，治疗师开始加入这个协会。到20世纪70年代，治疗师已经成了主流，科学家则开始退却。20世纪80年代早期，治疗师发起了一场起义，成功地推翻了科学家对APA管理的垄断。许多科学家因反感而突然退出了协会，加入了分离出去的美国心理科学协会（American Psychological Society，APS）。”“战后不久，精神治疗研究的预算占美国国家精神卫生研究所总研究预算的20%，但到了1950年代晚期，就降到了5%。并且，在这么一点经费中，行为治疗——道德治疗在20世纪的世俗形态——所占的比例越来越大，个体治疗方面的研究占比却越来越小。如此一来，精神治疗基本上就成了一个应用性领域。控制这个领域的，主要是以精神分析机构为顶端的从业者序列，以及垄断精神分析师职位的医生。”（P451）塞利格曼在其自传中提到，“在1946年那场具有重要意义的实验心理学家学会会议上，哈佛大学、普林斯顿大学和宾夕法尼亚大学心理学系的主任们纷纷宣布不会再聘请应用心理学家，心理学将成为一门像物理学那样的基础科学。他们将不再聘请临床或工业心理学家，而只聘请研究基本原理和潜在过程的心理学家。北美其他著名的大学院系也纷纷效仿。然而，与此同时，投入的大量资金将心理学推向了相反的方向：NIMH开始为精神疾病的研究提供资助，美国退伍军人管理局开始聘请心理治疗师为有心理疾病的士兵治疗。”“直到2010年，基础实验心理学家才渐渐明白应用研究工作对心理学的重要性。在基础研究方面最为保守的一座堡垒——美国实验心理学会，那时站出来支持“巴斯德象限”（Pasteur’s Quadrant），这是个非常严谨的概念，它指出应用性研究十分必要。”1950年代，精神治疗的需求激增。一方面，供给有所增加，“1960年代以后，临床心理医生的数量快速增长，硕士层次的社会工作者也是如此”；另一方面，更重要的还是从1950年代开始推广的第三方支付方案（P451）。“1974年，联邦政府批准临床心理医生有资格作为独立支付方。社会工作者及其他人在后面奋起直追。在这种情况下，精神病学退而依靠其医学地位。”（P451-452）主要由生物学因素解释的重大精神疾病成为精神病学关注的重点。所以精神病学将精神治疗领域让给了竞争对手，但把握了它的药理学垄断权（P452）。“行为疗法声称他们反对医学模型。然而，他们这么做是因为医学模型下心理疾病的生理学基础与行为主义的理论立场背道而驰。……随着认知在实验心理学中占据的地位越来越突出，一些心理治疗理论家和研究人员发展出了认知疗法的模型。”（《心理治疗大辩论》，P23）“20世纪80年代起，心理治疗开始将其效果研究称为临床试验，因为它试图确定用特定方法治疗特定疾病的可行性。在心理治疗研究中使用安慰剂对照组，目的是试图表明心理治疗像药物一样具有特异性，而特异性正是现代医学的一个显著特征。据称，特定心理治疗相对于安慰剂的优越性……建立了心理健康行业的合法地位。”（《心理治疗大辩论》，P27）