指导规范 | 动脉瘤性蛛网膜下腔出血的诊断与治疗

动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aSAH）是一种严重危害人类健康的脑血管疾病，占所有自发性蛛网膜下腔出血（SAH）的85%左右。流行病学研究显示，aSAH的平均病死率为27%~44%；一项基于医院的前瞻性多中心研究结果显示，中国aSAH患者发病后28 d、3个月、6个月和12个月的累计病死率分别为16.9%、21.2%、23.6%和24.6%。目前aSAH病死率在发达国家逐渐下降，并且越来越多的数据表明：动脉瘤的早期治疗和并发症的积极防治均可改善患者的临床预后。
aSAH的诊治非常复杂，观念不断更新，《中国脑卒中防治指导规范（2021年版）》中关于《中国动脉瘤性蛛网膜下腔出血诊疗指导规范》部分，是编写委员会在循证医学原则指导下，从临床实践出发，参考国际最新研究进展，结合我国国情特点，针对aSAH的诊断和治疗撰写的指导规范，其推荐意见如下。诊断

（一）临床表现与体征
1. aSAH是一种常常被误诊的临床急症。突发剧烈头痛的患者应高度怀疑aSAH。
2. 对于怀疑aSAH的患者应尽快进行全身及神经系统查体，重点评估患者生命体征及意识水平；Hunt-Hess分级及世界神经外科联合会（WFNS）分级系统是简单有效的评估患者严重程度及判断临床预后的手段。
（二）辅助检查
1. 怀疑aSAH的患者应尽早进行头颅CT平扫检查。对于aSAH发现有颅内多发动脉瘤的患者，CT有助于判断责任动脉瘤。
2. 高度怀疑aSAH但头颅CT阴性时，MR的FLAIR/DWI/梯度回波序列有助于发现aSAH。
3. CT或MR阴性但高度怀疑aSAH的患者建议行腰椎穿刺检查。
4. CT血管成像（CTA）可被用于aSAH病因学诊断，但CTA诊断不明确时仍需进行全脑血管造影。
5. 全脑血管造影是诊断颅内动脉瘤的金标准。首次造影阴性的明确SAH诊断的患者，建议2周左右复查脑血管造影。
治疗
颅内动脉瘤再出血与SAH引起的相关并发症是影响aSAH患者预后的最重要因素。因此，aSAH的治疗重点是对颅内动脉瘤再出血的预防及对SAH引起的相关并发症的处理。在对aSAH进行明确诊断与充分评估的同时，治疗应尽早开始，以防止病情的进一步恶化，改善患者预后。
（一）一般治疗
1. 颅内动脉瘤确切治疗前应对患者进行密切监测，并保持患者绝对卧床，进行镇静、镇痛、止咳、通便等对症处理。
2. 在aSAH发生后到颅内动脉瘤闭塞前，适当控制血压以降低再出血的风险（将收缩压降至＜160 mmHg是合理的，但需考虑维持脑灌注压并防止脑梗死的发生）。
3. 目前尚无能通过减少颅内动脉瘤再出血改善转归的内科治疗手段，但对于无法尽早行动脉瘤闭塞治疗的患者，可以应用抗纤溶止血药物进行短期治疗（＜72 h），以降低动脉瘤闭塞治疗前早期再出血的风险。
（二）颅内动脉瘤的手术治疗
1. 对动脉瘤破裂的患者，血管内治疗或开颅手术均应尽早进行，以降低aSAH后再出血风险。
2. 建议由神经外科医师和神经介入医师共同讨论，制订治疗方案。
3. 对于同时适合血管内治疗和开颅术的动脉瘤破裂患者，有条件者可首选血管内治疗。
4. 对于伴有脑内大量血肿（＞50 ml）和大脑中动脉动脉瘤可优先考虑开颅术，而对于高龄患者（＞70岁）、aSAH病情重（WFNS Ⅳ/Ⅴ级）、后循环动脉瘤或合并脑血管痉挛患者可优先考虑血管内治疗。
5. 水膨胀弹簧圈可以提高动脉瘤的即刻栓塞致密度，提高长期愈合率。
6. 对于无法单纯栓塞治疗的宽颈动脉瘤、梭形动脉瘤、夹层动脉瘤，可以考虑采用支架辅助栓塞治疗，但要知道支架应用的风险，平衡患者的风险获益。
（三）相关并发症的治疗
1. 脑血管痉挛和迟发性脑缺血（1）aSAH后脑血管痉挛发生率高，是影响预后的重要因素。（2）经颅多普勒超声、CT或MRI脑灌注成像有助于监测血管痉挛的发生。（3）所有aSAH患者均应启动尼莫地平治疗，有助于改善临床预后。（4）建议维持正常循环血容量，对临床怀疑迟发性脑缺血患者可进行诱导性升压治疗。（5）对于症状性脑血管痉挛，尤其是控制性升压治疗不能迅速起效的患者，可以选择脑血管成形术和/或选择性动脉内灌注血管扩张药治疗。
2. aSAH后脑积水的处理（1）aSAH相关急性症状性脑积水应根据临床情况选择脑室外引流。（2）aSAH相关慢性症状性脑积水应采取脑脊液分流术。
3. aSAH相关癫痫预防与控制（1）不推荐常规使用抗癫痫药物。当患者存在已知的迟发性痫性发作的危险因素，如既往有痫性发作、脑实质血肿、难治性高血压、脑梗死或大脑中动脉动脉瘤等，可考虑使用。（2）对于伴有临床明显痫性发作的患者，应给予抗癫痫药物治疗。
预防
1. 1名以上Ⅰ级亲属患aSAH的家族成员以及多囊肾患者，建议常规行动脉瘤筛查，对于首次筛查结果为阴性的患者，建议进行定期的影像学随访。
2. 对于罹患原发性高血压且具备颅内动脉瘤其他危险因素的患者，建议进行无创的血管影像学筛查。
3. 戒烟、戒酒、常规血压监控、增加蔬菜摄入，可降低动脉瘤破裂出血的风险。
4. 在分析动脉瘤破裂风险时，除动脉瘤部位、大小以及患者年龄与健康状况外，还应考虑动脉瘤的形态学和血流动力学特征，结合手术风险等情况，权衡利弊后决定是否进行手术干预或随访。
5. 对于需要治疗的未破裂动脉瘤，可以考虑首选血管内治疗，对于宽颈、梭形、夹层等复杂动脉瘤，支架结合弹簧圈栓塞治疗可以取得满意疗效，对于大型巨大型等易复发动脉瘤，推荐血流导向装置治疗。
总结
aSAH是一种复杂的临床综合征，在治疗过程中需要多学科的专业知识支持，涉及到神经重症医学、神经外科学和神经病学等。动脉瘤治疗后迟发性脑缺血的监测和及时治疗是影响预后的重要因素，而且最好在大型医学中心完成。现有资料表明，收治医院的年救治病例数与aSAH的致残、致死率相关。aSAH的治疗复杂，但向大型医学中心转诊率过低，故目前迫切需要建立机制以促进患者转诊到大型医学中心并提高公众意识。同时大型医学中心应该具备下列条件：神经重症监护室、神经重症医师、神经外科医师和神经介入医师。
整理自：《中国脑卒中防治指导规范（2021年版）》 

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编辑 | 董晓慧

审校 | 丁慧鑫

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