劳动者工作时中暑身亡属于“疾病”还是“意外伤害”，保险公司赔不赔?

李师傅是某造船企业的员工，在高温天气中工作中暑身亡。企业为李师傅投保了40万元的人身意外伤害保险，而保险公司却以中暑属于保险合同免责事由中约定的“疾病”范畴而不予赔偿。李师傅的家属不认同保险公司的拒赔理由，认为中暑应属保险合同约定的“意外伤害”，故诉请保险公司支付人身意外伤害保险金40万元。中暑身亡属于“疾病”还是属于“意外伤害”，保险公司该不该赔?

 案情回顾

某造船企业以李师傅为被保险人向保险公司投保了团体人身意外伤害保险。保险期间，李师傅中暑身亡，人力资源和社会保障局出具的工伤认定决定书认定李师傅受到的事故伤害为工亡，保险公司亦确认李师傅死亡原因为中暑。保险合同责任免除条款约定，因疾病、妊娠、流产、分娩、药物过敏导致被保险人身故、残疾或烧烫伤的，保险人不承担给付保险金责任。保险条款释义部分约定，意外伤害指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。因保险公司拒赔，李师傅的家属诉至法院，要求保险公司赔偿保险金 40万元。

作为保险金受益人的李师傅的家属认为：

李师傅的身亡属于保险合同中约定的“意外伤害”情形，保险公司理应赔偿。

保险公司认为：

李师傅的中暑应属于“疾病”，根据保险条款中免责事由的规定，被保险人因疾病所导致的保险事故保险公司不承担赔偿责任。

法院经审理认为，李师傅的死亡直接原因在于工作环境中的高温引起体内热量过度积蓄，从而引发身体机能变化，系由外来因素所致，符合意外伤害的外来性特征。同时，李师傅在工作时发生中暑事故，具有突发性和不可预见性，且伤害的发生非其本意。保险公司亦未举证证明李师傅的死亡系因其自身疾病因素导致。此外，根据保险合同责任免除条款的约定，保险公司并未将中暑列入意外伤害的免责范围，也未对疾病的具体情形是否包含中暑作出说明、解释。

法院认定，李师傅的死亡符合“意外伤害”的情形，对保险公司认为中暑属于“疾病”范畴而不予赔偿的主张不予采纳。

一审法院判决，保险公司向李师傅的家属支付保险金40万元。

保险公司不服，向上海金融法院提起上诉。日前，上海金融法院二审驳回上诉，维持原判。

法官说法

就该案涉及的法律问题，本案主审法官姚竞燕表示：

一、非基础疾病导致的中暑符合“意外伤害”的特征

我国法律法规并未对“意外伤害”的定义作出明确规定。涉案保险合同对“意外伤害”的释义为“以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害"。本案并无证据证明李师傅中暑身故系因其自身疾病和高温工作环境共同导致，故可以认定李师傅中暑完全系由高温等外部因素引起，符合意外伤害外来的、突发的、非本意的特征，也与保险合同订立时双方所期待的保险利益相一致，并未超出保险合同的射幸范围。

二、对保险条款理解有争议的，应作出有利于被保险人和受益人的解释

本案中，保险合同中并未对“疾病”的内涵和外延进行明确约定，在当事人对该保险条款内容存有争议的情况下，根据《中华人民共和国保险法》第三十条的规定，应当作出有利于被保险人和受益人的解释。因此，保险公司在制定保险条款时，应当对保险条款中的免责事由及其涉及的概念，作出尽可能详尽的约定和定义，以免在出现争议的情形下，承担不利的法律后果。

三、加强高温天气下劳动者权益保障是用人单位的基本之责近期，全国多地持续高温，从事露天或高温作业人员，更是面临着高温的“烤”验。本案李师傅家属虽最终获得理赔，但逝去的生命无法挽回。为避免李师傅们的悲剧重演，高温作业的用人单位应当积极落实各项防暑降温措施，灵活调整轮班机制和作息制度，加大安全生产和个人防护宣传力度，进一步完善急救应急预案的制定和实施，以最大程度降低员工中暑发生的可能性，为员工提供更安全的工作环境，切实保障高温作业人员的劳动权益，给劳动者更多尊重、理解和关爱。同时，用人单位也应当认识到，为员工购买人身意外险并不能减轻用人单位的法定责任。
编辑 | 吴斌摄影 | 陈伟