因果关系要件在医疗损害赔偿纠纷中的认定
作者：天津高院，张琳琳 来源：《中国审判》杂志
案情回放
骨折移位起诉赔偿
原告张培银于2007年11月至12月因右腿股骨骨折入住王庆坨医院做接骨手术。住院期间共花费医疗费9426.19元。2008年7月，张培银因患处疼痛肿胀到王庆坨医院复查，拍片显示内固定钢板断裂，骨折移位。但王庆坨医院否认骨折移位，建议张培银到天津医院复查。后专家确认骨折移位，钢板断裂，建议二次手术治疗。但王庆坨医院认为张培银骨折愈合良好，无需手术。天津医学会鉴定结论为三级戊等医疗事故，院方负主要责任。后张培银于2010年4月诉至天津市武清区人民法院，要求王庆坨医院赔偿损失。法院于2010年7月判决王庆坨医院给付张培银交通费、误工费、残疾生活补助费、被抚养人生活费、精神抚慰金等共计59954.70元，现已执行完毕。
2010年8月，张培银在武清区中医院手术取出断钢板后，根据断板上的标识，以王庆坨医院手术时为张培银使用无合格证明的金属接骨板，涉嫌一次性无菌医疗器械重复使用，向天津市食品药品监督管理局举报。该局复函：“天津市武清区王庆坨医院2007年11月30日为患者张培银实施手术所使用的医疗器械‘纯钛板’为创生医疗器械（江苏）有限公司生产的产品，出厂时附有合格证明。但天津市武清区王庆坨医院未能提供上述医疗器械的合格证明，也未能提供直接证据证明该产品使用时附有合格证明。”证人郑军出庭作证，证明其已于2007年11月30日将为张培银使用的医疗器械“纯钛板”送到王庆坨医院，当日王庆坨医院使用此板为张培银进行了接骨手术；证人送钢板时钢板包装密封完好，并附有合格证明，确是第一次使用。现张培银以手术时使用的钢板无合格证明涉嫌重复使用为由诉至法院，要求王庆坨医院承担其在住院期间医疗费9426.19元，误工费及住院伙食补助费25674元，护理费1500元。
审判过程
赔偿请求不予支持
本案历经一审、二审及中院、高院两次再审。
高院生效判决认为，本案系医疗损害赔偿纠纷，双方争议的焦点为：王庆坨医院是否应承担张培银因接骨手术住院期间的医疗费、误工费及住院伙食补助费、护理费。张培银于2007年11月30日在王庆坨医院进行接骨手术，2008年7月19日在王庆坨医院复查时发现内固定金属板断裂、骨折移位。人民法院另案生效判决已确认该损害后果相应的经济损失由王庆坨医院赔偿且执行完毕。现张培银主张王庆坨医院应赔偿其因接骨手术住院期间的医疗费、误工费及住院伙食补助费、护理费等损失，考虑到天津医鉴（2009）048号医疗事故技术鉴定书的分析意见中认为王庆坨医院于2007年11月30日对张培银实施的接骨手术治疗措施正确、合理，以及上述损失系张培银治疗其原发病所产生的各项费用，并非是由王庆坨医院的医疗行为引起，故张培银要求王庆坨医院赔偿上述损失的主张不能成立。关于张培银认为王庆坨医院在实施接骨手术中涉嫌一次性无菌医疗器械重复使用问题，王庆坨医院提供了购买钢板的原始发票及证人郑军的证言，证实其不存在一次性无菌医疗器械重复使用的情形。综上，高院再审维持原判，驳回张培银的诉讼请求。
探讨评析
原发病医疗费用不在医疗损害赔偿范围之内
现代法制的基本原则是责任自负。本案系医疗损害赔偿纠纷，在医疗损害责任构成中，因果关系要件具有非常重要的地位。医疗机构只有在具有违法性的医疗行为与患者人身损害之间具有因果关系的情况下，才就其医疗违法行为负损害赔偿之责。
第一，关于因果关系的举证责任分配问题，检察院抗诉意见认为，王庆坨医院应对其实施的医疗行为与损害结果之间不存在因果关系承担举证责任，原审法院举证责任分配不当。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条规定，因医疗行为引起的侵权诉讼，医疗机构要对医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。但此条规定的因果关系推定并非真正意义上的举证责任倒置，而是举证责任转移的法律后果。在医疗诉讼中，患者对其损害赔偿请求权成立的证明必须要达到表见真实的程度，证明责任才会向医疗机构转移。换言之，患者需先证明自己在医院期间受到损害，并且医疗机构的医疗行为与其损害结果之间具有因果关系的相当程度的可能性。
没有事实因果关系存在的必要证明，就没有医疗行为与损害后果之间相关联的可能性，也就没有因果关系推定的前提。在患者完成表见真实程度的证明后，举证责任才转移到医疗机构，由医疗机构证明自己的医疗行为与损害结果之间没有因果关系。因此，本案应先由张培银证明其主张的住院期间医疗费等损失与王庆坨医院实施的接骨手术之间存在事实上的因果关系，完成该证明后，举证责任才转移至王庆坨医院。
第二，关于本案中因果关系的证明问题，张培银主张的损害为其因接骨手术住院期间的相关费用，但不能提供证据证明其进行接骨手术是王庆坨医院的诊疗行为所引起，亦未能提供证据证明内固定金属板无合格证与其产生接骨手术治疗费用之间存在事实上的因果关系。因此，张培银未完成王庆坨医院诊疗行为与其损害之间存在因果关系的表见真实程度的证明，故本案不具备因果关系推定之前提，亦未发生举证责任转移之后果。从上述分析可以看出，本案中张培银主张的损害后果，即因接骨手术住院期间的医疗费、误工费、住院伙食补助费及护理费等损失，系原发病医疗费用，因原发病并非由王庆坨医院的诊疗行为引起，二者之间不存在因果关系，故王庆坨医院无需对该损害结果承担赔偿责任。换言之，患者治疗原发病的费用不在医疗损害赔偿范围之内，其法理基础在于因果关系构成要件的缺失。
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