典型案例：医疗纠纷案件举证责任分配与因果关系的认定标准

山东法院民法典适用典型案例139

医疗纠纷案件举证责任分配与因果关系的认定标准

——张某诉淄博市某医院健康权纠纷案

裁判要旨

医疗事故责任纠纷中，患者应对医疗机构的过错以及医疗行为与损害后果的因果关系承担举证责任。因过错与因果关系的认定涉及医学专业知识，如果仅仅提供患者本人的陈述、分析等来证明医疗机构的过错及医疗行为与损害后果的因果关系，证明效力较低。因此，患者应通过申请医疗损害鉴定的方式，以鉴定意见作为证明医疗机构的过错及医疗行为与损害后果的因果关系的依据，进而主张医疗机构承担赔偿责任，否则依法应当承担举证不能的法律后果。

基本案情

张某诉称：2022年9月29日，原告张某因家中天然气泄露导致的腹痛到被告淄博市某医院处就诊，但是在被告淄博市某医院处治疗后病情并未好转。原告张某在被告淄博市某医院处治疗时，被告淄博市某医院仅用生理盐水为其治疗，没有及时有效的处理原告张某的病情，未尽到相应的治疗义务。请求：1、依法判决被告淄博市某医院向原告张某返还医药费854元；2、依法判决被告淄博市某医院向原告张某支付交通费49.3元；3、依法判决被告淄博市某医院向原告张某赔偿精神损失费20000元。
淄博市某医院辩称：医院诊疗行为符合规范，因患者拒绝相关检查不符合住院流程，诊疗行为不存在医疗过错，请求依法驳回原告的诉求。原告诉求中的医药费不符合事实，患者及家属在诊疗期间不配合医院的诊疗流程、完善检查明确诊断，一直大吵大闹甚至对护理人员动手，患者之前多次在被告医院就诊并住院治疗，据统计自2019年至今患者在被告医院住院4次，均未结算住院费用，共计欠费28392.03元，另外在急诊科诊治4次，产生费用2754.61元，也未结算，之前诊疗过程中也多次吵闹医院。
淄博市临淄区人民法院经审理查明：2022年9月29日，原告张某因家中天然气泄露导致腹痛到被告淄博市某医院处就诊。原告提供的证据证实原告就诊期间花去医疗费343.29元。后原告认为被告的诊疗行为存在过错，导致原告行走困难，为此，原告提起诉讼，要求被告返还相关费用并赔偿损失。诉讼过程中，法院曾就被告的诊疗行为是否存在过错以及诊疗行为与原告主张的损害后果是否具有因果关系问题，要求原告在限期内申请司法鉴定，原告未予申请。
裁判结果

淄博市临淄区人民法院一审判决：驳回原告张某的诉讼请求。宣判后，原告张某不服一审判决，向山东省淄博市中级人民法院提出上诉。山东省淄博市中级人民法院二审判决：驳回上诉，维持原判。
案例解读

本案主要涉及医疗纠纷案件举证责任分配与因果关系的认定标准问题。此类案件具体而言其争议的焦点在于：患者应否对医疗过错及因果关系承担举证责任；医疗行为与损害结果之间的因果关系应如何认定。
一、医疗纠纷案件举证责任分配
根据《中华人民共和国民法典》（以下简称《民法典》）第一千二百一十八条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构或者其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。该条款明确了医疗纠纷案件采用过错责任原则，由患者对医疗机构的诊疗行为是否存在过错及因果关系承担举证责任。同时，因医疗行为的专业性等原因，患者在举证方面相对于医疗机构属于弱势一方。因此，《民法典》第一千二百二十二条规定了三种情形下的过错推定原则，即患者在诊疗活动中受到损害，有下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料。
在审判实务中，患者对于诊疗行为是否存在过错，过错与损害结果之间的因果关系往往存在举证难的困境，当患者无法证明医疗机构或者医务人员存在过错、诊疗行为与损害结果之间存在因果关系，可向人民法院提出医疗损害鉴定申请，通过鉴定机构对患者门诊病历、住院病历等资料的鉴定，进而得出鉴定结果，将医疗损害鉴定结果作为医疗机构的医疗行为是否存在过错、过错与医疗损害之间是否存在因果关系的判定依据。
二、医疗纠纷案件中因果关系的认定
因果关系认定是侵权责任纠纷案件中最具争议、最复杂、最疑难的问题。对于因果关系的认定，存在着“必然因果关系说”与“相当因果关系说”。必然因果关系说主张只在加害行为与损害后果之间存在内在的、本质的、必然的联系时，才具有法律上的因果关系，如果加害行为与损害后果之间只是外在的、偶然的联系，则不构成因果关系。相当因果关系说的构成要件为“条件性”和“相当性”。
医疗纠纷案件采用相当因果关系说，是指医疗过错与损害之间的引起与被引起的关系，只要医疗行为过错有引起损害后果的可能性，同时实际上又发生损害后果的事实，即存在因果关系。正如梁慧星教授提出：“相当因果关系说”要求判明原因事实与损害结果之间在通常情况下存在的可能性。法院审理该类案件中，在对因果关系认定时，首先应以医疗损害事实因果关系为基础。所谓事实因果关系，是指侵权行为在事实上是否对损害结果的发生具有原因力，不论损害结果的发生是否仍有其他原因，只要行为促成了损害结果的发生，就认定为具有事实因果关系。在认定存在事实因果关系后，则需对法律因果关系进行分析。所谓法律因果关系，主要是考量有无存在造成损害后果的其他因素介入，从而作为降低或者免除损害赔偿责任的衡量因素。法律因果关系的认定并非依法官个人主观臆断，而是要求法官依一般社会见解，按当时社会所达到的知识和经验；同时应当综合考虑法律规定、法律政策、法律价值、免责事由等因素确定各方承担怎样的法律责任。
具体到本案，原告张某主张被告淄博市某医院仅用生理盐水为其治疗，没有及时有效的处理其病情，未尽到相应的治疗义务，遂要求退还医疗费、支付交通费等。但因医疗过错与因果关系的认定涉及医学专业知识，如果仅仅提供患者本人的陈述、分析等来证明医疗机构的过错及医疗行为与损害后果的因果关系，证明效力较低。因此，本案原告张某作为负有举证责任的一方，主张被告淄博市某医院存在过错造成医疗事故，应当就其主张承担举证责任。诉讼过程中，法院曾要求原告限期内申请司法鉴定，但原告未申请。因原告未申请鉴定，无法判断原告的病情是否是因被告淄博市某医院的原因造成的，原告对此应当承担举证不能的法律后果，遂驳回了原告张某的诉讼请求。
相关法条

《中华人民共和国民法典》第一千一百六十五条 行为人因过错侵害他人民事权益造成损害的，应当承担侵权责任。《中华人民共和国民法典》第一千二百一十八条 患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构或者其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。《中华人民共和国民法典》第一千二百二十二条 患者在诊疗活动中受到损害，有下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料。

一审合议庭成员：张 方、武光磊、唐元军，书记员：李雪晴

二审合议庭成员：倪玲玲、马士军、于 杨，书记员：黄圣楠

编写人：淄博市临淄区人民法院 武光磊、刘 程；审定人：山东省高级人民法院 芦 强，淄博市中级人民法院 荣明潇

来源：山东高院审管办

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