快看！关键词是 “医疗保障” ……

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说起“五险一金”

小伙伴们肯定不陌生

那说起医疗保障政策

这种关乎健康和保障的事

大家了解多少呢

为了让小伙伴们

更加清楚金堂县的医疗保障政策

为期一个月的“医保课堂”开课

今天咱就来说一说

城镇职工医疗保险政策、

打击欺诈骗保举报奖励政策

城镇职工医疗保险政策

一、参保范围

◆企业（包括各种所有制和组织形式的企业）及其职工

◆国家机关及其工作人员、事业单位及其职工、社会团体及其专职人员

◆民办非企业单位及其职工

◆个体工商户及其雇工、自由职业者、灵活就业人员

◆法律、法规规定或经省、市政府批准的其他单位和人员

二、缴费标准

（一） 单位职工的医疗保险费由单位和职工按月共同缴纳：

◆单位以全部职工工资总额为缴费基数，缴费费率为7.5%（基本医疗6.9%＋大病互助0.6%）。

◆职工以本人上月工资为缴费基数，缴费费率为2%；由所在单位在工资中代扣代缴。

◆职工工资高于上年度“全口径省月平均工资”3倍的，以省平工资的3倍为缴费基数。

◆职工工资低于上年度“全口径省月平均工资”60%的，以省平工资的60%为缴费基数。

2020年1月，基本医疗保险和生育保险合并实施后，单位缴费费率之和为7.5%(医疗保险）+0.8%（生育保险）

（二）灵活就业人员医疗保险费由个人按月缴纳：

◆ 以省平工资的80%为缴费基数，缴费费率为9.5%（基本医疗8.9%＋大病互助0.6%）。

三、缴费年限

（一）2009年1月1日前已参加城职基本医疗保险的：

★参保人员缴费累计满15年，办理退休手续后可不再缴费，继续享受医疗待遇；不足年限的应继续缴费至规定年限。 

★其中，单位参保人员（单位可变化）连续不间断缴费，按规定办理退休手续后可以不再缴费，继续享受医疗待遇。

（二）2009年1月1日后参加城职基本医疗保险的：

★初次参保连续不间断缴费满15年或累计20年，办理退休手续后可以不再缴费，继续享受医疗待遇；不足年限的应继续缴费至规定年限。

（三）单位参保人员退休后基本医疗保险缴费未达到我市规定年限、仍需继续缴纳基本医疗保险费的，由个人按照个体参保人员参保缴费标准继续缴费至规定年限；或在办理退休手续的同时由个人以上年度个体参保人员缴费标准一次性缴足规定年限，一次性缴费后个人账户记账标准按相关规定执行。

四、城职医保支付范围

（一）城职统筹基金支付范围：

◆住院医疗费；

◆门诊抢救无效死亡发生的医疗费；

◆住院期间所在医疗机构条件限制发生在其他定点医疗机构的检查和手术费用；

◆入院前3日内在同一家医院发生的门诊阳性特殊检查费用；

◆门诊特殊疾病医疗费；

◆符合规定的异地就医费用；

◆未参加生育保险的合规的生育相关医疗费。

（二）城职个人账户支付范围：

◆药店购药或医疗器械等费用；

◆门诊医疗费用、个人自付的住院医疗费用；

◆预防接种、健康体检、康复理疗费用；

◆家庭成员门诊费用；

◆个体参保人员用于缴纳城职基本医疗保险费；

◆用于支付医用口罩、酒精、棉签等防疫物质。

五、个人账户计算公式

（一）退休人员个人账户计算公式：2014年成都市平均工资(4307)X(2%+实足年龄X0.025%）-2014年成都市平均工资(4307)X0.3%（长照险）

（二）已满50周岁在职人员个人账户计算公式：单位缴费基数X(2%+实足年龄X0.025%）-单位缴费基数X0.2%（长照险）

（三）未满50周岁在职人员个人账户计算公式：单位缴费基数X(2%+实足年龄X0.01%）-单位缴费基数X0.1%（长照险满40周岁0.2%）

（四）已满50周岁灵活就业人员个人账户计算公式：缴费基数X(2%+实足年龄X0.025%）-缴费基数X0.2%（长照险）

（五）未满50周岁灵活就业人员个人账户计算公式：缴费基数X(2%+实足年龄X0.01%）-缴费基数X0.1%（长照险满40周岁0.2%）

六、报销比例

（一）城镇职工基本医疗保险报销比例

（点击可查看大图）

（二）城职大病互助报销比例

向上滑动阅览

基本医疗保险政策范围内报销后的剩余部分，实行级距式分段按比例报销。0-10000元剩余部分报销比例为77%；10000以上-30000元剩余部分报销比例为80%；30000以上-50000元剩余部分报销比例为85%；50000元以上剩余部分报销比例为90%。一个自然年度封顶线40万元。

备注：

    1．参保人员在一个自然年度内多次住院的，起付标准逐次降低100元，但最低不低于160元。

    2．参保人员因精神病、艾滋病和年满100周岁及以上的，在定点医疗机构住院发生的符合基本医疗保险报销范围的住院医疗费用不计起付标准。

    3．参保人因恶性肿瘤手术及放化疗治疗，肾功能衰竭透析治疗及移植手术，肝、肾、骨髓移植术后的抗排斥治疗，慢性白血病，重型再生障碍贫血，骨髓增生异常综合症及骨髓增生性疾病，系统性红斑狼疮等特定病在定点医疗机构多次住院发生的符合基本医疗保险报销范围的住院医疗费用，一年度内按首次所住定点医院级别计算一次起付标准。

    4．参保人员因病情需要，由低级别的定点医院转往高级别的定点医院、由专科医院转往综合医院，只补起付标准差额。相反不再另计起付标准。

    5．参保人员办理了门诊特殊疾病的，应按门诊特殊疾病管理办法另计起付标准。

    6.已办理异地就医备案、异地转诊的人员，或未办理异地就医备案、异地转诊、市外转诊，但属于突发疾病进行的急救或抢救的人员，在定点医疗机构住院发生的符合基本医疗保险报销范围的住院医疗费用，起付标准和报销比例同本市就医的一致（起付标准、报销比例同上）。

    7.应当办理跨省异地就医备案登记和异地转诊备案登记的参保人员，未办理备案登记在跨省异地定点医疗机构发生的非急救抢救住院医疗费用和办理了备案登记在备案地以外的定点医疗机构发生的非急救抢救住院医疗费用，起付标准均为1200元，报销比附按照本市同级别定点医疗机构标准下降10%（基本和大病均下降）。

    注：2022年3月1日起，我市参保人员在四川省内施行异地就医免备案。

七、费用报销

向上滑动阅览

（一）市内就医

持已激活的社会保障卡或医保电子凭证在定点医疗机构住院，可以直接刷卡结算。若不能直接刷卡结算，消除不能刷卡的因素后，出院之日起3个月内可以前往就诊的定点医疗机构进行补刷，按规定进行报销；超过3个月，可持相关资料前往参保关系所在医保经办机构办理报销手续。

（二）异地就医

持已激活的社会保障卡或医保电子凭证在开通了异地联网结算的定点医疗机构住院，可以直接进行刷卡结算。若不能直接刷卡结算，先个人全额垫付，出院后3个月内前往参保关系所在医保经办机构办理报销手续。

（三）手工报销资料

☑医保电子凭证或有效身份证件或社保卡；

☑委托他人办理需提供代办人的有效身份证件；

☑财政、税务部门制作或监制的住院收费专用票据报销联原件（加盖医院收费章）；

☑患者或家属签字认可的费用清单原件、处方；

☑出院病情证明或出院记录、出院小结原件(加盖医院公章或病情证明章)；

☑外伤住院需提供住院期间的病案首页和入院记录复印件（加盖医院病案专用章）；

☑参保人员本人银行储蓄卡复印件。

城镇职工医保不予支付范围

✖基本医疗保险药品目录、医疗服务设施和诊疗项目、医用材料目录和支付标准范围以外的医疗费用；

✖工伤（职业病）发生的医疗费用；

✖除急救、抢救外在非定点医疗机构发生的医疗费用；

✖因本人吸毒、打架斗殴、违法犯罪等造成伤害发生的医疗费用；

✖因自伤、自残、醉酒、戒毒、性传播疾病（不含艾滋病）等进行治疗发生的医疗费用；

✖因美容矫形、生理缺陷及因不孕不育等进行治疗发生的医疗费用；

✖第三方责任等引发的非疾病医疗费用；

✖在港澳台地区和境外发生的医疗费用；

✖因交通事故、医疗事故发生的医疗费用。

交通事故能提供公安交通管理部门出具的肇事方逃逸或无第三方责任人的相关证明，且没有获得相关赔偿或补偿的，其在定点医疗机构住院发生的医疗费用可列入统筹基金支付范围。

说完城镇职工医疗保险政策

接着咱来说打击欺诈骗保举报奖励政策

说到这

小伙伴们脑海里有没有浮现出

各种悬疑推理剧里的“骗保”案件？

小伙伴们，答应金金！

要是遇到这种事

咱一手就是一个举报！

打击欺诈骗保举报奖励政策

1.为什么要打击欺诈骗取医保基金的行为?

医保基金是老百姓的“救命钱”，具有“专款专用”的性质，将医保基金视作“唐僧肉”而发生的欺诈骗取行为，最终损害的将是每一个参保人的切身利益。守护医保基金安全，促进基金有效使用，人人有责。近年来，欺诈骗取医保基金的行为多发频发，严重损害基金安全，损害广大参保人员切身利益，必须坚决予以打击。

2.涉及定点医疗机构的哪些欺诈骗保行为可以举报呢?

①虚构医药服务,伪造医疗文书和票据,骗取医保基金的;

②为参保人员提供虚假发票的;

③将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的;

④为不属于医保范围的人员办理医保待遇的;

⑤为非定点医药机构提供刷卡记账服务的;

⑥挂名住院的;

⑦串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医保基金支出的。

3.涉及定点零售药店的哪些欺诈骗保行为可以举报呢?

①盗刷医疗保障凭证，为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的;

②为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医保基金支出的;

③为非定点医药机构提供刷卡记账服务的;

④为参保人员虚开发票、提供虚假发票的。

4.涉及参保人员的哪些欺诈骗保行为可以举报呢?

①伪造假医疗服务票据,骗取医保基金的;

②将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的;

③非法使用医疗保障凭证，套取药品耗材等,倒买倒卖非法牟利的。

5.我们生活中碰到欺诈骗保违法行为该怎么举报呢？

可以拨打金堂县医疗保障局举报电话：

028—84911228

6.举报奖励标准

医疗保障部门按照举报线索中查实欺诈骗取医疗保障基金的一定比例计算奖励金额，不足200元的奖励200元，最高不超过10万元，奖励资金原则上采用非现金方式支付。具体奖励标准如下：

✅欺诈骗保行为不涉及违规金额，但举报内容属实、避免基金损失的，给予一次性200元奖励。

✅举报定点医药机构及其工作人员、参保人员欺诈骗保的，分段计算奖励资金：5万元（含5万元）以下部分奖励5%，5万元至10万元（含10万元）部分奖励4%，10万元以上部分奖励2%。

✅举报人为定点医药机构工作人员或原工作人员，举报医疗保障经办机构及其工作人员、受托从事医疗保障经办服务、稽核管理等第三方机构及其工作人员、医疗保障信息网络相关机构及其工作人员欺诈骗保行为，并提供可靠线索查实的，应提高奖励标准。奖励标准在对应上述奖励比例基础上，上浮两个百分点。

各位小伙伴

今天的“科普课堂”到这就结束了~

如果大家有其它疑问

可以拨打金堂县医疗保障局热线电话

咨询相关问题

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资料源自金堂县医疗保障局

编辑/ 晏越  彭团虎 

审核/ 邱健

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