快看！这三个政策对金堂人有益……

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本周的“医保课堂”开课啦~

今天我们来说一说

城镇职工生育保险政策、

城镇职工长期照护保险政策、

门诊特殊疾病政策

城镇职工生育保险政策

一、享受条件

（一）女职工生育、施行计划生育手术和男职工的配偶生育时，用人单位已为其连续不间断足额缴纳生育保险费满12个月的，生育保险待遇由职工基本医疗保险统筹基金按规定支付。

（二）参保女职工或男职工配偶在办理生育登记后，发生的门诊产前常规检查费，由职工基本医疗保险统筹基金按规定支付。

（三）在生育或终止妊娠前已办理生育登记的女职工享受生育津贴。

（四）对财政供养人员，职工基本医疗保险统筹基金不支付生育津贴。

二、申领时限

出院或门诊施行计划生育手术之日起12个月内到参保地医保经办机构申请办理。

三、生育保险待遇项目和待遇标准

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*夫妻双方均符合生育保险待遇支付条件的，由女方申请生育保险待遇，夫妻双方不重复享受生育保险待遇。

*男职工配偶按其他政策(如城乡居民生育保险、新农合等）规定已享受生育医疗费待遇（含产前检查费），但未达到男职工配偶生育医疗费补贴的，其差额部分由职工基本医疗保险统筹基金补足。

四、提供资料

（点击图片查看大图）

*个体参保人员提供本人在本市工、农、建任何一家银行开户的存折/卡（原件及复印件），已在大成都范围内办理并激活中华人民共和国社会保障卡的人员可不提供。

*异地生育不需在生育前备案。

*单位需填报的表格应电脑填写，A4纸打印。

温馨提示

（一）单位参保人员须由单位经办人申请办理，个体参保人员本人或委托家属代办，代办人需持本人、代办人身份证原件。

（二）请参保人员到参保关系所属的医保经办机构进行生育保险待遇的申领。

（三）详细政策、办理指南、表格下载请登录成都市医疗保障局官网http://cdyb.chengdu.gov.cn/，咨询电话：84939209

城镇职工长期照护保险政策

1.享受条件

成都市城镇职工基本医疗保险参保人员因年老、疾病、伤残等导致失能，经过治疗不能康复，丧失生活自理能力持续6个月以上，可提出失能评定申请，评定通过后按规定享受长期照护保险待遇。

2.支付范围

用于为符合支付条件的重度失能人员购买基本生活照料和与基本生活密切相关的日常护理等服务。

3.支付对象

符合支付条件的重度失能人员指定的提供长期照护服务机构或具有照护能力的家属、亲戚、邻居和其他愿意提供照护服务的个人。

4.申请资料

（1）申请人或代理人有效身份证（或户口薄）原件和复印件、申请人社保卡原件和复印件、申请人近期正面免冠照片。

（2）有效的病情诊断证明（申请失智的，需提供三级综合医院或二级及以上精神专科医院失智相关医学证明）、按照医疗机构病历管理规定复印或复制的医学检查检验报告、入出院记录等完整病历材料的原件或复印件。

5.申请方式

目前提供"现场+手机APP"2种申请方式申请方式

（1）向现住地所在区（市）县受委托的商业保险经办机构服务网点受理窗口书面提出申请

（2）通过手机蓉城照护APP提出申请

6.照护待遇

重度失能一级：1077元/月/人，重度失能二级：1437元/月/人，重度失能三级：1796元/月/人

7.惠民案例

家住金堂县淮口街道巴德小区的陈奶奶出生于1922年，今年已经99岁高龄了。几年前老人因年纪大，不慎在客厅里摔了一跤，引起半身瘫痪，生活不能自理。2021年4月，陈奶奶经专业机构评定为重度失能2级，开始享受每个月1437元的长照险照护补贴。  

门诊特殊疾病政策

一．什么是门诊特殊疾病？

门诊特殊疾病是指病情相对稳定、需长期在门诊治疗、纳入我市基本医疗保险统筹基金支付范围的慢性或重症疾病。

二．门诊特殊疾病适用那些人群？

待遇享受期内的城镇职工基本医疗保险参保人员，患有门诊特殊疾病病种范围内疾病的，可以申请门诊特殊疾病认定和治疗，享受门诊特殊疾病基本医疗保险待遇。

三．门诊特殊疾病包含哪些具体病种？

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门诊特殊疾病分四类含41个病种：

（一）第一类

1. 阿尔茨海默病

2. 脑血管所致精神障碍

3. 癫痫所致精神障碍

4. 精神分裂症

5. 躁狂症

6. 抑郁症

7. 双相情感障碍

8. 焦虑症

9. 强迫症

（二）第二类

1. 高血压病

2. 糖尿病

3. 风湿性心脏病

4. 高血压性心脏病

5. 冠状动脉粥样硬化性心脏病

6. 慢性肺源性心脏病

7. 脑血管意外后遗症

8. 肝硬化

9. 帕金森氏病

10. 硬皮病

11. 地中海贫血

12. 干燥综合征

13. 重症肌无力

14. 类风湿性关节炎

（三）第三类

1. 结核病

2. 慢性活动性肝炎

3. 甲状腺功能亢进

4. 甲状腺功能减退

5. 慢性阻塞性肺疾病

6. 青光眼

（四）第四类

1. 恶性肿瘤

2. 器官移植术后抗排斥治疗

3. 再生障碍性贫血

4. 骨髓增生异常综合征

5. 系统性红斑狼疮

6. 肾病综合征

7. 慢性肾脏病

8. 慢性肾脏病门诊血透

9. 血友病

10. 肝豆状核变性

11. 普拉德-威利综合征

12. 原发性生长激素缺乏症

四．门诊特殊疾病的具体办理流程？

参保人员申请享受门诊特殊疾病基本医疗保险待遇，应当先认定，后治疗。

（一）认定流程：初次办理、认定后超过 6 个月未进行门诊特殊疾病治疗、出现中断治疗达到 6 个月以上的参保人员，向认定机构提出门诊特殊疾病病种认定申请，认定医师按照《成都市基本医疗保险门诊特殊疾病认定标准及支付范围》进行病种认定，符合标准的由认定机构出具《成都市基本医疗保险门诊特殊疾病认定申请表》。

（二）治疗流程：已通过门诊特殊疾病病种认定的参保人员，自愿选择一家门诊特殊疾病治疗机构（患精神类或传染类合并其他类门诊特殊疾病病种的，可以同时选择一家专科性医疗机构和一家综合性医疗机构作为治疗机构）进行疾病治疗，每次就诊完成后持社会保障卡或医保电子凭证即时办理医疗费用医保结算。

五．已通过认定的门诊特殊疾病病种有效期是多长？

通过门诊特殊疾病认定的参保人员，应当及时到定点医疗机构进行门诊特殊疾病治疗。认定后超过6个月未进行门诊特殊疾病治疗或出现中断治疗达到6个月以上的，应当按规定重新申请门诊特殊疾病认定。

六．结算周期内外购药品、外检费用可否报销？

除特殊管理药品以外，治疗机构开具的外购药或参保人员自行购买的外购药医保不予以结算。

参保人员在门诊特殊疾病治疗期间，因治疗机构条件限制需到其他定点医疗机构检查的，由治疗机构治疗医师提出意见，经治疗机构医疗保险业务管理部门确认后，外检费用按规定纳入门诊特殊疾病医疗费用，与治疗机构结算。

七．因患多种门诊特殊疾病可否在多家治疗机构办理门诊特殊疾病？

一个自然年度内参保人员只能选择一家治疗机构就医，参保人员患精神类或传染类合并其他类门诊特殊疾病病种的，可以同时选择一家专科性医疗机构和一家综合性医疗机构作为治疗机构。

参保人员按照规定变更治疗机构时，起付标准按更换后的治疗机构重新计算，一个自然年度内变更次数不得超过3次。变更时，参保人员应向最近一次结算的治疗机构提出申请，经治疗机构备案上传医保信息系统后予以变更。

八．门诊特殊疾病起付标准、报销比例是多少？

（点击图片查看大图）

城镇职工基本医疗保险参保人员年满50周岁的报销比例增加2%，年满60周岁的增加4%，年满70周岁的增加6%，年满80周岁的增加8%，年满90周岁的增加10%。根据年龄增加后的医疗费报销比例，不得超过100%。年满100周岁的城职参保人员不计起付标准。

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（二）大病医疗互助补充保险待遇标准

符合大病医疗互助补充保险报销范围的医疗费用按77%报销。

（三）医保待遇确定时间

一个自然年度内，参保人员按照规定同时选择两家治疗机构的，起付标准以首次结算门诊特殊疾病医疗费用时的机构确定；报销比例及药品、耗材、诊疗项目的物价标准分别以结算时的治疗机构确定。

（四）起付标准计算次数

一个自然年度内，第一、四类病种不计起付标准，第二、三类病种计1次起付标准。

（五）起付标准计算方法

一个自然年度内，起付标准的计算次数以参保人员就诊开始时间的有效认定病种计算，有效认定病种中包含第一、四类病种的，不计起付标准。

（六）年度内最高支付限额

一个自然年度内，参保人员由医保基金支付的门诊特殊疾病医疗费用计入基本医疗保险基金规定的最高支付限额。门诊特殊疾病医疗费用纳入基本医疗保险基金最高支付限额的年度以就诊时间确定。

大病医疗互助补充保险、城乡居民大病保险按现行政策执行。

九．门诊特殊疾病医疗费用如何进行报销？

新的门诊特殊疾病管理办法取消了“门诊特殊疾病医疗费用以三个月为一个结算周期（特殊情况除外）”，调整为即时结算，即每次就诊结束后即可向就诊医疗机构申请办理医疗费用医保结算。

十．门诊特殊疾病医疗费用有那些不予以支付情形？

（一）未经病种认定产生的医疗费用；

（二）未在选定的治疗机构产生的医疗费用；

（三）未经选定的治疗机构同意产生的外检医疗费用；

（四）非门诊特殊疾病治疗医师处方产生的医疗费用；

（五）超出成都市门诊特殊疾病基本医疗保险支付范围的医疗费用；

（六）医疗费用发生后，超过 6个月（特殊情况超过 12 个月）未办理结算的医疗费用；

（七）应当由公共卫生负担的医疗费用；

（八）其他违反法律法规和医疗保险政策规定产生的医疗费用。

十一．门诊特殊疾病治疗期间需要住院治疗的应如何办理？

参保人员因病情需要在门诊特殊疾病治疗期间需住院治疗的，门诊特殊疾病医疗费用不得与住院医疗费用重复保障。

如果小伙伴们有其它疑问

可以拨打金堂县医疗保障局热线电话

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资料源自金堂县医疗保障局

编辑/ 晏越  彭团虎 

审核/ 邱健

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