有用！金堂人你知道这三个政策吗？

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哈喽小伙伴们

又到了”医保课堂“时间

本期要为大家介绍的是

城乡居民长期照护保险政策

医疗救助政策

门诊特殊疾病政策

城乡居民长期照护保险政策

2021年1月1日起，成都市成年城乡居民基本医疗保险参保人员(在购买基本医疗保险时，已同步购买长期照护保险)，符合条件者可享受对应的照护待遇。

1.享受条件

参保人员因年老、疾病、伤残等导致失能，经过治疗不能康复，丧失生活自理能力持续6个月以上，可提出失能评定申请，评定通过后按规定享受长期照护保险待遇。

2.支付范围

用于为符合支付条件的重度失能人员购买基本生活照料和与基本生活密切相关的日常护理等服务。

3.支付对象

符合支付条件的重度失能人员指定的提供长期照护服务机构或具有照护能力的家属、亲戚、邻居和其他愿意提供照护服务的个人。

4.申请资料

（1）申请人或代理人有效身份证（或户口簿）原件和复印件、申请人社保卡原件和复印件、申请人近期正面免冠照片。

（2）有效的病情诊断证明（申请失智的，需提供三级综合医院或二级及以上精神专科医院失智相关医学证明）、按照医疗机构病历管理规定复印或复制的医学检查检验报告、入出院记录等完整病历材料的原件或复印件。

5.申请方式

目前提供"现场+手机APP"2种申请方式申请方式

（1）向现住地所在区（市）县受委托的商业保险经办机构服务网点受理窗口书面提出申请。

（2）通过手机“蓉城照护”APP提出申请。

6.照护待遇

重度失能一级：542元/月/人；重度失能二级：722元/月/人；重度失能三级：903元/月/人

7.惠民案例

家住竹篙镇八棵松村69岁老人孙婆婆2016年开始患老年痴呆，现身体失能情况严重，生活无法自理，两个儿子都在外务工，平时生活都由其老伴蒋大爷照护。2021年1月，随着成都市长期照护保险深化改革试点的推进，正式将城乡居民纳入成都市长期照护保险的保障范围。同年2月，孙婆婆经专业机构评定为重度3级，每月享受903元的照护补贴。成为金堂县享受城乡居民长期照护保险待遇第一人。

医疗救助政策

1.哪些人可以获得医疗救助，标准是什么？

是否能够获得医疗救助，主要看家庭经济状况和个人医疗费用负担情况。按照《社会救助暂行办法》及有关规定，医疗救助的对象范围主要包括：特困人员，城乡低保对象和其他县级以上人民政府认定的特殊困难人员。其中，特困人员、低保对象属于重点救助对象，具体由地方民政部门核准认定。参保人可以向户籍所在地民政部门咨询不同类别救助对象认定的具体标准和程序。

2.医疗救助适用于哪些对象？

救助对象有八类。

✅特困人员

✅低保对象

✅低保边缘1、2类家庭成员

✅精简退职职工

✅艾滋病病毒感染儿童

✅支出型困难家庭

✅生活困难的重点优抚对象

✅符合成都市“阳光救助”条件的重症精神病人

3.医疗救助的方式和标准是怎样的？

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救助方式有六种。

✅资助参保：根据当年筹资文件予以全额或定额资助。

✅门诊救助：

特困人员在县医疗保险经办机构指定的基本医保保险订单医疗机构发生的门诊费用，经成都市城乡居民门诊统筹报销后，剩余部分（不含非治疗费）实行全额救助。

低保人员门诊救助的标准根据城乡低保对象中的精神智力一二级残疾人为每人每年500元、其他一二级残疾人为300元、一般低保为200元。

✅一般住院救助：特困人员经基本医疗保险报销和大病医疗互助补充保险报销后，剩余部分全额救助；低保对象、低保一二级残疾和低保边缘1类对象经各类保险报销后，剩余合规部分根据医院级别，分别予以75%-100%的救助，年救助封顶线为2万元，低保边缘2类对象救助比例按照低保对象救助比例的70%予以救助，年救助封顶线为1.4万元。

✅大病住院救助：低保对象、低保边缘1类对象患大病住院治疗，经各类保险报销后，不分医院级别，均按90%的救助比例予以救助，年救助封顶线为4万元。

✅补充医疗救助：低保、低保边缘1类对象等对象经各类保险报销、医疗救助后，剩余个人负担费用在0.5万元以上，按个人负担金额费用段，分别予以50-80%的救助，年救助封顶线为10万元；低保边缘2类对象按此救助比例的70%予以救助，年救助封顶线为7万元。

✅支出型困难家庭医疗救助，对符合条件的支出型困难家庭，个人负担费用在4万以上，对超出4万以上的住院费用分费用段分别予以50%的救助，个人年救助封顶线为4万元。

4.从2021年起，医疗救助有了哪些新变化？

✅新增了救助对象的类别，将艾滋病感染儿童和精简退职职工纳入了医疗救助对象。

✅新增了救助方式，新增了特困儿童先天性心脏病和白血病患儿医疗救助及罕见病医疗救助。

✅提高了门诊救助标准，提高了低保和低保对象中一、二级精神残疾人的一次性门诊救助，由原有的每人每年100元和每人每年200元，分别提高到每人每年200元、300元和每人每年500元。

✅完善了“一站式”联网结算的工作管理。

5.医疗救助最高可报多少？

✅特困人员是没有上限的。

✅其他低保和边缘1类对象在一年内，每人每年累计最高住院救助标准为2万元，重大疾病为4万元；补充医疗救助为10万元，支出型困难家庭救助为4万元，每人每年最高可以获得20万的医疗救助。

6.如何办理住院医疗救助？

住院医疗救助分为“一站式”和非“一站式”医疗救助。

“一站式”医疗救助是指特困和低保人员在成都市内“一站式”定点医疗机构生病住院，在出院时救助费用同医疗保险报销同步进行结算。

非“一站式”医疗救助是指救助对象在成都市外定点医疗机构或成都市内非“一站式”定点医疗机构生病住院，在出院之日起90日内到户籍所在地民政办提交相关资料，包括住院发票、出院病情证明、医疗支付结算表、身份证复印件、社会保障卡复印件等按流程进行医疗救助。

门诊特殊疾病政策

一．什么是门诊特殊疾病？

门诊特殊疾病是指病情相对稳定、需长期在门诊治疗、纳入我市基本医疗保险统筹基金支付范围的慢性或重症疾病。

二．门诊特殊疾病适用那些人群？        

待遇享受期内的城乡居民基本医疗保险参保人员，患有门诊特殊疾病病种范围内疾病的，可以申请门诊特殊疾病认定和治疗，享受门诊特殊疾病基本医疗保险待遇。

三．门诊特殊疾病包含哪些具体病种？

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门诊特殊疾病分四类含41个病种：

（一）第一类

1. 阿尔茨海默病

2. 脑血管所致精神障碍

3. 癫痫所致精神障碍

4. 精神分裂症

5. 躁狂症

6. 抑郁症

7. 双相情感障碍

8. 焦虑症

9. 强迫症

（二）第二类

1. 高血压病

2. 糖尿病

3. 风湿性心脏病

4. 高血压性心脏病

5. 冠状动脉粥样硬化性心脏病

6. 慢性肺源性心脏病

7. 脑血管意外后遗症

8. 肝硬化

9. 帕金森氏病

10. 硬皮病

11. 地中海贫血

12. 干燥综合征

13. 重症肌无力

14. 类风湿性关节炎

（三）第三类

1. 结核病

2. 慢性活动性肝炎

3. 甲状腺功能亢进

4. 甲状腺功能减退

5. 慢性阻塞性肺疾病

6. 青光眼

（四）第四类

1. 恶性肿瘤

2. 器官移植术后抗排斥治疗

3. 再生障碍性贫血

4. 骨髓增生异常综合征

5. 系统性红斑狼疮

6. 肾病综合征

7. 慢性肾脏病

8. 慢性肾脏病门诊血透

9. 血友病

10. 肝豆状核变性

11. 普拉德-威利综合征

12. 原发性生长激素缺乏症

四．门诊特殊疾病的具体办理流程？

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参保人员申请享受门诊特殊疾病基本医疗保险待遇，应当先认定，后治疗。

（一）认定流程：初次办理、认定后超过 6 个月未进行门诊特殊疾病治疗、出现中断治疗达到 6 个月以上的参保人员，向认定机构提出门诊特殊疾病病种认定申请，认定医师按照《成都市基本医疗保险门诊特殊疾病认定标准及支付范围》进行病种认定，符合标准的由认定机构出具《成都市基本医疗保险门诊特殊疾病认定申请表》。

（二）治疗流程：已通过门诊特殊疾病病种认定的参保人员，自愿选择一家门诊特殊疾病治疗机构（患精神类或传染类合并其他类门诊特殊疾病病种的，可以同时选择一家专科性医疗机构和一家综合性医疗机构作为治疗机构）进行疾病治疗，每次就诊完成后持社会保障卡或医保电子凭证即时办理医疗费用医保结算。

五．已通过认定的门诊特殊疾病病种有效期是多长？

通过门诊特殊疾病认定的参保人员，应当及时到定点医疗机构进行门诊特殊疾病治疗。认定后超过6个月未进行门诊特殊疾病治疗或出现中断治疗达到6个月以上的，应当按规定重新申请门诊特殊疾病认定。

六．结算周期内外购药品、外检费用可否报销？

除特殊管理药品以外，治疗机构开具的外购药或参保人员自行购买的外购药医保不予以结算。

参保人员在门诊特殊疾病治疗期间，因治疗机构条件限制需到其他定点医疗机构检查的，由治疗机构治疗医师提出意见，经治疗机构医疗保险业务管理部门确认后，外检费用按规定纳入门诊特殊疾病医疗费用，与治疗机构结算。

七．因患多种门诊特殊疾病可否在多家治疗机构办理门诊特殊疾病？

一个自然年度内参保人员只能选择一家治疗机构就医，参保人员患精神类或传染类合并其他类门诊特殊疾病病种的，可以同时选择一家专科性医疗机构和一家综合性医疗机构作为治疗机构。

参保人员按照规定变更治疗机构时，起付标准按更换后的治疗机构重新计算，一个自然年度内变更次数不得超过3次。变更时，参保人员应向最近一次结算的治疗机构提出申请，经治疗机构备案上传医保信息系统后予以变更。

八．门诊特殊疾病起付标准、报销比例是多少？

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（二）大病医疗互助补充保险待遇标准

符合大病医疗互助补充保险报销范围的医疗费用按77%报销。

（三）医保待遇确定时间

一个自然年度内，参保人员按照规定同时选择两家治疗机构的，起付标准以首次结算门诊特殊疾病医疗费用时的机构确定；报销比例及药品、耗材、诊疗项目的物价标准分别以结算时的治疗机构确定。

（四）起付标准计算次数

一个自然年度内，第一、四类病种不计起付标准，第二、三类病种计1次起付标准。

（五）起付标准计算方法

一个自然年度内，起付标准的计算次数以参保人员就诊开始时间的有效认定病种计算，有效认定病种中包含第一、四类病种的，不计起付标准。

（六）年度内最高支付限额

一个自然年度内，参保人员由医保基金支付的门诊特殊疾病医疗费用计入基本医疗保险基金规定的最高支付限额。门诊特殊疾病医疗费用纳入基本医疗保险基金最高支付限额的年度以就诊时间确定。

大病医疗互助补充保险、城乡居民大病保险按现行政策执行。

九．门诊特殊疾病医疗费用如何进行报销？

新的门诊特殊疾病管理办法取消了“门诊特殊疾病医疗费用以三个月为一个结算周期（特殊情况除外）”，调整为即时结算，即每次就诊结束后即可向就诊医疗机构申请办理医疗费用医保结算。

十．门诊特殊疾病医疗费用有那些不予以支付情形？

（一）未经病种认定产生的医疗费用；

（二）未在选定的治疗机构产生的医疗费用；

（三）未经选定的治疗机构同意产生的外检医疗费用；

（四）非门诊特殊疾病治疗医师处方产生的医疗费用；

（五）超出成都市门诊特殊疾病基本医疗保险支付范围的医疗费用；

（六）医疗费用发生后，超过 6个月（特殊情况超过 12 个月）未办理结算的医疗费用；

（七）应当由公共卫生负担的医疗费用；

（八）其他违反法律法规和医疗保险政策规定产生的医疗费用。

十一．门诊特殊疾病治疗期间需要住院治疗的应如何办理？

参保人员因病情需要在门诊特殊疾病治疗期间需住院治疗的，门诊特殊疾病医疗费用不得与住院医疗费用重复保障。

小伙伴们

为期一个月的”医保课堂“

到这就全部结束了

相信大家应该更加了解

金堂县的医疗保障政策

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资料源自金堂县医疗保障局

编辑/ 晏越  彭团虎 

审核/ 邱健

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