免疫性肺炎知多少？
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文 小白 审校 VIP说
免疫治疗有着显著地拖尾效应，能使患者获得长期生存，但它也伴随着自己独特的毒副作用——免疫治疗相关性不良反应(irAEs)。
免疫治疗和传统的放化疗及靶向治疗的机制是不同的。
免疫治疗是把“双刃剑”，伴随着免疫细胞的激活，也可能异常地增加自身的免疫反应，导致免疫耐受失衡，造成免疫治疗相关不良反应(irAEs)，多数会累及免疫相关脏器如内分泌系统、皮肤、呼吸系统、肝脏等。
01PART免疫性肺炎的严重度
大多数免疫治疗相关不良反应(irAEs)为1-2级，3-4级较少，且可以通过停药及激素治疗得到恢复，但是某些免疫治疗相关不良反应(irAE)如肺炎是一种不常见但会致命的irAE。
2017年发表在JCO的文章报道在915名接受抗PD-1/PD-L1抗体治疗的患者中，43人出现肺炎，中位的发病时间为2.8个月(9天-19.2个月)，跨度非常大。
免疫性肺炎发病多数为1-2级，86%可以通过治疗得到控制，但仍有5例在治疗中死亡。
免疫联合治疗的发病率要高于单药治疗(19/199 [10%] vs 24/716 [3%]; P＜0.01)。
黑色素瘤和非小细胞肺癌的肺炎发病率是相似的。
使用PD-1和使用PD-L1的免疫性肺炎的发病率也没有统计学差异。
02PART免疫性肺炎的症状和影像学特征
免疫性肺炎最常见的症状是呼吸困难(23/43 [53%])和咳嗽(15/43 [35%])，发热(5/43例[12%])和胸痛(3/43[7%])较少见。三分之一的患者在肺炎发作时无症状(14/43 [33%])。
在获得临床改善或缓解的37例肺炎患者中，影像学改变和临床转归一致，5例临床恶化的患者中有4例与影像学变化一致。
根据肺炎不同的影像学特征分为5种类型：
1. 隐源性机化性肺炎（5/27 [19%]）
2. 磨玻璃影（10/27 [37%]）
3. 间质性（2/27 [7%]）
4. 超敏性（6/27 [22%]
5. 未特殊说明的肺炎（4/27 [15%]）
需与肺部感染、肿瘤淋巴管扩散、 肿瘤肺部进展及弥漫性肺泡出血相鉴别
03PART免疫性肺炎的管理
据915名患者的回顾性分析可以看出，1-2级免疫性肺炎多门诊治疗，≥3级以上均需住院治疗。
针对免疫治疗相关性肺炎的诊断和治疗各国出台了各种指南，中国发布了《免疫检查点抑制剂相关的毒性管理指南》2019版，其中对免疫性肺炎的分级和处理也做出了推荐。
在对激素的选择上，还是需要做好规范用药。
第一， 对于免疫性肺炎，首选高剂量静脉注射糖皮质激素。
第二，激素减量一定要逐步 (＞4周，有些需要4-6周甚至更长时间)，不能突然停药，很容易复发。
第三，在长期使用激素时，一定要注意预防长期使用激素引起的并发症。如预防卡式肺孢子菌肺炎、真菌感染等。
最后，注意两点：
一、 在不能确定是免疫性肺炎时可进行经验性抗感染治疗；
二、 ≥3级不良反应时，如激素使用未见缓解，可加用其他免疫抑制剂如英夫利昔单抗等进行治疗。
04PART总结
免疫性肺炎在免疫检查点抑制剂使用中是一种发病率较低但若不及时治疗容易致命的不良反应。
在临床上，需要做到早发现，早处理，规范用药，使患者及时获得更好的转归。
1. Jarushka Naidoo et, Pneumonitis in Patients Treated With Anti–Programmed Death-1/Programmed Death Ligand 1 Therapy . Journal of Clinical Oncology. 2017 Mar;35(7):709-717. doi: 10.1200
2. Programmed Death-1/Programmed Death Ligand-1 Inhibitor–Related Pneumonitis and Radiographic Patterns. Journal of Clinical Oncology. 2017 May;35(14):1628-1629
3. CSCO《免疫检查点抑制剂相关的毒性管理指南》2019版
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