纳武利尤单抗引起小肠梗阻及穿孔:罕见却致命的免疫相关不良反应
案例报道
(1)手术切除肺、脑病灶,全脑放疗,多西他赛联合顺铂进行系统治疗;
(2)约2年后,出现肠系膜淋巴结转移,6周期卡铂+培美曲塞+贝伐珠单抗,之后3周期卡铂+培美曲塞维持治疗,CT显示腹膜后淋巴结和肠系膜淋巴结病灶增大;
(3)纳武利尤单抗(240 mg),治疗22周期,缓解持续时间2.5年,期间未出现任何严重的免疫相关不良反应,直到出现严重急性腹痛。
严重急性腹痛,伴有呕吐
(1)血压91/69、心率129,其他生命体征正常;
(2)WBC3.4K/uL,未成熟白细胞增加16.5%,其他实验室检查未见明显异常;
(3)腹部和骨盆CT:回肠扩张,邻近肠系膜水肿(图1a),右下位置出现病灶;病灶位置出现空气,符合肠穿孔(图1b,c)。②病灶位置远处有一处肠壁增厚(1月前由于腹痛做的腹部CT亦出现且呈现更清晰,图2)。CT提示可能是潜在病灶引起的局部或早期高位小肠梗阻、治疗相关的并发症,或肠缺血。
▼ 图1
服用广谱抗生素,实施开腹探查术:
(1)开腹探查术:见一段20cm扩张的回肠,近端有4cm长的一段狭窄,靠近狭窄处有5mm厚的穿孔。狭窄处离回盲瓣约40cm。异常的小肠段被切除。肠穿孔的鉴别诊断包括纳武利尤单抗的药物毒性、肠缺血、恶性穿孔(由于术中未检查到腹部疾病,基本可以排除)。
(2) 病理检查:回肠末端存在一处0.5cm厚度的狭窄。临近狭窄处的扩张小肠,壁厚0.3cm。病变处出现局灶性坏死伴全层穿孔,并有纤维蛋白脓性渗出,沿肠系膜脂肪组织延展,延伸到扩张肠管11cm处,与急性浆膜炎一致。切除的肠内未发现恶性肿瘤。
患者停止纳武利尤单抗治疗,明确无任何不良事件14天后,患者返家。后续随访的影像学提示无进展性、转移性疾病。
总结
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