本文是笔者一年多来参与新冠疫情防控的几点思考，非系统综述，主要分为以下几个方面：
思考之一：第一是境外疫情究竟始于何时？
思考之二：如何判断一个国家疫情风险的高低？
思考之三：全球疫情究竟处于哪个阶段？
思考之四：狡猾的病毒。
思考之五：佛系的群体免疫
思考之六：医疗体系被击穿
思考之一：境外疫情究竟始于何时？
如果单纯根据公开报道首例病例的日期，很显然，其他所有国家都晚于中国大陆。除中国大陆以外，2020年1月份各国公开报告首例病例的时间如下（数据来源：欧洲疾控中心）：
随着研究的逐步深入，人们发现，许多国家可能在更早之前就出现了新冠病毒感染。比如部分欧洲国家在污水中检测到新冠病毒核酸，有些国家在2019年冬季采集到的血样中检测到了新冠病毒抗体。但是这些证据还存在各种各样的瑕疵，比如污水中的核酸弱阳性，未必就证明有感染病例。比如血样中的抗体阳性，不能排除假阳性。 最早出现的确凿证据，是意大利和加拿大学者发表在美国疾控中心旗下的新发传染病杂志EID的文章。这篇文章发表的时间非常有意思，是2020年12月初（网络优先出版），当时正是某些反华势力疯狂抹黑中国、要中国为全球大流性“担责”“赔款”，意大利和加拿大学者在美国官方主办的杂志上发表这样的文章，实在是太应景了。我们来看看这篇文章（图片来源：EID官网）：
意大利米兰大学和加拿大纽芬兰圣约翰纪念大学的专家们观察到了2019年秋末意大利米兰地区一些疑似麻疹但最终麻疹检测结果为阴性的病例，选择了2019年9月至2020年2月间收集的39例病例咽拭子，结果发现其中一例SARS-CoV-2核酸检测阳性。一名一直生活在米兰地区、无外地旅行史的4岁男孩，2019年11月21日出现了咳嗽、鼻炎的症状，11月30日因急性呼吸道症状和呕吐前往急诊室，12月1日出现了类似麻疹的皮疹，12月5日采集了咽拭子（也就是本次核酸阳性的标本）。 论文结尾处表示：SARS-CoV-2在意大利北部地区长期、隐匿传播，一定程度上可以解释为什么伦巴第地区第一波疫情的破坏性和蔓延的速度。作者特别指出：为检测麻疹而收集的咽拭子其实并不是检测SARS-CoV-2的最佳检材。长期保存的样品解冻会导致核酸降解。言外之意就是，虽然39份里面只做出一个阳性，但实际上的阳性比例可能更高。 而到了1月7日，又有一颗重磅炸弹落下。英国皮肤病学杂志发表了同样来自意大利米兰大学专家的文章，他们从意大利一名年轻女性皮肤病患者在2019年11月10日的活检样本中，发现了新冠病毒基因序列（图片来源：Wiley Online Library）
让子弹再飞一会儿吧，擦亮眼镜片，放好小马扎，好戏怕是还在后头。 外事部门领导曾问我，如何判断一个国家近期疫情风险的高低，为制定对外人员管控政策提供参考。这恰恰是我从2020年3月开始就一直琢磨的问题。我想跟大家分享一下我的体会。 一个国家的近期风险等级，其实就是一个人（易感者）在这个国家近期被感染的风险高低。你首先想到的是什么？累计确诊病例数？不靠谱，因为这个数据不能代表近期的水平。比如中国，在2020年春季仍然是全球累计确诊病例最多的国家之一，但是那时候在中国被感染的风险很低，因为新发病例已经很少了。 每日新增确诊病例数？这个同样不靠谱。首先，各国人口基数不同，美国一天新增10万，跟印度一天新增10万，显然不可同日而语。日本一天新增1000，跟捷克一天新增1000，也完全不在一个数量级上。其次，每日新增确诊病例数，波动非常大，大到让你不敢用，看图。 这是2020年夏天欧盟每日新增确诊病例变化趋势（图片来源：欧洲疾控中心）。大家发现一个有意思的现象了没？周末突然减少，周一突然增多。不同色块代表不同国家。大家注意看，周末突然减少就是因为黄色没了，周一突然增加就是因为黄色回来了。黄色是谁呢？西班牙。看图（数据来源：欧洲疾控中心）： 怎么回事？西班牙负责统计报告疫情的同仁们，周末不上班，周一把周末的数据补齐。 这是厄瓜多尔的每日新增确诊病例变化趋势（数据来源：欧洲疾控中心，图是自己跑的）。2020年4月27日突然报告新增病例一万多例，此后又多次修正、核减，导致个别日期当日新增病例为负数。 所以，每日新增确诊病例数，其实没有太大的参考价值。 我个人提出一个指标，就是近14/7天发病率（近14/7天新增确诊病例数/人口数）。之所以用这个指标，有以下几个考量： 第一，近14/7天的新增确诊病例数规避了日报告的大幅波动，更加稳定可靠。 第二，除以人口总数，用1/10万这样的率来表示，便于人口基数不同的国家之间相互比较。 第三，很重要的一点，欧洲疾控中心的专家非常敬业，每天公布各个国家的疫情数据（累计确诊和病死、当日新增和病死、近14天新增确诊），然后我导入各个国家的人口数据（数据来源：世界银行），就可以计算近14天发病率。后来他们累坏了，绷不住了，从2020年12月14日以后，改为每周发布一次，同时发布近14/7天新增确诊病例数，我根据周报数据计算14/7天发病率。 以下是我根据欧洲疾控中心2021年第5周周报（2月11日大年三十晚上发布）计算的数据。近14天发病率最高的30个国家/地区
序号 | 国家/地区 | 近14天发病率1/10万 |
1 | 葡萄牙 | 1,190.09 |
2 | 以色列 | 1,148.51 |
3 | 黑山 | 1,110.77 |
4 | 特克斯和凯科斯群岛 | 1,053.77 |
5 | 安道尔 | 921.54 |
6 | 捷克 | 914.58 |
7 | 摩纳哥 | 900.71 |
8 | 西班牙 | 843.05 |
9 | 圣马力诺 | 763.36 |
10 | 斯洛文尼亚 | 762.22 |
11 | 直布罗陀 | 655.96 |
12 | 根西岛 | 651.49 |
13 | 圣卢西亚 | 602.30 |
14 | 黎巴嫩 | 590.73 |
15 | 拉脱维亚 | 577.09 |
16 | 爱沙尼亚 | 569.96 |
17 | 美国 | 517.06 |
18 | 斯洛伐克 | 496.40 |
19 | 阿联酋 | 490.78 |
20 | 圣文森特和格林纳丁斯 | 484.01 |
21 | 英国 | 468.62 |
22 | 阿鲁巴 | 464.57 |
23 | 阿尔巴尼亚 | 456.33 |
24 | 塞舌尔 | 451.49 |
25 | 巴林 | 440.30 |
26 | 法国 | 422.95 |
27 | 圣马丁 | 419.76 |
28 | 马耳他 | 397.72 |
29 | 瑞典 | 394.12 |
30 | 波多黎各 | 368.91 |
近7天发病率最高的30个国家/地区
序号 | 国家/地区 | 近7天发病率1/10万 |
1 | 以色列 | 626.21 |
2 | 黑山 | 573.47 |
3 | 摩纳哥 | 501.74 |
4 | 特克斯和凯科斯群岛 | 493.31 |
5 | 捷克 | 470.21 |
6 | 安道尔 | 412.20 |
7 | 葡萄牙 | 380.41 |
8 | 斯洛文尼亚 | 361.72 |
9 | 西班牙 | 354.26 |
10 | 圣卢西亚 | 335.46 |
11 | 圣马力诺 | 325.08 |
12 | 根西岛 | 313.33 |
13 | 爱沙尼亚 | 306.38 |
14 | 拉脱维亚 | 304.54 |
15 | 圣文森特和格林纳丁斯 | 299.24 |
16 | 塞舌尔 | 294.90 |
17 | 黎巴嫩 | 276.39 |
18 | 斯洛伐克 | 259.98 |
19 | 阿尔巴尼亚 | 251.85 |
20 | 阿鲁巴 | 236.03 |
21 | 阿联酋 | 231.40 |
22 | 福克兰群岛 | 229.69 |
23 | 巴林 | 228.67 |
24 | 直布罗陀 | 216.68 |
25 | 英国 | 213.97 |
26 | 法国 | 208.82 |
27 | 美国 | 207.68 |
28 | 卢森堡 | 192.05 |
29 | 瑞典 | 191.95 |
30 | 塞尔维亚 | 181.20 |
先看看全球每周新增确诊变化趋势（图片来源：欧洲疾控中心，截至2021年第5周）
近一个月来，下降趋势比较明显，可以认为全球第一波疫情到拐点了。
虽然降幅不大，但是整体来看，可以认为，欧盟已经到了第二波疫情（始于2020年秋季）的拐点。 但是有几个国家叫人不放心。比如拉美巴西、秘鲁（数据来源：欧洲疾控中心）。 2020年春夏之交，就是因为美国、印度、拉美的补位，才导致全球疫情在亚洲和欧洲已经明显趋缓之后，仍然被拉出一个又一个涨停板。 事实已经证明，新冠病毒不怕热，更喜欢凉快。拉美即将入秋，疫苗接种偏偏又跟不上（买不到、买不起），形势不容乐观。 新型冠状病毒堪称是人类历史上最狡猾的病毒之一。他善于伪装，通过变异让自己性子不那么刚烈，潜伏期延长甚至没有主观症状，从而实现隐匿传播，所以可以在很短时间内就走遍全球。和他形成鲜明对比的是埃博拉病毒，性子太烈，要么很快就把宿主搞死，要么很快出现症状就被识别出来（隔离治疗），所以直到现在还没有真正走出非洲。大家看一篇论文（图片来源：美国内科学会ACP）. 这篇综述认为，新冠病毒感染中，有大约40%～45%表现为无症状感染。需要说明：作者所说的无症状感染，指的是没有发热咳嗽等主观症状和体征，他将没有主观症状和体征、但是有影像学改变（CT显示肺部磨玻璃影）也列入无症状感染，而这一类在我国是作为确诊病例报告的。 还有一个证据，就是病死率的变化。比如，欧盟地区的病死率，病死率从4月1日的6.96%降低到10月11日的4.82%、12月13日的2.49%，下降幅度非常明显。当然，早期病死率过高，不仅仅说明毒力强，也与医疗机构被打得措手不及有一定关系，后面会讲。 这是个好消息吗？对于疫情防控来讲，恐怕真的不是。隐匿传播的后果就是会在短时间内突然出现大量病例（如2020年初的武汉、欧洲），造成医疗机构治疗能力的击穿效应，毕竟，这个病毒是可以杀人的。解决办法是什么？我个人认为，就是大规模、高频次的核算筛查，及时找到隐患，将小火苗扑灭，不至于酿成大祸。 还有更可怕的一点，这个病毒不但懂得如何适应人类，似乎还会在不同物种间稳定持续传播，稳定、巨大的中间宿主群体可能已经产生。也就是说，这种病毒几乎不可能像SARS冠状病毒一样消失，而是很可能和人类长期共存。大家看看下面的资料。 上图来源于荷兰王国农业部官网5月19日文章，介绍了荷兰水貂养殖工人感染的案例，首次明确动物可以传人。在此之前，已经有人传给动物的报道。6月的欧洲疾病监测杂志刊登论文，详细介绍了这一案例（图片来源：欧洲疾病监测杂志）。
简单梳理一下：A养殖场一个工人感染了，但是找不到源头（没有流行病学史），后来发现他伺候的貂出现了症状，通过基因测序发现，工人感染的病毒跟貂身上的病毒一样，那么貂的病毒哪里来的呢？发现跟附近另一个B养殖场的貂感染的病毒一样。问题是：养在笼子里面的貂不可能串门，他们是怎么接触的呢？于是就观察到养殖场的猫，11只猫当中有3只感染了，猫是可以在两个养殖场之间随便串门的，高兴了可能还会跑到貂的食盆子里面拉泡屎，也就是说，猫把病毒从B养殖场带到了A养殖场。最终锁定感染源头是B养殖场的工人。链条可以描述为人-貂-猫（或人-貂/猫）-貂-人。我们知道很多病原体可以同时感染人和动物，但是这些人兽共患病的病原体在跨物种传播之后，要么传染性降低了，要么毒力降低了，并不容易出现稳定的持续的传播。像新冠病毒这样通吃的，实在是太罕见了。思考之五：佛系的群体免疫
一年前，欧洲个别国家开始搞佛系的群体免疫的时候，还有争议。中国的严格的公共卫生措施，以及欧洲放任低风险人群（不容易出现重症和死亡）感染从而实现群体免疫的策略，哪一个更好？谁也看不透。西方万一通过感染占领了免疫高地，我们岂不是白忙活了？一年多以后，我们已经有充足的证据可以给群体免疫盖棺定论了。我们先看看首先提出群体免疫的英国，自己是怎么说的（图片来源：英格兰公共卫生部，2021年1月14日）。
为了评估感染者的免疫水平，英格兰公共卫生部成立了SIREN（SARS-CoV-2免疫和再感染评估）小组，对英国国家医疗服务体系（National Health Service）资助的102家机构、20787名医务人员开展监测。结果显示：自然感染可以获得免疫力，与未感染过的人群相比，保护率达到83%，免疫力持续时间似乎至少达到5个月（从初次感染算起）。听起来好像还不错。然而，话锋一转：SIREN负责人、英格兰公共卫生部高级医学顾问苏珊-霍普金斯教授指出：“我们还不知道这种保护能持续多长时间。至关重要的是，我们认为这些人仍然可以持续传播病毒。”所以，最后，英格兰公共卫生部的建议是：即便是已经被感染过了，继续遵守隔离规定、呆在家里、戴口罩。
人群想要对一种新的病原体实现群体免疫，有两个途径，一个是自然感染，一个是接种疫苗。佛系的群体免疫指的是后者。他们的出发点看似正确：放任年轻人感染，保护好老年人、尽量别感染，等年轻人感染一轮，形成抵抗力了，就万事大吉了。但是老年人怎么可能不被感染呢？因为他们不可能不跟年轻人接触啊！所以这个初衷就是站不住脚的。 再者，根据英格兰公共卫生部的说法，感染之后痊愈的人，还是有可能携带病毒、感染他人的，这些人虽然自己有了免疫力，但是对易感者来说，他们不但不是保护伞，反而是刽子手。 再者说，放任年轻人感染带来了一个始料未及的后果，就是病毒的快速变异。作为一种单链RNA病毒，新冠病毒本身就具备快速变异的本钱。不对传播加以控制，让他在不同宿主之间自由穿梭，更加速了变异进程。这样的后果就是：毒株一旦发生重大变化，原有的感染获得的抵抗力，就可能会失效。
2020年8月香港报告的一个病例，患者上半年感染了一次，后来痊愈。夏天的时候去了一趟欧洲，回香港后再次被感染，经过基因测序，发现两次感染的毒株不一样，这是新型冠状病毒存在二次感染的确凿证据。这就是最悲惨的后果：感染了，人死了，最后发现没有免疫力！世界卫生组织建议各国尽快接种疫苗，也正是基于这一点，在病毒尚未变异到现有疫苗丧失保护效果之前，尽可能阻断病毒传播。
我们再看看同样鼓吹群体免疫的瑞典。他们的国王在电视讲话里面已经承认抗疫失败了，作为一贯不问国事的虚位元首，这样的表态本身就传递了瑞典社会对政府防疫措施不力的不满情绪。
数据来源于欧洲疾控中心周报，截至2021年第五周。 瑞典的人口占北欧五国的37%，却贡献了65%的累计确诊病例数和77%的累计病死数，累积发病率和全人群的粗死亡率排名高居榜首。全国每不到20人中就有一人被感染，每不到1000人中就有一人死于新冠病毒。相当于中国北京累计确诊一百多万，累计病死两万多。 从表格中我们可以看到，瑞典的病死率远高于北欧其他国家。学医的都知道，瑞典是全世界医学最发达的国家之一。瑞典的医疗体系是北欧五国最发达的。为什么病死率更高？我稍后解释。 最关键的两个指标：近14天发病率、近7天发病率，瑞典同样远超其他北欧国家。这就是群体免疫破产的证明。假如群体免疫奏效，经历2020年上半年更加严重的疫情之后，你应该站上了免疫高低，这两个指标应该比别的国家低。然而呢？ 人类已经战胜了天花，基本控制了某些传染病。靠的是什么？没有一个是通过自然免疫做到的。即便是如天花一般愚蠢的病毒（进化上高度保守，几乎不存在无症状感染者，居然对牛痘病毒的抗体也敏感，简直是太笨了），在没有安全有效的疫苗之前，人类对他也没有丝毫的还手之力。
思考之六：医疗体系被击穿
前文提到病死率的问题，我想请大家看一下上半年部分欧美国家的病死率。数据来源：欧洲疾控中心，截至2020年6月25日。
这些国家，除墨西哥之外，都是发达国家，医疗水平都是比较高的。为什么病死率这样高？原因很简单。医疗体系被击穿了。
佛系的群体免疫，势必会导致病毒在社会上肆意蔓延，短时间内就会出现大量病例。这些病人只能去医院。那么问题就来了：医院的承载能力不是无上限的。医生是人不是机器，即便是机器也要定期保养维护，更何况血肉之躯。 当一所医疗机构超负荷运转的时候，它的效率就会急剧降低。打个比方：一家医院，本来具备一天收治10名病人的能力，如果送来10名病人，可能一个也死不了。如果一下子涌进来100名病人，恐怕一个也救不活。这就是击穿效应。有一个更简单的比喻：用塑料袋装水。能装5斤水的袋子，装50斤水，袋子会撑破，最后漏得一滴都不剩。 欧洲发达国家病死率一度接近20%，医疗体系最发达的瑞典病死率远超其他北欧国家，就是因为医疗体系被击穿了。
我们再用武汉保卫战来举个例子。截至4月23日，武汉市病死率为7.7%（3869/50333，数据来源：武汉市卫健委网站），这个数字是非常高的。就是因为年初武汉被打了一个措手不及，大量病人涌入，医疗机构不堪重负。我们举全国之力，军队和各个省把自己最硬的鳞抠下来支援武汉，才避免了更多的悲剧发生。进入常态化防控之后，由于中国内地的发病率被压制在一个极低的水平（即便是打出了一波高潮的2021年初，近7天发病率也一直维持在0.1/10万左右，排名全球倒数），我们才有更充裕的资源来救治每一名患者，在长达八个月的时间里，本土没有新增病死。
这也提醒我们，非药物公共卫生措施是多么的重要：减少发病，避免医疗体系被击穿，医院才能更从容的拯救生命。如果我们像某些国家一样，全国1%甚至更多的人口发病（截至2021年第5周，全球已经有一百多个国家和地区的累积发病率超过1000/10万），我们的医疗体系能受得了吗？武汉曾经的惨痛经历，恐怕会在更多城市重现。
当庚子年春节即将到来之际，党中央国务院做出的武汉封城、全国严防死守的决策之时，包括我在内的一些公共卫生工作者还觉得不可思议，因为那时候全国报告累计不过千例。是不是有点小题大作了？这个病再厉害，能比非典更厉害？现在回过头来看，那样的决策是英明的。评价抗疫措施的效果，最根本的就看是不是挽救了生命。人死了，一切都没了。
一年多来，我们疾控人感到无比自豪：我们减少的是增量，临床减少的是存量，我们相辅相成，缺一不可。打个比方：一个房间水管坏了，一片汪洋。我们和临床医师是并肩作战的战友：他们负责拖地，我们负责修水管。如果只有人拖地、没有人修水管，这个房间是不可能收拾好的。
共勉！辛丑年正月初一，作于办公室。征稿启事：为疾控人发声，您有任何想表达的都可以投稿。