生酮减肥，适合我吗？
最近，“生酮饮食”减肥法又在社交媒体上引起了大范围议论。
起因是，在5月4日的“中国肠道大会”上，营养学博士、中国营养学会常务理事李铎在主题演讲中，痛批了目前“生酮饮食”在部分商业组织利益驱使下的不规范滥用（比如以此为营销噱头的“野兽生X”，“X弹咖啡”）。
而这种饮食法，原本是开给儿童癫痫患者的辅助饮食方案。
李铎在中国肠道大会上发表主题演讲
知名营养科普人士、科学松鼠会成员“云无心”也在现场。他发微博引用说，“如果谁推荐（生酮饮食法）给普通人群，就是罪大恶极”：
农业大学食品科学博士范志红评论，“没有专业人士指导，自己随便采用极低碳水化合物饮食，是对身体不负责任。特别是没有相关疾病，体重也没有达到肥胖标准的女性，实在不值得付出这样的代价”：
关于高脂低碳饮食是否在本土有效，李铎团队曾在245名非肥胖的健康中国人身上进行了一项为期6个月的随机对照实验。
该研究成果2017年发表于《EBioMedicine》
307名受试者被随机分为低脂肪饮食（n=101）、中等脂肪饮食（n=105）和高脂肪饮食（n=101），245名受试者（79.8%）完成了研究。
结果显示，腰围、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、非高密度脂蛋白胆固醇——这4个指标，在低脂肪、高碳水化合物组的下降幅度大于其他两个饮食组。
李铎团队据此认为，较低的脂肪，相对较高的碳水化合物饮食，在宏观营养成分上与中国传统饮食相似，似乎比西方国家健康的非肥胖中国人更典型的饮食更不可能促进过度增重，并与较低的心脏代谢风险相关。
他们归纳道：限制碳水化合物的可能益处，可能不适用于中国人，起码在“非肥胖的健康中国人”身上是这样。
如果你还不清楚“生酮饮食法”到底是什么，适不适合自己？不妨一起回顾下知几未来研究院去年2月的这篇科普文章。
四月不减肥，五月徒伤悲。天气一天天的热起来，你们是不是都不约而同地开始了「甩肉大计」呢？
院长的身边，各式甩肉的方法可以说是千奇百怪，但大家都在饮食上下了一番功夫：有吃纯素的，有吃沙拉的，有只吃肉的，还有水煮菜的……
院长的朋友阿右也不例外，这一次她选择的方法叫生酮减肥法。
嗯，生酮？这是什么鬼？其实，它的本质就是通过控制碳水化合物的摄入，来模拟人体的饥饿状态，从而实现减肥的目的。
但也有不少专业人士强烈反对，认为这样的减肥方法对身体伤害巨大，甚至会引发肾炎等多种疾病，危及生命。
那么，生酮减肥真的有效吗？它又真的安全吗？使用中有没有什么禁忌呢？
今天，我们就来聊一聊这种火了一年又一年的神奇减肥法。
1.
什么是生酮？
我们都知道，正常情况下人体中糖类都是优先被作为能源使用的，而脂肪只有在糖类完全被消耗掉的时候才会被用来功能，最后是蛋白质。
生酮的过程，本质上就是人为地制造了一种血糖极低的情景，迫使人体采用脂肪供能，这也是我们所熟知的糖异生（Gluconeogenesis）的其中一种方式。
通过糖异生的过程，我们的身体能够将一些非糖物质如乳酸、甘油、丙氨酸、谷氨酰胺等，代谢成丙酮酸盐，后者再经过一系列变化后，就会成为我们熟知的葡萄糖，给我们的身体提供能量。
糖异生路径示意图
糖异生的过程并不少见。
比如说，对于不吃晚餐的人来说，到夜间的时血糖就会降到很低，所以睡眠时间很长的情况下，就会有部分脂肪被用于供能；又比如说，糖尿病人由于体内胰岛素不足，血糖调控基本是失效的，因而在糖尿病早期，大量的脂肪会被用于供能，表现出来的就是得病早期的体重骤降。
更重要的是，这种状态下掉的每一斤都是「不掺水的脂肪」。想一想，既能大鱼大肉，又不用运动，掉肉速度肉眼可见，还都是脂肪，减肥人群会看上这种「险招」，也就不奇怪了。
但生酮真的安全吗？
2.
生酮安全吗？
先说结论，既然是险招，自然是不算安全。
为什么不安全，还要从糖异生说起。前面我们提到的严重饥饿或未经治疗的糖尿病人的案例里，都是由于血糖浓度低导致糖异生加强，使得脂肪酸被氧化后产生的大量的酮体，再经由变化成葡萄糖供能。
但你有没有想过，这些酮体如果不能及时转化呢？
很显然，不能像糖类一样被存储起来的酮体只能在我们体内游离和积累，这些酮体会逐渐出现在我们的血液、尿液、甚至是汗液中。这个症状与一种叫做苯丙酮尿症（PKU）的常染色体隐性遗传病的症状相似。
苯丙酮尿症遗传示意图
PKU由于12号常染色体上的基因发生突变，使得肝脏中的苯丙氨酸羟化酶（PAH）失效，因而苯丙氨酸（一种人体必需氨基酸）不能按照正常路径代谢，只能通过糖异生作用转换成苯丙酮酸。随着苯丙氨酸毒性累积，大脑会受到永久性地伤害，患者表现出来的就是智力障碍、癫痫等症状。
在我国，大约每16500个新生儿中就有一名会受到苯丙酮尿症的影响。因而，苯丙酮尿症筛查也是新生儿的常规筛查项目之一。一般来说，在新生儿喂奶后3天就可以通过采集足跟末梢血进行。
大脑中苯丙氨酸的积累，会引起智力障碍和癫痫，还会使患者表现出皮肤白化、头发变黄、尿液有鼠臭味等症状
那么，苯丙酮尿症能治吗？
不能。目前最广泛使用的治疗手段还是通过药物，并辅以严格的饮食控制；至于针对PKU的基因疗法（PEG-PAL），还处于临床2期阶段，到商业化治疗还有一段时间。
等等，不是说生酮减肥吗？怎么就扯起了苯丙酮尿症呢？再说，虽然二者都是糖异生，但一个是脂类，一个是氨基酸，路径也不完全一致，怎么就连在一起了呢？
生酮饮食导致糖异生过程示意图
其实，不管是生酮减肥，还是苯丙酮尿症，本质都是在身体内制造了一个高酮体的环境，二者都可以把是否出现酮尿作为观测指标，也就是检测尿液中有没有酮体。
在长期酮尿的影响下，即使你曾是一名健康的成人，如甲亢、青光眼、腺体亢进以及糖尿病等疾病在之后都有可能找上你，甚至诱发急性综合性肾炎，让慢性疾病、内分泌疾病的风险提前；最严重的情况是导致肝脏坏死。
看到这里，你是不是有疑问，为什么在网上看到的案例，都没有负反馈呢？
3.
我能生酮减肥吗？
一个不那么严谨的结论是，幸存者偏差。
大多数发帖推崇生酮饮食的都是成功用此方法瘦下来的人。但如果你仔细看过这些帖子，你会发现，这些人群大多是有共通之处的，一是本身身体健康，二是有医学或营养学背景能够根据自己的身体状况及时调整饮食或者减肥过程，三是进行了长期的身体监测。
要知道，生酮饮食最初并不是针对健康/肥胖人群设计的，而是首先出现在1920年代的儿童癫痫治疗中。这是因为通过移除饮食中碳水化合物，能有效控制癫痫的发作，甚至不用吃药。不过随着抗惊厥药物的出现，生酮饮食就退出了历史舞台，直到被用在减肥中。
美国心脏病专家Robert Atkins（1930.10-2003.04)提出的阿特金斯饮食法，本质就是通过低碳水饮食来生酮实现持续减重，但支持论据有限。2003年4月17日，72岁的阿特金斯因跌倒时头部撞到了冰块而死亡，尽管官方公布的死亡证明上给出的死亡原因时“头部钝物撞击损伤的原因硬膜外血肿 ”，但由于尸体重量差异，且没有进行过尸检，阿特金斯的死亡原因至今仍存有巨大争议
换句话说，生酮饮食并不只是简单地无顾忌地大口吃肉。
一般来说，标准的生酮饮食中，脂肪、蛋白质及糖类的比例是严格固定的，即脂肪：蛋白质/碳水的混合物为4:1。
如果要进行生酮饮食，那么整个过程需要在医生的指导下只在短期内进行，血酮也需要被严格地控制在3mmol/L以下。
另外，每个月最好进行一次包括体重、腰围、臂围、腿围、血常规、空腹血糖、糖化血红蛋白、甲状腺功能监测、肝肾功能检查、血脂、炎症标记物检测在内的身体检查。
即使精密地做到上述每一步，生酮减肥也只勉强适用于健康又年轻的身体。如果你本身是一名糖尿病患者，糖尿病酮症酸中毒（Diabetic ketoacidosis）可是真的要命的。
糖尿病酮症酸中毒示意图
当然，生酮饮食的禁忌不止是糖尿病。
严格来说，如果患有任何与脂肪代谢相关的遗传疾病，生酮饮食是绝对被禁止的。绝对被禁止的。绝对被禁止的。这些疾病常见的有：丙酮酸羧化酶缺乏症（Pyruvate carboxylase deficiency）、卟啉症（Porphyria）、肉碱转位酶缺乏症（Carnitinetranslocase deficiency）。
而一些看似不相关的慢性代谢病，比如说三高、肾脏疾病、肝脏疾病、胃肠道功能受损、胰腺炎等，生酮减肥也都要慎重，风险极高。
这么一看，生酮饮食并不是大家所想的那样：肆无顾忌的大鱼大肉；反而有极多易被忽视的坑。换句话说，即使你完全copy了一个生酮减肥成功的人的食谱和作息，最终结果也未必相似。
4.
高蛋白饮食≠生酮饮食
其实，写完前三部分关于生酮饮食的部分已经差不多完成了。
想加上这一部分，是因为院长在很多生酮饮食的随访案例中都发现，尽管碳水化合物大家都有注意到控制，但对于蛋白质的摄入和脂肪的摄入，其实并不是那么严格，而是无形中被忽视了。
其实，生酮饮食并不仅仅是对碳水化合物的严格控制，对于蛋白质和脂肪同样也是。前面我们提到，标准的生酮饮食中，脂肪、蛋白质及糖类的比例是被严格控制在脂肪：蛋白质/碳水的混合物为4:1。
这意味着：脂肪要充足、蛋白质要适量、碳水近似于无。
生酮食物金字塔
之所以强调脂肪充足、蛋白质适量，是因为，人体其实要比我们想象中聪明得多。当糖类不足时，脂肪的确会被用来功能，但如果蛋白质含量多了呢？那么，一部分蛋白质也会优先分解，脂肪的分解就会受到抑制。
另一方面，不少生酮饮食推荐中，有这样一类描述：生酮饮食相当于是给人体换了一架发动机，实现了从低效（糖类）到高效（脂类）的转变。
1g糖原代谢能产生17kJ热量，而1g脂肪能产生39KJ
从同质量的脂肪能量大于糖类能量来说，是合理的。
但其实，这种人为造成的酮尿场景，和节食、运动等我们熟知的常规减肥方法不同的是，它会完完全全改变人体的新陈代谢模式，我们的身体会形成一种防止身体使用碳水化合物作为燃料的机制，造成酮体依赖。
但你也知道，我们的身体在上亿年的漫长进化中形成的是一套能代谢糖类的酶类体系，而不是酮代谢的酶体系。所以，你真的以为换了F1的发动机的老年代步车就能去参加世界一级方程式锦标赛吗？
所以，在选择生酮饮食减肥之前，不妨问自己几个问题：
我有没有一个完全健康的身体？
我能不能在整个过程中精准控制每一种食物的摄入量？
我能不能严格控制每一餐的营养比例？
我能不能做到定时监测身体数据？
我能不能在对造成的每一次健康数据的波动准确判断？
我能不能对及时对上述数据做出反应，修正正在进行的减肥计划？
如果有一个「不」出现，那么我们的建议是，不要尝试。
参考资料
[1]Diabetic ketoacidosis in adults.BMJ 28 October 2015.doi:10.1136/bmj.h5660
[2]Laurie E. Bernstein，Fran Rohr，Joanna R. Helm. Nutrition Management of Inherited Metabolic Diseases: Lessons from Metabolic University
[3]Dr. Atkins Official New York Death Certificate
[4]Neil A. Youngson.et al.The mechanisms mediating the antiepileptic effects of the ketogenic ds mediating the antiepileptic effects of the ketogenic diet, and potential opportunities for improvement with metabolism-altering drugs.European Journal of Epilepsy,November 2017Volume 52, Pages 15–19.DOI: 10.1016/j.seizure.2017.09.005