王建平：谁是“最好”的心理服务提供者？
文/王建平 1*，李荔波 2,3，蔡远 2,4
本文首发于《心理学通讯》，2019年 第2卷 第1期：5-10，doi:10.12100/j.issn.2096-5494.218082，本公众号获编辑部及作者授权转载，欢迎大家参考并引用此文
王建平，博士（北京大学），博士后（中国科学院和哈佛医学院各两年）。北京师范大学心理学教授、博士生导师，精神医学医师。首都医科大学临床心理学系副主 任（2007 年成立至今）。中国心理卫生协会认知行为治疗（CBT）专业委员会副主任委员，中国心理学会临床心理学注册工作委员会委员，中国抗癌协会心理社会肿瘤学专业委员会第一届副主任委员。北师大 “ 心理咨询与研究中心 ” 创始人，美国认知治疗学院（ACT）Fellow（中国大陆唯一）以及 ACT 认证 CBT 治疗师，中国第一批临床心理学注册督导师、创伤治疗师。国际强迫症基金会中国联络人。
1 北京师范大学心理学部，北京 100875
2 北京师范大学教育学部，北京 100875
3 宁波大学科学技术学院，宁波 321004
4 南京审计大学心理健康教育与指导中心，南京 211815
摘要：本文介绍了美国社会心理服务体系中心理服务提供者的现状和专业培训。美国社会心理服务提供者角色、水平不同，各有自己的专长，人数比例呈金字塔状，而且相互配合、高度合作。以此为鉴，我国的社会心理服务提供者网络是否应该朝这个方向努力？提供者角色不同，其专业学习内容和达到的专业水平应有所区别，并不需要经过同样的教育和培训项目，应该根据需求人群的不同分层培养，从而在资源有限的情况下，提高服务的专业性、节省服务成本。无论如何，从业人员都需要经过充分的相关专业训练，达到相应的执业水准后再提供服务。没有谁能在缺乏专业训练情况下成为天然称职的社会心理服务提供者。
关键词：社会心理服务；精神科医护人员；心理学家；心理咨询 / 治疗师；社会工作者
1 引言
如何加强和健全社会心理服务体系是近年热点。2017 年，国家 22 个部门共同印发了《关于加强心理健康服务的指导意见》。十九大提出要 “ 加强社会心理服务体系建设，培养自尊自信、理性平和、积极向上的社会心态 ”。最近国家十部委印发了《全国社会心理服务体系建设试点工作方案》，未来将进一步健全服务网络，为社区群众、在校学生、单位职工、就诊患者提供心理服务。心理健康服务将被融入社会治理的方方面面。
《关于加强心理健康服务的指导意见》将 “ 心理健康服务 ” 定义为运用心理学及医学的理论和方法，预防或减少各类心理行为问题，促进心理健康，提高生活质量，主要包括心理健康宣传教育、心理咨询、心理疾病治疗、心理危机干预等。本文所谓 “ 心理服务 ” 单指运用心理学理论和方法使来访者痛苦降低、行为改变，进而提高心理健康水平的服务，通常包括心理咨询和心理治疗。
那么谁能成为 “ 最好 ” 的心理服务提供者呢？
本文第一作者熟悉美国临床心理学博士培养方案，同时拥有 10 年精神科临床经验，自 1978 年至今 40 年见证了我国改革开放过程中心理咨询和心理治疗的发展历程，感悟颇多。这些已零散表述于各类会议，部分表达于其参与撰写的两本英文著作（Wang, Wang, Shen, & Li, In press; Wang, Wang, & Yu, 2017）和《Therapy Today》的英文期刊文章（Wang, 2015）。本文酝酿许久，拟介绍相对成熟的美国社会心理服务体系（未区分心理咨询与心理治疗二词）特点，结合我国现状提出几点看法，供读者参考。
2 角色不同，皆能成为 “ 最好 ” 的心理服务提供者
美国的心理健康或精神卫生服务系统多学科、多角色合作；从业人员不是全才，而是 “ 专才 ”，不同角色专注于不同内容。心理服务提供者包括精神科医生（psychiatrists）、心理学家（psychologists）、精神科从业护士（psychiatric nurse practitioners）、临 床 社 工（clinical social workers）、 心 理 咨 询 师（psychological counselors）以及婚姻家庭治疗师（marriage and family therapists）等。下列顺序不分主次，但其差别与受训时长和服务成本有关。
2.1 精神科医生和护士
首先是精神科医生。美国精神科医生胜任心理治疗，理论上既可以开处方药、提供心理治疗，也可以担任临床督导、顾问和治疗团队的领导者。根据美国劳工统计局近期公布的 2017 年 5 月统计数据，美国共有 25 250 名精神科医生受雇佣（不包括未在劳工局注册的私人执业医师），其平均年薪 216 090 美元（Bureau of Labor Statistics, 2018）。美国医学院协会 2017 年 12 月数据表明，提供治疗服务的执业精神科医生共 33 364 名（Association of American Medical Colleges, 2017）。美国精神科医生需求量一直很大（Pingitore, Scheffler, Sentell, & West, 2002）。2010 年到 2015 年期间，精神科住院医生的人数仅增加 5.3%（Association of American Medical Colleges, 2016）。2015 年 数 据 显 示，60% 以上精神科医生超过 55 岁（Association of American Medical Colleges, 2015）， 面临着衰老和退休。美国国家行为健康委员会（ National Council for Behavioral Health）认为，精神科医生严重短缺（National Council for Behavioral Health, 2017）。
除了精神科医生，精神科护士也可在医疗机构里 提 供 心 理 服 务。作 为 一 种 专 科 从 业 护 士（Nurse Practitioner），他们可评估和诊断心理健康问题，并提供心理治疗和药物治疗；是护理人员中具有解决心理健康问题专长者。因需要硕士以上学历和进一步心理治疗继续教育，只有少数护士能成为专科从业护士；少数专科从业护士经认证后可以提供心理健康服务。根据 2018 年薪水调查，精神科专科护士平均年薪为94 698 美元（Senior, 2018）。
2.2 心理学家
心理学家是美国另一个提供心理服务群体，包括临床心理学家（clinical psychologists）、咨询心理学家（counseling psychologists） 和 学 校 心 理 学 家（school psychologists）。能称 “ 家 ” 者须获得博士学位。其中临床心理学家日常工作中心理治疗占的比率非常大。一项对美国心理学会临床心理学分会会员的抽样调查（Norcross & Karpiak, 2012）发现，临床心理学家的工作包括独立从业或受雇于精神专科医院、全科医院、诊所、社区心理卫生中心、医学院、高校和其他医疗机构，其中独立从业的比例最高，占 41%。临床心理学家日常从事最多的是心理治疗和诊断评估，心理治疗是其投入时间最多的活动。对于求助者来说，向临床心理学家寻求帮助比向精神科医生寻求帮助更有可能获得心理治疗服务（Pingitore et al., 2002）。咨询心理学家和临床心理学家非常相似，一般认为咨询心理学家服务的对象大多数没有那么严重。学校心理学家则是专门在基础教育中提供心理服务者。三种心理学家（具有博士学位和执照的）总雇佣人数为 108 060人，平均年薪为 81 330 美元（Bureau of Labor Statistics, 2018），其中学校心理学家年薪稍低。心理学家人数远超精神科医生，收入远低于精神科医生。
2.3 各类咨询师和社工
在社区和社会服务领域，临床社工和咨询师是心理服务的主要提供者。临床社工是美国社工中唯一提供心理咨询者。美国劳工统计局未单独报告临床社工人数，而是根据社工就业场所和工作对象进行区分。其中，最接近临床社工工作内容的是 112 040 名心理健康和物质滥用社工（mental health and substance abuse social workers）；306 370 名儿童、家庭和学校社工（child, family, and school social workers）（bureau of labor statistics, 2018）；这可能包含少数非临床社工。
咨询师方面，婚姻和家庭治疗师 42 880 人；物质滥用、行为障碍和心理健康咨询师（substance abuse, behavioral disorder, and mental health counselors）24 1930 人。
以上数据说明，美国心理服务提供者构成一个金字塔（图 1）。人数最多的是各类社工、儿童家庭治疗师和咨询师，他们接受的训练比精神科医生和心理学家少，平均收入较低，也意味着寻求他们帮助的成本也较低。精神科医生接受了较完整训练，但人数最少，寻求他们帮助的成本最高。多数精神科医生承认其接受的心理治疗训练没有心理学家多、系统。心理学家的心理治疗训练非常专业，可触及性高于精神科医生但低于各类咨询师（含婚姻家庭治疗师）和社工。大多数一线工作的精神科医生仍然是仅提供药物治疗，专业的心理治疗大多数由心理学家提供。经济条件较差、问题不严重的求助者则往往首先寻求各类咨询师和社工，若后者难以应对则转介给心理学家或精神科医生。三者相互配合。求助者经过精神科医生和心理学家治疗后回到社区，咨询师和社工继续提供有效服务。
三者在专业程度上有区别，但直接提供心理服务最多的其实是各类咨询师和社工，当然精神科医生和心理学家会以督导和顾问等方式来间接地影响更大人群。三个层次的心理服务提供者经过训练、获得相应的专业认证后都可以成为与其角色相符的 “ 最好 ” 的心理咨询 / 治疗师。
3 精神科医生有资格提供心理服务，但仍以开药为主业
从美国精神卫生服务的现状来看，开药仍然是精神科医生的主业。心理治疗在精神科门诊中运用的比例在下降。1998 年到 2007 年，精神科门诊病人报告接受单纯心理治疗的比例从 15.9% 降至 10.5%，心理治疗配合药物治疗的比例从 40% 降至 32.1%，而单纯药物治疗的比例则从 44.1% 升至 57.4%（Olfson & Marcus, 2010）。另一项对精神科医生的调查也得到类似结果，即精神科医生从事心理治疗比例显著下降（Mojtabai & Olfson, 2008）。
精神科医生在临床实践中应用心理治疗比例下降的状况反映了现实和专业困境的交织。首先，精神科医生提供的心理治疗费用更高，而且尚无足够证据显示精神科医生提供的心理治疗效果优于其他非医学专业的心理服务提供者，这意味着很难说服第三方支付机构如保险公司为此买单（Mojtabai & Olfson, 2008）。其次，现行医疗保障制度、精神科医生数量的短缺和对心理健康服务的巨大需求之间的矛盾，以及由此带来的伦理考量使医生更偏向于采取药物治疗等快速起效的手段。患者数量增长不仅使就诊时间增加，也使相关文书记录工作占用更多时间，进而使精神科医生更易舍弃相对耗时的心理治疗（Clemens, Plakun, Lazar, & Mellman, 2014）。最后，除了上述外因，新入职精神科医生的经济因素和个人特质可能也起重要作用。一项调查发现，27% 精神医学毕业生因教育负债 20 万美元以上，33% 负债 10 万美元和 20 万美元之间（Grischkan et al., 2017）。计件（看诊量）付酬规则下，要求他们花更多时间提供心理治疗不现实。
以上这些趋势也影响了美国精神科住院医培训项目。一项全国心理治疗培训项目调查发现，精神科住院医生的循证心理治疗训练的困难包括受训者缺乏兴趣、太难教、培训师不够、经费不足、太花时间，而心理学家培训项目遇到上述困难的比例远远低于精神科医生（Weissman et al., 2006）。有研究者建议，精神科医生仍会提供心理治疗，但更多进行诊断明确、相对省时、省事的药物治疗，而心理治疗部分则委托给非医学体系专家（Mojtabai & Olfson, 2008）。
因此，美国精神科医生并非心理服务主力军。精神科医生（不包含其他科医生和精神科护士）在心理治疗方面的优势主要体现在评估诊断学方面的训练和经验，避免治疗伤害来访者，但这并不意味其天生就是最好的心理治疗提供者。相比职业身份，扎实的理论学习和系统的心理治疗专业训练才是成为优秀心理治疗者的必经途径。
4 决定心理服务资质的不是职业身份，而是心理服务专业训练
来访者相信某一职业能提供高质量心理服务，不是因为职业身份，而是职业身份所包含的在专业教育中扎实的理论训练、在实习过程中掌握的治疗技术和经认证体系确认的职业胜任力。这对于精神科医生、精神科从业护士、心理学家、各类咨询师和社工都一样。
4.1 精神科医生和护士的心理治疗专业训练
美国医生在医学院学习心理学和精神病学的知识，但在医学院毕业后的住院医训练阶段（Residency）才开始专科理论和实践培训。不同机构在住院医训练阶段提供的训练各不相同，但都遵循美国研究生医学教育认证委员会（Accreditation Council for Graduate Medical Education，ACGME）指南，后者明确要求精神科医生培养内容包括心理治疗。以哈佛大学医学院附属 Mclean 医院（本文第一作者在该医院接受过 2年临床心理学博士后训练）的精神病专科住院医项目（McLean Hospital, 2018）为例；第一年住院医学习精神科医生基本知识，其主干课程包括精神病学、精神药理学、临床访谈、心理病理学、神经病学、法医学、老年病学、精神病学史、心理治疗导论和神经心理学测量等；第二年到第四年，三年内心理咨询 / 治疗课程学习和门诊临床实践训练每周各半天（约 1000 小时），其核心内容有心理动力学治疗、认知行为治疗、婚姻家庭治疗和团体治疗，同时接受临床心理督导。
精神科从业护士需获得硕士学位或博士学位（少数）才能成为注册护士。硕士或博士课程需要由 “ 专科护理教育委员会”（Commission on Collegiate Nursing Education，CCNE）或护理认证委员会（Nursing Accrediting Commission，NLNAC）认证通过，课程中要有专业的心理治疗训练。以哥伦比亚大学护理学院精神科从业护士三年（2018—2020）博士培训计划为例；第一年，学员须学习个别心理治疗和团体心理治疗，并获得 4 个理论学分、5 个临床实践学分；第二年则学习并实践家庭治疗，获得 3 个理论学分及 2 个实践学分；第三年则进行博士学位的住院医训练；全部完成后，学员才能申请精神科从业护士认证（Columbia University, 2018）
4.2 心理学家的专业训练和认证
心理学家培养包含大量的理论和见习以及实习训练，如临床心理学博士项目为期五年（大多需要 6年或 7 年），课程基于州执业许可的需要，并得到心理临床科学认证系统（Psychological Clinical Science Accreditation System，PCSAS）和美国心理学会（American Psychological Association，APA）认证，以哈佛大学临床心理学博士项目为例。其课程部分紧紧围绕心理学展开，主干课程包括专业伦理、心理测量学、心理学史、心理病理学、诊断性访谈和认知行为治疗等，还有大量选修课程。临床实践方面，从第一年的第二学期到第三年结束都有对应的临床心理治疗课程及相关临床实践，同时提供匹配的督导资源，还需参加发展心理病理学研讨班以及每月两次、“Brown bag” 临床心理学讲座。学生第四年完成并通过博士论文后（也有学生在实习后再完成论文以及答辩），在 APA 认证的临床机构实习一年（Harvard University, 2018）。
心理学家要获得资格认证，必须满足学历教育、资格考试和督导下实践经历三个方面。大多数州要求博士学位。有些州还有额外要求，如加利福尼亚要求申请者具有督导下 2 年 3 000 小时的工作经验，其中 1 500 小时是在博士毕业后完成。详见国内已有介绍（江光荣 , 夏勉 , 2005）。
4.3 心理咨询师的专业训练和认证
其他心理服务提供者同样接受了相应专业训练并获得认证，在此不一一赘述，仅以咨询师（counselor）为例。
心理咨询师认证也在州级进行，各州要求不同。以得克萨斯州为例，申请者必须在有资质的高校获得硕士或博士学位（少数），在学历教育期间学过人类发展、异常行为、评估技巧、咨询理论、咨询方法或技能等课程；并在督导下完成 300 小时咨询实践，其中 100 小时必须接触来访者；毕业后要参加认证考试，通过则获得临时执照，在督导下实习 3 000 小时（其中1 500 小时须接触来访者）；最后获得执照，独立工作（Texas Department of State Health Services, 2018）。
5 我国精神科医生和心理学家需加强临床心理专业训练及相互合作
尽管美国精神科医生培养方案重视心理治疗，且各类认证机构都把心理治疗作为临床胜任力评估的重要组成部分，但现实和理想仍然差距很大。我国更不乐观。多年来，医学与心理学互不认同，不属于同一个管理体系，话语体系也不同。
我国 5 年医学本科课程除 36 学时医学心理学，未设其它心理学课程，更没有心理治疗相关理论学习和实践训练。少数有医学背景（绝大多数是精神科）的心理治疗专家，都是毕业后出于兴趣利用业余时间看书学习和参加短程、系统的心理咨询 / 治疗的培训，或去国外攻读相关硕士和博士项目。（这里不得不提中德班为精神科医生提供了机会。本文第一作者在1990 年青岛中德班学习，180 多名学员多是精神科医生）这样的医生兼治疗师可谓凤毛麟角，现在大多数也不直接提供心理服务，多进行各种形式的督导、指导或培训工作。有人质问：“ 找不到合格的咨询师，合格的又不做，怎么办？” 本文第一作者的训练背景可谓 “ 稀有 ”，精神科医师临床一线工作 10 年，心理学硕士和心理学博士，又参加国内外临床心理学博士后学习，训练周期很长，感觉 “ 永远在路上 ”。我国除心理治疗培训不足，精神科医生还面对比美国同行更严重的人员不足。《关于加强心理健康服务的指导意见》提到，截止 2015 年，全国有精神科执业（助理）医师2.77 万人，比美国少，却需要为庞大得多的目标群体提供医疗服务。这种供需矛盾从另一个侧面阻碍了有胜任力精神科医生进行相对耗时的心理治疗。
我国心理咨询 / 治疗训练又如何？心理学系十几年前大多集中于师范类学校，多从教育系分离出来，较注重发展心理学、教育心理学以及人格社会心理学等。心理学本科、硕士和博士教育并不重视临床心理学相关课程的学习和训练，即使是临床与咨询心理学方向毕业的硕士或博士，也很少会做个案（个别情况除外，主要看导师是否做咨询和督导）。原因之一是学校人才培养方案只有 SCI/SSCI 或 CSCI/CSSCI 发表要求，这样的考评机制阻碍会发 SCI 或 SSCI 的教授关注心理咨询 /治疗。提供心理服务越多则越难评上副教授或教授，因此也就难以培养出能提供合格心理服务的学生。
相对而言，我国当前最重视心理咨询的是高校。对学生自杀的担心和预防 / 干预需求使校方从经费和时间上支持心理咨询师持续培训；但人员配备不够仍是高校咨询机构面临的现实困难，需要兼职咨询师补足；后者难以保证心理服务质量。高校心理咨询中心的专职咨询师多半是心理学相关专业的硕士或博士毕业（但不一定是咨询或临床心理学专业方向），加上系统专业培训、个人学习动机和热情、定期督导，有一定职业胜任力。学校系统、社会机构的咨询师普遍缺乏评估诊断能力，难以短时间内准确把握来访者问题。同时，精神卫生法限制他们为精神障碍患者提供心理服务。所以，他们遇到问题较严重的来访者，会将其转介去医院就诊；但并非所有来访者都愿意就医，即便去就医，可能仅获得单纯药物干预，常常是个症状性的诊断。咨询师仍不知来访者到底是何问题或障碍。近几年高校心理咨询师遇到窘境，每个学生一学期只能获得约 6 次咨询机会，不知源于何方，估计学国外。高校心理服务资源有限，如此规定在情理之中；但问题严重的学生 5~6 次肯定不够，然而国内往往无处可转介。转到精神卫生机构，学生们回来说医院基本开药，得不到心理治疗服务。谁来为此类来访者提供合格的心理咨询 / 治疗？美国高校的心理咨询师除处理人际、学业、生涯带来的心理行为问题外，主要是初步处理各种危机或可能的有害行为；若超出胜任力范围立即转介；转介系统很完善。我国谈不上系统，都是单兵作战，胜任力不够时很无奈。有些咨询师甚至对是否超出自己胜任力范围都没有觉察。本文第一作者及少数同行在全国各地进行个案临床督导时，都有个同感；督导遇到的最大问题是很多个案超出心理师胜任力范围，本来就不应该接此个案，可他们已经是方圆百里最 “ 专业 ” 的咨询师了，督导师只能无奈。我们深深体会到，专业训练是根本。
6 小结
总之，任何服务都要照顾服务对象的不同需求。多风格理发店能让人自由选择想要的发型，各具特色的餐饮店则满足了顾客的不同口味需求。心理服务需要呈金字塔状，相应地心理服务提供者的角色和层次也应是金字塔状。换言之，社会心理服务提供者的专业学习内容和达到的专业水平应有所区别，共同组成一个网络系统，大家精诚合作，既能满足来访者不同层次需要，同时也节约成本，形成良性循环。也就是说，我国精神科医生存在很大缺口，其主业肯定还是开药；社会心理服务提供者不必都是硕士、博士层级的咨询 /治疗师，不需要经过同样的教育和培训项目。其受训时长、课程以及成本应有所不同，但必须在经过充分的相关专业训练，达到相应执业水准后才提供服务。无人能在缺乏专业训练情况下自然成为称职的社会心理服务提供者。
致谢
芝加哥退伍军人医院精神医学系的张道龙医生就美国精神科医师以及精神科专科护士心理治疗培训情况予以指导，中国科学院心理研究所韩布新研究员阅读初稿并提宝贵建议，特别致谢！
基金来源：无。利益冲突：作者声明本研究无利益冲突。
【项目总体架构】
面授课程+面授督导+个案督导（网络）
+读书会+朋辈案例督导+专病模式
两年助教跟班【浸泡式】学习+培养CBT治疗师!
“认知技术2+1”模块
“行为技术2+1”模块
2020年至2021年CBT连续培训
欢迎大家关注咨询！
权威 专业 真诚 温暖